肝膽胸外科外科診療常規(guī)完整版VIP

1、肝膽胸外科外科診療常規(guī)細(xì)菌性肝膿腫 【 病史采集 】 1常繼發(fā)于身體其它部位的感染性疾病。 2主要癥狀是畏寒發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。 【 體格檢查 】 1有無全身原發(fā)性感染病灶或腹部手術(shù)史。 2肝腫大和肝區(qū)叩痛。 3右下胸部隆起，肋間隙飽滿。 4鞏膜或皮膚黃染。 【 輔助檢查 】 1白細(xì)胞計數(shù)增高，核左移。 2血紅蛋白降低。 3X線胸腹部透視發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起。 4B超檢查可確定膿腫的部位及大小。 5同位素肝掃描可幫助明確膿腫的部位及大小。 6必要時可進(jìn)行CT檢查。 【 診 斷 】 診斷條件：根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大，以及X線和B超檢查的結(jié)果，可

2、診斷本病。 【 鑒別診斷 】 1阿米巴性肝膿腫：本病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后；起病較緩慢，病程長，癥狀較短；血清阿米巴檢測陽性；糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體；膿腫多為單發(fā)，抗阿米巴藥物治療有效。 2右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)；全身中毒癥狀和局部體征不如肝膿腫明顯，但右肩牽涉性痛較顯著。X線檢查右膈下常有液氣平面出現(xiàn)。 3肝癌：起病較慢，無急性感染表現(xiàn)。肝呈進(jìn)行性腫大、堅硬、表面高低不平而無壓痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白測定常呈陽性，B超及CT檢查可助鑒別。 【 治療原則 】 1非手術(shù)療法： （1）支持療法：及時糾正貧血狀況，多次小量輸血；補充足夠熱量及多種維生素；糾正水

3、和電解質(zhì)平衡失調(diào)。 （2）抗生素治療：應(yīng)做到早期應(yīng)用和足夠的劑量。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性測定結(jié)果選用適當(dāng)抗生素。 2手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）非手術(shù)治療無效者； 2）單個較大膿腫； 3）經(jīng)積極非手術(shù)治療，膿腫仍繼續(xù)增大者； 4）膿腫已穿破腹腔或胸腔者。 （2）手術(shù)方式： 1）經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)； 2）肝膿腫切開引流術(shù)； 3）肝部分切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失，B超檢查膿腔已消除。 2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，膿腫引流后膿腔縮小，并有竇道形成。 3未愈：癥狀加重，膿腔擴大。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)者可出院。原發(fā)性肝癌 【 病史采集 】 1肝區(qū)痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差

4、、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。 2乙型肝炎病毒感染病史。 3有無肺、胃、腦轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 1肝腫大或上腹部腫塊。 2有無肝硬化及門脈高壓的體征。 3有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質(zhì)等。 4有無其他臟器轉(zhuǎn)移的體征。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查： （1）HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。 （2）甲胎蛋白（AFP）測定： 1）采用對流免疫法或放射免疫法測定。 2）排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。 3）血清AFP 400ng/ml；或 200ng/ml觀察23周內(nèi)逐漸升高者即診斷為原發(fā)性肝癌。 2影像學(xué)定位檢查： （1）B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病

5、變。 （2）放射性核素計算機體層掃描（ECT）能分辨12cm病變。 （3）CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。 （4）選擇性肝動脈造影，對 400ng/ml者，或200ng/ml持續(xù)23周，影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)占位性病變者，即可診斷為原發(fā)性肝癌。 【 鑒別診斷 】 1AFP陽性者需與妊娠、活動性肝病、生殖系統(tǒng)胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等鑒別。 2AFP陰性影像學(xué)檢查肝內(nèi)占位性病變者應(yīng)與肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝硬化及肝腺瘤等相鑒別。 【 治療原則 】 1非手術(shù)療法： （1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。 1）中、晚期肝癌不能切除者； 2）肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；

6、3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者； 4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不適宜切除者。 （2）無水酒精瘤內(nèi)注射治療。其適應(yīng)證為： 1）腫瘤孤立、單個直徑5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術(shù)者；2）肝腎功能較好，無嚴(yán)重心血管疾病，凝血機制正常者； 3）能在B超或CT引導(dǎo)下針刺到達(dá)肝內(nèi)腫塊者。 （3）放射治療。 （4）中醫(yī)中藥治療。 （5）免疫治療。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)切除適應(yīng)證： 1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； 2）心、肺、腎功能無嚴(yán)重?fù)p害，估計能耐受手術(shù)者； 3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者； 4）經(jīng)肝動脈結(jié)扎，栓塞或插管化療后

7、腫塊明顯縮小，估計有可能切除者。 （2）切除術(shù)式選擇： 1）規(guī)則性肝切除； 2）不規(guī)則性肝切除； 3）二期肝切除； 4）根治性肝切除與姑息性肝切除。 （3）非切除的外科治療： 1）肝動脈結(jié)扎術(shù)； 2）肝動脈插管化療術(shù)； 3）術(shù)中肝動脈栓塞術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：腫瘤切除，無并發(fā)癥，臨床癥狀消失，切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療后癥狀緩解，腫塊縮小或生長速度減慢，疼痛減輕。體重增加。 3未愈：癥狀加重，腫瘤增大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)者。肝海綿狀血管瘤 【 病史采集 】 1多見于中、青年； 2較小時多無任何臨床癥狀，增大后可出現(xiàn)上腹部不適、腹脹及疼痛等。 【 體格檢查

8、】 1上腹部腫塊與肝相連； 2腫塊表面光滑、柔軟，可有壓縮感，隨呼吸上下移動。 【 輔助檢查 】 1B型超聲檢查呈強回聲表現(xiàn)；彩色多普勒見腫塊內(nèi)血流。 2CT檢查增強后可見造影劑從腫瘤周邊向中央?yún)^(qū)滲入。 3核磁共振檢查。 4肝動脈造影檢查。 【 診 斷 】 主要依靠B型超聲或CT檢查的偶然發(fā)現(xiàn)而確診。 【 鑒別診斷 】 主要與肝癌相鑒別。最常發(fā)生的差錯是把肝癌診斷為肝血管瘤，值得注意。 【 治療原則 】 1非手術(shù)療法： （1）放射治療。 （2）選擇性肝動脈造影及腫瘤動脈栓塞。 2手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）瘤體5.0cm； 2）瘤體4.0cm，但處于肝臟周邊而在進(jìn)行其它上腹部手術(shù)時，可考慮

9、一并切除； 3）年齡在60歲以下。 （2）手術(shù)方式： 1）肝部分切除； 2）肝葉切除； 3）肝血管瘤捆扎術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失，瘤體切除，切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：經(jīng)非手術(shù)治療后瘤體縮小，癥狀減輕或消失。 3未愈：瘤體無縮小，癥狀及體征仍存在。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)均可出院。 膽道疾病膽囊息肉樣病變 【 病史采集 】 1多為B超檢查而發(fā)現(xiàn)。 2可伴上腹不適或慢性膽囊炎癥狀。 3無癥狀。 【 體格檢查 】 1右上腹可有深壓痛。 2無體征。 【 輔助檢查 】 1B超檢查見膽囊內(nèi)不隨體位改變而移動的光團，不伴聲影。 2較大病灶可作CT、MRI檢查。 【 診 斷 】 1膽囊息肉樣病

10、變多無癥狀，體格檢查也無任何異常，常在B超檢查時無意發(fā)現(xiàn)。 2如息肉在膽囊頸部或脫落下來堵塞在膽囊頸部或膽囊管、或合并結(jié)石時所出現(xiàn)的癥狀與膽囊炎相同。 【 鑒別診斷 】 本前很難對膽囊息肉樣病變的病理性質(zhì)作出準(zhǔn)確的判斷，但有下列特征者其惡性可能性較大： 1有臨床癥狀，多表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、脹痛或進(jìn)食后有上腹胞脹等。 2直徑大于10mm的單個粗蒂或?qū)捇⑷狻?3位于膽囊頸部，B超表現(xiàn)為中低回聲為主者。 4合并有膽囊結(jié)石者。 【 治療原則 】 1膽囊息肉樣病變很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超隨訪，不用治療。 2具有上述惡性可能性特征的膽囊息肉樣病變，年齡大于50歲或經(jīng)隨訪生長較

11、快者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。 3介于良、惡性特征之間者也以盡早手術(shù)為宜。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：手術(shù)切除膽囊、切口愈合，無并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療、癥狀減輕。 3未愈：未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。膽囊炎、膽囊結(jié)石 【 病史采集 】 1腹痛的位置、性質(zhì)及誘因，疼痛有無向其它部位放射。 2有無黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、及消化不良等癥狀。 3過去有無類似發(fā)作史。 【 體格檢查 】 1全身檢查。 2腹部壓痛部位及程度，有無肌緊張及反跳痛、能否觸及腫大的膽囊、有無彌漫性腹膜炎征象。 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查。 2肝、膽B(tài)超，口服或靜脈膽囊造影。 3必要時可作膽

12、囊收縮功能測定及核素掃描。 【 診 斷 】 1反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食后發(fā)作。發(fā)作時可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無癥狀或僅表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、噯氣，等消化不良癥狀。 2急性發(fā)作時多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg征陽性，約20%25%病人出現(xiàn)黃疸，發(fā)作間期一般無陽性體癥。 3B超顯示膽囊腫大或萎縮、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石。 4急性發(fā)作期有白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。 【 鑒別診斷 】 1胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作或穿孔； 2急性胰腺炎； 3腎絞痛、急性闌尾炎； 4肺炎、心肌梗塞。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證； 1）

13、初次發(fā)作、炎癥較輕、癥狀不重、患者不愿手術(shù)； 2）無癥狀的膽囊結(jié)石； 3）作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。 （2）方法： 1）抗感染、解痙、利膽； 2）控制飲食、必要時禁食、胃腸減壓； 3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補充能量和多種維生素。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）保守治療無效的急性膽囊炎； 2）反復(fù)發(fā)作右上腹痛和/或伴有頑固的消化不良癥狀的慢性膽囊炎、膽結(jié)石患者； 3）無癥狀的膽囊結(jié)石，患者要求手術(shù)治療者； 4）伴有肝內(nèi)外膽管系炎癥和/或梗阻者； 5）急性化膿性、壞疽性或梗阻性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜炎或已穿孔者應(yīng)急診手術(shù)。 3手術(shù)方式： （1）膽囊切除術(shù)。 （2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：如無上腹部

14、手術(shù)史，凡適應(yīng)行單純膽囊切除術(shù)的患者都可經(jīng)腹腔鏡切除膽囊。 （3）膽囊造瘺術(shù)。適應(yīng)于： 1）膽囊周圍廣泛粘連、炎癥較重、解剖關(guān)系不清； 2）年老體弱或病情危重不能耐受膽囊切除者； 3）膽囊穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成周圍膿腫者。 （4）膽囊切除加膽總管探查（指征見后）。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：手術(shù)后癥狀、體癥消失，無并發(fā)癥、切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療癥狀及體癥基本消失。 3未愈：未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎 【 病史采集 】 1右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無惡心、嘔吐。 2有或無全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。 3糞便及小便顏色改變。

15、 【 體格檢查 】 1全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓，脈搏。 2腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況，有無腹部包塊。 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查；可加作AKP，凝血酶原時間，血、尿淀酶及血氣分析。 2肝膽B(tài)超、PTC或ERCP、無休克者可行CT檢查以幫助確定病因。 3術(shù)中B超、膽道造影或術(shù)中膽道鏡檢查。 【 診 斷 】 1臨床表現(xiàn)主要取決于膽管內(nèi)結(jié)石存在的部位、堵塞的程度及膽道感染的范圍和程度。輕者或發(fā)作間期可無特異性表現(xiàn)，重者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，體檢時有右上腹或劍突下壓痛、反跳痛甚至彌漫性腹膜炎表現(xiàn)、肝臟可增大并有明顯叩擊痛。 2急性發(fā)作時白細(xì)

16、胞及中性粒細(xì)胞、血清總膽紅素和/或直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AKP、尿膽原均可升高。 3B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內(nèi)或膽外膽管結(jié)石 和/或膽管擴張。 【 鑒別診斷 】 1肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。 2各種急慢性肝炎。 3膽囊炎、膽結(jié)石。4硬化性膽管炎。 【 治療原則 】 1治療方式選擇： （1）慢性復(fù)發(fā)性不完全梗阻的膽管結(jié)石發(fā)作間歇期患者應(yīng)擇期手術(shù)。 （2）急性膽管炎發(fā)作入院者，可先行保守治療，情況好轉(zhuǎn)、黃疸明顯消退者可擇期手術(shù)。 （3）經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，甚至加重向急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）發(fā)展患者，或入院即表現(xiàn)為AOSC的患者，可經(jīng)46小時準(zhǔn)備，待血壓穩(wěn)定后急診手術(shù)。如經(jīng)

17、短期抗感染，應(yīng)用升壓藥及補充血容量等治療，血壓仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)在積極繼續(xù)上述治療的同時急診手術(shù)；或選用非手術(shù)方法，如PTCD或鼻膽管引流暫時減壓膽道，待病情穩(wěn)定后再做進(jìn)一步手術(shù)。 2非手術(shù)治療： （1）一般措施： 1）抗感染、解痙、降溫； 2）禁食、胃腸減壓； 3）抗休克、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 （2）非手術(shù)膽道減壓、取石措施： 1）PTCD； 2）經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流或行Oddis括約肌切開取石； 3）經(jīng)皮、經(jīng)T管膽道鏡取石、引流。 3手術(shù)治療原則： （1）盡可能取盡結(jié)石； （2）切除肝內(nèi)的感染病灶； （3）解除膽管狹窄及梗阻； （4）建立通暢引流。 4手術(shù)方式及選擇； （1）經(jīng)切開

18、膽總管探查取石后切開之膽管上端通暢、無狹窄，遠(yuǎn)端也通暢、無狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術(shù)。 （2）經(jīng)探查取石后膽管上端通暢，或雖有結(jié)石殘留，但無結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)膽管的絕對狹窄，而膽總管遠(yuǎn)端狹窄者可選用經(jīng)十二指腸的Oddis括約肌切開成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)或膽總管空腸Roux - en - y吻合術(shù)。 （3）經(jīng)探查證實切開之膽總管上端仍有難以取盡的結(jié)石殘留和/或膽管狹窄者，可依下列原則選擇手術(shù)： 1）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠(yuǎn)端膽總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術(shù)； 2）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝門部、第二、三級膽管，而且手術(shù)可切開這部分膽管取石，做膽管成形者，可選用肝

19、門部膽管盆式成形空腸吻合術(shù)； 3）結(jié)石和/或膽管狹窄位于肝門部二、三級膽管以上，手術(shù)難以取盡結(jié)石，矯正這部分膽管狹窄者，可在主要病變部位，切除狹窄膽管近端部分的肝組織，顯露近端擴張的膽管，取出結(jié)石，將該部分肝內(nèi)膽管與空腸吻合，同時做膽總管或肝總管空腸吻合； 4）為防復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，可將一段Roux- en - y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術(shù)后經(jīng)皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。 （4）膽總管切開探查的適應(yīng)證： 1）既往或現(xiàn)在有黃疸病史； 2）術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫瘤者； 3）術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽管擴張或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑1.5cm者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈

20、：手術(shù)后癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療或非手術(shù)治療后癥狀及體征基本消失。 3未愈：治療無效者或未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)均可出院。膽管癌和壺腹部癌 【 病史采集 】 1貧血、消瘦、進(jìn)行性黃疸。 2右上腹不適、消化不良、發(fā)熱。 3大便淺黃或陶土色，尿色深黃。 【 體格檢查 】 1全身檢查。 2專科檢查：右上腹可觸及腫大之膽囊，肝臟腫大，皮膚鞏膜黃染。 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查，凝血酶原時間、AKP、r-GT等； 2B超和/或CT，必要時加做MRI、鋇劑十二指腸低張造影； 3PTC和/或ERCP。 【 診 斷 】 1臨床有進(jìn)行性迅速加重

21、的阻塞性黃疸全身瘙癢，小便色深，食欲減退，體重下降。 2體檢可見黃疸、肝臟腫大，下段膽管癌時，膽囊腫大。 3實驗室檢查可見血清膽紅素明顯升高，并有肝功能的改變，轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶升高等。 4B超和CT可直接顯示腫瘤的部位及大小或肝內(nèi)外膽道的擴張情況及膽囊大小。 5PTC和/或ERCP可了解膽道擴張情況、膽管癌的類型及累及膽管的范圍。 【 鑒別診斷 】 1各種黃疸的鑒別。 2胰頭癌。 3膽總管結(jié)石。 4硬化性膽管炎。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療，作為術(shù)前準(zhǔn)備或不能手術(shù)患者的姑息治療； （1）全身支持治療，補充能量及多種維生素。 （2）PTCD或于梗阻部位進(jìn)行氣囊擴張和/或放置支架管作為內(nèi)

22、引流。 （3）已失去手術(shù)機會者可在上述治療基礎(chǔ)上選用化療或放療。 2手術(shù)治療： （1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門靜脈及腔靜脈的中、上段膽管癌可行“骨骼化”切除后做近端膽管空腸吻合術(shù)。 （2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門靜脈、腸系膜血管及下腔靜脈的下段膽管癌或壺腹部周圍癌可行胰十二指腸切除術(shù)。 （3）不能切除的病例可做姑息性手術(shù)以引流膽汁。 1）內(nèi)引流術(shù)：根據(jù)腫瘤部位不同可選用膽管空腸吻合、膽管十二指腸吻合、膽囊十二指腸或空腸吻合、內(nèi)支架引流術(shù)等。 2）外引流術(shù)（TCD）或內(nèi)外聯(lián)合引流術(shù)（U管引流）。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失； 2好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療癥狀、體征減輕；

23、3未愈：治療無效或未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 胰腺疾病胰 腺 癌 【 病史采集 】 1不明原因的體重下降。 2腰背疼痛進(jìn)行性加重，影響睡眠。 3消化吸收不良、脂痢。 4黃疸，多呈進(jìn)行性。 【 體格檢查 】 1腹部腫塊，注意是否伴血管雜音。 2腹脹、腹水。 3膽囊脹大。 4黃疸。 【 輔助檢查 】 1肝腎功能、血糖、淀粉酶檢測。 2癌胚抗原（CEA）測定。 3大便常規(guī)注意脂滴及隱血試驗。 4B超檢查。 5低張十二指腸鋇劑造影。 6纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。 7黃疸病人可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）。 8有條件可作CT、ECT、MRI及超聲內(nèi)鏡檢查。

24、 9必要時作細(xì)針穿刺抽吸胰腺細(xì)胞學(xué)檢查。 10電視腹腔鏡或剖腹探查病理活檢。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，多數(shù)可獲明確診斷。應(yīng)注意腫瘤位于胰腺頭部、體部、尾部或全胰，癌腫有無腹腔淋巴結(jié)及肝臟的轉(zhuǎn)移，癌腫塊與腸系膜上血管、脾血管及腹主動脈關(guān)系。 【 鑒別診斷 】 需要與之鑒別診斷的疾病為： 1慢性胰腺炎。 2胰島腫瘤。 3膽管下段癌或嵌頓性結(jié)石。 4十二指腸降部及乳頭腫瘤。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療：無確切療效，可作手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理及綜合治療的措施。 （1）糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥； （2）應(yīng)用維生素K，改善凝血機制； （3）支持、對癥治療； （4）預(yù)防性抗

25、生素應(yīng)用； （5）化療藥物敏感性差； （6）放療：可在術(shù)中進(jìn)行。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況尚好、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、診斷明確的病例。診斷不能確定者，術(shù)中可行腫瘤活檢，冰凍病理切片檢查； （2）手術(shù)方式： 1）胰體尾切除術(shù)，適用左半胰腫瘤，多需同時切除脾臟。對腫瘤小、病期早、無淋巴轉(zhuǎn)移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考慮施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)； 2）胰頭十二指腸切除術(shù)，適用于胰頭癌，原則上不保留幽門，以利清除胰頭上方淋巴結(jié)； 3）全胰切除術(shù)，適用于多中心胰腺癌和有胰內(nèi)轉(zhuǎn)移的胰腺癌； 4）膽腸、胃腸吻合術(shù)，適用于不能切除的胰頭癌。以緩解膽道和胃十二指腸梗阻； 5）胰周圍腹腔交感神經(jīng)叢切斷術(shù)

26、，適用于頑固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引導(dǎo)下注射無水酒精破壞腹腔交感神經(jīng)叢及胸交感神經(jīng)叢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無手術(shù)并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除腫瘤、癥狀、體征減輕或僅行膽腸吻合、胃腸吻合、交感神經(jīng)叢切除等姑息治療，癥狀、體征消失。 3治療無效、或未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)臨床療效者。急性胰腺炎 【 病史采集 】 1腹痛：注意部位、性質(zhì)、發(fā)展速度及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等）； 2誘因：注意酗酒、暴飲暴食、高脂餐、藥物及急性傳染?。?3有無膽道病史及腹部手術(shù)、外傷史。 【 體格檢查 】 1腹部壓痛及范圍，有無肌緊張、

27、反跳痛。 2腹脹、腸鳴音減弱及移動性濁音。 3有無GrayTurner征（腰脅部皮下紫蘭色瘀斑）及Cullen征（臍周紫蘭著色）。 4血壓、脈搏、體溫及神志變化，注意有無休克及意識障礙。 【 輔助檢查 】 1血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶檢查。 2B超或/和CT檢查。 3腹部X線平片檢查。 4血常規(guī)，紅細(xì)胞壓積、血糖、血清電解質(zhì)及血氣分析。 5肝腎功能檢查，注意SGOT、LDH升高。 【 診斷與鑒別診斷 】 依據(jù)病史、體征及輔助檢查，急性胰腺炎診斷多無因難，但需注意其類型。輕型（水腫型）預(yù)后良好，重型（出血壞死型）治療難度大。Ransons 11項指標(biāo)可幫助分型及判斷預(yù)后，其中前5項為入院時查

28、，后6項為住院48小時內(nèi)查，陽性結(jié)果3項以內(nèi)為輕型，3項為重型。 附：Ranson指標(biāo)： 1年齡在55歲以上。 2血糖（BS）11mol/L以上。 3白細(xì)胞（WBC）16109/L以上。 4乳酸脫氫酶（LDH）700U/dl以上。 5谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。 6紅細(xì)胞壓積（Ht）下降10%。 7血清鈣（Ca+）小于2mmo1/L。 8堿儲備（BE）小于4mmo1/L。 9尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。 10氧分壓（PaOz）小于8kPa。 11體液丟失大于6L。 鑒別診斷的疾病主要有急性膽管炎、急性上消化道穿孔，絞窄性腸梗阻等。 【 治療原則 】

29、1非手術(shù)治療： （1）禁食、持續(xù)胃腸減壓。 （2）解痙鎮(zhèn)痛，使用杜冷丁應(yīng)與阿托品同時用。 （3）抑制胰腺分泌，應(yīng)用5 - FU、H2受體拮抗劑、善得定或施他寧。 （4）抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿代謝紊亂。 （5）營養(yǎng)支持。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）重癥胰腺炎，非手術(shù)治療無效，腹膜刺激征加重； 2）合并胰周感染或胰外器官病變； 3）并發(fā)胰腺膿腫； 4）不能排除其它外科急腹癥者。 （2）手術(shù)方式： 1）胰腺包膜切開，清創(chuàng)性或常規(guī)性胰腺部分切除； 2）膽道探查、引流，必要時切除膽囊； 3）減壓性胃造瘺； 4）營養(yǎng)性空腸造瘺； 5）腹腔灌洗、引流管放置。 （3）術(shù)后處理： 1

30、）同非手術(shù)療法； 2）保持各灌洗、引流管通暢； 3）密切監(jiān)測病情，注意并發(fā)癥防治； 4）手術(shù)后2周內(nèi)TPN，2周后經(jīng)空腸造瘺管注入營養(yǎng)液，由PPN+PEN逐漸過度到TEN。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀、體征消失，手術(shù)病人切口愈合，無并發(fā)癥或并發(fā)癥消失。 2好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕，或手術(shù)并發(fā)癥穩(wěn)定，需延期作進(jìn)一步治療。 3未愈：癥狀、體征加重或未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。 門脈高壓癥與脾臟疾病食管、胃底靜脈曲張 【 病史采集 】 1肝外型門脈高壓如門靜脈血栓形成、腹部外傷、腹內(nèi)腫瘤、胰腺炎、脾囊腫、先天異常、妊娠、口服避孕藥等。 2肝內(nèi)性門脈高壓。包括： （1）肝內(nèi)

31、竇前型門脈高壓，如血吸蟲性肝纖維化等。 （2）肝內(nèi)混合型門脈高壓，主要見于肝硬化。 （3）肝內(nèi)竇后型門脈高壓，如Budd-Chiari綜合征等。 3特發(fā)性門脈高壓。 4上消化道出血病史。 【 體格檢查 】 有無肝掌、癡蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸、腹水、脾腫大、痔瘡等。 【 輔助檢查 】 1B型超聲：可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈有無擴大、梗阻及血栓形成等，但不能直接觀察食管、胃底靜脈有無曲張。 2食道鋇餐檢查：能用于診斷食管靜脈曲張，可了解其程度和范圍，但現(xiàn)已較少應(yīng)用。如不具備內(nèi)鏡檢查條件，仍是診斷本病的主要檢查方法。 3內(nèi)鏡檢查：診斷食管及胃底靜脈曲張準(zhǔn)確性高。可了解其范圍和程度。在條件許

32、可時應(yīng)爭取做此檢查，以確定診斷。 4CT掃描、門脈造影、門脈測壓等檢查亦對診斷有幫助，但屬非常規(guī)檢查。在有需要及條件許可時進(jìn)行此類檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 1食管、胃底靜脈曲張本身并無特殊臨床表現(xiàn)。如果病人存在可導(dǎo)致門脈高壓的病因，尤其是有上消化道出血病史者即應(yīng)考慮到食管、胃底靜脈曲張存在的可能性。 2輔助檢查提示有食管、胃底靜脈曲張存在。 3內(nèi)鏡檢查不僅可確診食管、胃底靜脈曲張，還可以了解其范圍和程度。 4存在門脈高壓的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底靜脈曲張。對于存在門脈高壓癥病因者應(yīng)根據(jù)情況選擇鋇餐照片或內(nèi)鏡檢查以了解有無食管、胃底靜脈曲張。對于上消化道出血者在條件許可

33、時應(yīng)盡量行急診內(nèi)鏡檢查以明確診斷。 【 治療原則 】 1食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療。 （1）急救治療： 1）保持呼吸道通暢，循環(huán)監(jiān)測； 2）恢復(fù)血容量，保持紅細(xì)胞壓積在30%以上； 3）放置鼻胃管和尿管； 4）病情許可時可采用侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測方法； 5）應(yīng)考慮輸注新鮮冰凍血漿、冷凝蛋白質(zhì)、血小板等矯治凝血功能； 6）輸注葡萄糖、維生素B、K、C等； 7）對躁動病人可酌量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑； 8）對肝硬化病人，應(yīng)注意防治肝性腦??； 9）矯正電解質(zhì)代謝紊亂； 10）酌情預(yù)防性使用抗生素。 （2）內(nèi)科治療： 1）胃灌洗； 2）選用垂體后葉素，可用硝酸甘油對抗垂體后葉素的副作用，有條件時可選用生長抑

34、素（或善得定）； 3）氣囊壓迫：可選用雙腔單囊、三腔雙囊及四腔雙囊管壓迫止血。其第一次止血率約80%，再出血者止血率為60%；此外，其可能導(dǎo)致氣道填塞等并發(fā)癥，應(yīng)高度重視； 4）經(jīng)內(nèi)窺鏡注射硬化劑療法：該療法止血率80%90%，止血后可重復(fù)進(jìn)行； 5）經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺曲張靜脈栓塞及經(jīng)股動脈插管脾動脈栓塞術(shù)對于少數(shù)病例，在有條件和一定經(jīng)驗的情況下可以考慮采用。 （3）急診手術(shù)： 一般認(rèn)為食管、胃底靜脈曲張破裂出血急診手術(shù)死亡率較高，應(yīng)爭取止血后改善全身情況和肝功能以后再擇期手術(shù)。非手術(shù)治療不能止血或已經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備擬施行擇期手術(shù)時發(fā)生的食管、胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)采取手術(shù)止血。手術(shù)方法有斷流術(shù)

35、和分流術(shù)兩類。選擇何類手術(shù)較好，目前尚有爭議。多數(shù)人認(rèn)為在急診情況下以選擇斷流術(shù)相對較安全，且以胃底賁門門-體循環(huán)阻斷術(shù)為首選術(shù)式。 2食管、胃底靜脈曲張的預(yù)防性治療。 （1）藥物治療：可選受體阻滯劑，硝酸甘油類，鈣通道阻滯劑，H2受體拮抗劑，中藥等。但療效尚不肯定。 （2）經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法與藥物治療相比，其復(fù)發(fā)出血率減少一半左右，生存率提高。但復(fù)發(fā)出血率仍可達(dá)40%左右。必須反復(fù)進(jìn)行方可達(dá)到較好效果。對于擬做食管橫斷或分流術(shù)者術(shù)前不宜用此療法治療。 （3）手術(shù)治療： 預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)方式仍包括斷流術(shù)和分流術(shù)兩類；對于肝內(nèi)性門脈高壓，同時伴有晚期肝硬化者，尚可考慮選擇肝

36、移植術(shù)。 在斷流術(shù)與分流術(shù)的選擇方面目前國內(nèi)尚有爭議。近年來選擇斷流術(shù)者有增多，此類術(shù)式尤適合一些基層醫(yī)院采用。原則上應(yīng)根據(jù)病人情況、醫(yī)院條件和術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：出血停止，癥狀緩解，曲張靜脈消失，無并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：出血停止或仍有少量黑便，癥狀緩解，靜脈曲張程度減輕，無治療并發(fā)癥。 3未愈：未治療或治療無效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥 【 病史采集 】 1注意原發(fā)病有無先天性溶血性貧血及后天性自身免疫性貧血，這些疾病可引起原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的常見原因是肝硬化門脈高壓癥，其他原因還有感染、淀粉樣變性、淋巴瘤、骨髓增

37、殖癥等。 2本病的主要癥狀是由于血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系中一系、二系或全血細(xì)胞減少所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，如乏力、心慌、頭昏、易患上呼吸道感染、牙齦及鼻出血、皮膚紫癜等。 【 體格檢查 】 脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)取決于脾腫大和由脾功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的血液有形成分減少的程度。主要可有脈搏偏快、有力，脈壓增大、皮膚粘膜蒼白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃體腫大、心界增大、心臟雜音和病理性心音、脾濁音區(qū)擴大或左上腹捫及腫塊等。同時可能伴有原發(fā)疾病的體征，如淺淋巴結(jié)腫大、下肢浮腫、黃疸、肝掌、癡蛛痣、腹脹、腹壁靜脈曲張及腹水征陽性等。 【 輔助檢查 】 1B超檢查有助于確定診斷。在條件許可的情況下可

38、做CT或ECT檢查。 2對于原因不清楚的脾腫大，可針對其可能的病因做進(jìn)一步檢查。如溶血象檢查、肝功能檢查、食道吞鋇照片、纖維內(nèi)窺鏡檢查。必要時還可行胰腺的B超、CT或MRI檢查及脾靜脈造影，以了解有無脾靜脈梗阻因素存在。 3對于血液細(xì)胞減少而脾腫大不明顯、引起脾腫大的原因不明確者尚需行骨髓穿刺檢查。必要時尚需做其他的病因相關(guān)檢查。 【 診 斷 】 1有引起脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的原發(fā)疾病病史。 2脾腫大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。 3輔助檢查支持脾腫大、脾功能亢進(jìn)。 【 鑒別診斷 】 在診斷脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥時尚需與以下疾病鑒別：脾臟腫瘤、脾臟囊腫、某些感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病引起的脾腫大等。 【

39、 治療原則 】 脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的主要治療方法是脾切除術(shù)。但15歲以下的患者、存在溶血危象者則是手術(shù)的禁忌證。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失，外周血象恢復(fù)正常；脾臟切除，無手術(shù)并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，外周血象回升。 3未愈：未治療或治療后癥狀、外周血象無明顯改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 血液病脾腫大 【 病史采集 】 是否患有引起脾腫大的血液病，包括良性血液病和惡性血液病。前者有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、癥狀性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、結(jié)構(gòu)性血紅蛋白病、地中海貧血、獲得性溶血性貧血等。后者包括白血病、慢性骨髓纖維化等。是否存在由這些疾病引起的臨床癥狀。 【 體格檢查 】

40、 原發(fā)血液疾病的臨床體征，脾濁音區(qū)擴大或左上腹捫及腫塊等。 【 輔助檢查 】 1原發(fā)血液疾病的檢查，如血常規(guī)、骨髓穿刺檢查等。 2B 超檢查有助于確定脾腫大的診斷。在條件許可和有需要時可做CT、ECT或MRI等檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 血液病脾腫大的病因清楚，通常在血液病的診治過程中已明確診斷。但尚需與門脈高壓癥、脾囊腫等脾臟占位性病變以及某些感染性疾病所引起的脾腫大相鑒別。 【 治療原則 】 血液系統(tǒng)疾病種類繁多，不同的血液病所導(dǎo)致的脾腫大是否都適合手術(shù)治療目前尚無定論。選擇脾切除術(shù)治療血液病脾腫大有以下幾方面的意見： 1血液病并發(fā)脾膿腫、脾梗塞、脾靜脈血栓形成引起區(qū)域性門脈高壓或發(fā)生

41、脾破裂者是脾切除的適應(yīng)證。 2對于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被視為脾切除術(shù)的相對適應(yīng)證。這些血液病包括：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，Evans綜合征，血栓形成性血小板減少性紫癜，慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，溫抗體自身免疫性溶血性貧血，某些遺傳性紅細(xì)胞代謝失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏癥等。 3脾切除術(shù)療效尚不明確的血液病主要包括：遺傳性血紅蛋白合成障礙性疾病，如地中海貧血、高雪氏病、慢性粒細(xì)胞性白血病、毛細(xì)胞性白血病、慢性再生障礙性貧血、骨髓纖維化無明顯髓外造血現(xiàn)象者。對以上疾病所致脾腫大，如未發(fā)生其他并發(fā)癥，需根據(jù)具體病情權(quán)衡利弊以決定是否施行脾切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治

42、愈：脾臟切除，無手術(shù)并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：治療后脾臟縮小，癥狀減輕。 3未愈：未治療或治療后癥狀和體征無明顯改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。腹腔與腹壁疾病腹部損傷【 病史采集 】1詳細(xì)了解受傷原因、程度、部位、時間及傷后病情變化。2注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)。/doc/bd396e3b580216fc700afdbf.html【 體格檢查 】1全面仔細(xì)全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。2有無面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無移動性濁音，肝濁音界和腸 鳴音變化。【 輔

43、助檢查 】1實驗室檢查血常規(guī)、血型、出凝血時間及紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶等。2器械檢查：胸、腹部平片，必要時可行腹部B超或CT檢查。3診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)?！?診斷與鑒別診斷 】根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果診斷腹部損傷一般不難，但要判斷有無腹腔內(nèi)臟損傷、具體哪個或哪些臟器損傷則不易，有時需要剖腹探查才能明確診斷。1閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：（1）早期出現(xiàn)休克征象。（2）持續(xù)性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。（3）有明顯腹膜剌激征。（4）有氣腹表現(xiàn)。（5）腹部有移動性濁音。（6）便血、嘔血或血尿。（7）直腸指檢前壁有壓痛或波動感，或指套

44、染血。（8）腹腔穿剌或灌洗有陽性發(fā)現(xiàn)。（9）觀察期間病情加重，體征更明顯者。2開放傷關(guān)鍵在于判斷是否穿入腹腔和有無內(nèi)臟損傷：（1）上述提示有腹腔內(nèi)臟損傷的情況同樣適用于穿透傷；（2）判斷剌傷是否進(jìn)入腹腔的方法有：1）探子或探針探查。2）傷道置管碘劑造影。【 治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。（2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和酸堿平衡。（3）嚴(yán)密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強心電、血壓、脈搏的監(jiān)護(hù)，必要時置中心靜脈壓管。（4）未確診前禁用鎮(zhèn)痛藥物。（5）未排除腹腔內(nèi)臟器損傷者應(yīng)禁食。（6）早期給予廣譜抗生素，開放傷應(yīng)及早

45、注射TAT。（7）已明確診斷或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時剖腹探查：1）腹痛和腹膜剌激征有進(jìn)行性加重或范圍擴大。2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。3）全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞數(shù)上升。4）膈下有游離氣體表現(xiàn)。5）紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降。6）血壓不穩(wěn)甚至下降。7）腹腔穿剌吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。8）胃腸出血。9）積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。（2）術(shù)式選擇：1）脾破裂：脾切除術(shù)為基本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補、部分切除和脾移植，尤其適合于兒童患者；2）肝破裂：肝修補術(shù)適于

46、輕度肝破裂；肝動脈結(jié)扎術(shù)適于局部無法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于重度肝破裂；3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸Y式吻合及近端縫合術(shù)適用于胰腺頭部斷裂傷；胰頭十二指腸切除術(shù)只適用于胰頭合 并十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷時，不得不作此術(shù)；4）十二指腸損傷：單純修補術(shù)適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好，無張力者；帶蒂腸片修補術(shù)適用于裂口較大不能直接縫合者；損傷腸段切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、四段嚴(yán) 重?fù)p傷時；十二指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時伴有胰腺損傷者；胰頭十 二指腸切除術(shù)只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者；5）胃穿孔：胃

47、修補術(shù)適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除術(shù)適用于廣泛損傷者；6）小腸穿孔：單純修補術(shù)適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運；7）結(jié)腸穿孔：一期修補或切除吻合術(shù)適用于裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸破裂；腸造口術(shù)適用于污染嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷；8）直腸損傷：直腸縫合修補和乙狀結(jié)腸雙筒造口及直腸周圍間隙引流術(shù)；9）腹膜后血腫探查、清除血腫，結(jié)扎或修補破損血管，處理受傷臟器，但小血腫、無擴展的血腫，可不必處理?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：癥狀消失，傷口愈合，功能恢復(fù)正常。2好轉(zhuǎn)

48、：癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常。3未愈：未治療或治療無效?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。腹部腫塊【 病史采集 】1詢問腫塊出現(xiàn)的時間及生長速度。2有無伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。3全身情況變化，有無消瘦、貧血等?！?體格檢查 】1全身檢查：注意有無鎖骨上等處表淺淋巴結(jié)腫大。2專科情況：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及局部有無壓痛；直腸指檢。【 輔助檢查 】1外科術(shù)前常規(guī)檢查，疑有肝癌應(yīng)查AFP；2器械檢查：根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、鋇餐或鋇灌腸、靜脈腎盂造影等。3穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷?！?診斷 】根據(jù)病史、體征及輔助檢查

49、，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查后才能確診。【 鑒別診斷 】常見的腹部腫塊有如下幾種：1炎性腫塊：腹腔膿腫等；2外傷性腫塊：腹膜后血腫；3巨脾；4腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤；5囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水。【 治療原則 】盡快明確診斷，決定治療方案，需要手術(shù)者則應(yīng)盡早手術(shù)治療，根據(jù)具體疾病采取相應(yīng)的手術(shù)方式?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)。2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，部分功能恢復(fù)。3未愈：未治療或治療無效。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。腹腔膿腫【 病史采集 】1有急性腹膜

50、炎、腹部外傷或腹部手術(shù)史；2腹痛、惡心、嘔吐、感染中毒癥狀等。【 體格檢查 】腹部可捫及腫塊，質(zhì)軟、固定、邊界不清、局部壓痛明顯。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等。2器械檢查：腹部平片、B超或CT檢查。3診斷性穿剌：在B超或X線指導(dǎo)下進(jìn)行?！?診斷 】凡腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，原因不清時，應(yīng)想到本病，經(jīng)上述輔助檢查可做出診斷?！?鑒別診斷 】1腹腔膿腫有膈下膿腫、腸間膿腫和盆腔膿腫之分，需加以鑒別；2膈下膿腫需與膿胸、肝膿腫鑒別，盆腔膿腫需與盆腔炎性包塊鑒別?！?治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）體位：取半臥位；（2）禁

51、食、胃腸減壓；（3）抗生素：應(yīng)根據(jù)致病菌選用足量抗生素；（4）鎮(zhèn)定、止痛和吸氧；（5）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（6）補充熱量和營養(yǎng)，糾正貧血等；（7）穿剌抽膿：可在B超下進(jìn)行，抽后腔內(nèi)注入抗生素。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、中毒癥狀重、體積較大的腹腔膿腫。（2）術(shù)式選擇：膿腫切開引流術(shù)，根據(jù)膿腫的部位選擇適當(dāng)切口和途徑?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：臨床癥狀、體征消失。2好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，癥狀改善。3未愈：未治療或治療無效?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。上消化道出血【 病史采集 】1病因：（1）潰瘍病出血；（2）門靜脈高壓癥，食管胃底曲張靜脈破裂出血；（3）應(yīng)激性潰瘍出血；

52、（4）腫瘤出血；（5）膽道出血。（6）其它少見原因，如Mallory-weiss綜合征、食管裂孔疝、動脈瘤穿破入上消化道、血管瘤等。2病史：（）仔細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時間、次數(shù)和血量，是以嘔血為主或以黑便為主；過去有無 類似嘔血和黑便史。（）近期有無消化不良、上腹不適、乏力及體重減輕史。（3）有無胃、十二指腸潰瘍或急、慢性胃炎的癥狀或病史。（4）有無長期飲酒史；有無肝炎、血吸蟲病和肝、脾腫大史。（5）有無上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸史以及和出血的時間關(guān)系。（6）過去或這次發(fā)病后作過哪些檢查和治療，檢查的結(jié)果及治療效果如何。（7）有無手術(shù)史及術(shù)后診斷。【 體格檢查 】1注意病人有無面色和口唇蒼白，有無

53、皮膚和鞏膜黃染，有無皮下出血點，有無蜘蛛痣和肝掌。2測量血壓、脈博、呼吸，發(fā)熱者量體溫。3有無腹壁靜脈曲張，肝脾腫大及腹水，上腹部有無壓痛和包塊。4疑為惡性腫瘤所致的上消化道出血應(yīng)檢查左鎖骨上淋巴結(jié)和肛門指檢，了解有無癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。【 輔助檢查 】1實驗室檢查：查血尿常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝腎功能及血氨測定等。2線檢查：胸部透視或拍片，食管、胃鋇餐檢查。必要時行選擇性腹腔動脈造影。3纖維胃、十二指腸鏡檢查，可迅速明確出血的部位和病因。4三腔管檢查，將胃、食管氣囊充氣壓迫后，用生理鹽水沖洗并吸盡胃內(nèi)存血，無再出血者， 可考慮為食管、胃底曲張靜脈破裂出血?！?

54、診斷 】根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，絕大多數(shù)患者可得到確診，對上消化道出血應(yīng)作出以下分析：1判斷出血部位。2估計出血量。3分析出血原因。【 治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）一般處理：1）輸液、輸血、糾正休克。使血壓維持在12kPa，脈率每分鐘100次以下；2）休克的病人應(yīng)放置保留尿管，記錄每小時尿量，必要時測中心靜脈壓；3）應(yīng)用止血藥物；4）平臥休息，可給鎮(zhèn)靜劑，但注意門脈高壓患者禁用嗎啡及巴比妥類藥物，以免誘發(fā)肝昏迷。（2）三腔管壓迫止血。（3）經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡止血。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：決定手術(shù)的關(guān)鍵是判斷出血是否能自行停止，但在實際工作中難以做到準(zhǔn)確的預(yù)測?？筛鶕?jù)病史、出血量大小、

55、出血速度、病人一般狀況綜合分析作出決定。出血迅猛， 短時間內(nèi)出血量大，早期出現(xiàn)休克，減慢或暫停輸血就不能維持血壓、脈搏 ，年齡在60歲以上出 血不易自止，或潰瘍病史長，既往有反復(fù)出血史或出血停止后又再出血以及對非手術(shù)治療反應(yīng)差 等均應(yīng)考慮手術(shù)治療。對原因不明的大出血、反復(fù)出血，經(jīng)非手術(shù)治療病情仍不穩(wěn)定，也應(yīng)及早 探查。（2）術(shù)式選擇：根據(jù)病因的不同選擇相應(yīng)的術(shù)式，其原則是安全、有效，對危重患者不宜選用過于復(fù)雜的術(shù)式?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：手術(shù)已切除病灶，或?qū)Τ鲅蜃髁讼鄳?yīng)處理，術(shù)后情況良好，無繼續(xù)出血，無手術(shù)并發(fā)癥。2好轉(zhuǎn)：治療后出血停止，一般情況改善。3未愈：未治療或治療無效者?！?出院標(biāo)

56、準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。便 血【 病史采集 】1病因：（1）腸腫瘤。（2）腸息肉。（3）先天性腸疾患。（4）腸套疊。（5）腸血管疾患。（6）腸憩室。（7）全身性疾病。2病史：（1）注意詢問發(fā)病時間，便血次數(shù)，便血量和顏色，有無膿液或粘液。（2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。（3）有無大便習(xí)慣改變，糞塊是否變細(xì)，大便時有無塊狀物脫出。（4）既往有無痔、肛裂、腸息肉等病史?！?體格檢查 】1注意全身一般情況，有無貧血，皮膚粘膜有無出血點、淤斑，測量血壓、脈搏。2腹部檢查：有無腹壁靜脈曲張，有無壓痛、反跳痛及包塊，肝、脾是否腫大。3肛門檢查：注意有無肛裂，外痔及脫出

57、的痔核、息肉或其他塊物，指套有無膿血及粘液附著?！?輔助檢查 】1血、尿常規(guī)檢查，血小板計數(shù)及出、凝血時間測定。2大便檢查：注意大便的外觀、性狀、顯微鏡下檢查有無膿血、吞噬細(xì)胞及腸道寄生蟲卵。3鋇劑灌腸線檢查。4必要時可做選擇性腸系膜動脈造影。【 診斷 】根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，大部分患者可得到確診，對便血應(yīng)作出以下判斷：1分析判斷出血部位。2估計出血量。3分析出血原因?！?治療原則 】1非手術(shù)治療：急性大量血便而病因不明者，先禁食，輸液，補充血容量，糾正休克，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止血藥等。一般處理同上消化道出血。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：約90便血病例經(jīng)非手術(shù)治療，在2448小時內(nèi)出血可停

58、止，若經(jīng)2448小時的治療出血仍不止，可進(jìn)行急癥探查手術(shù)，手術(shù)目的在于消除出血的病因。（2）探查手術(shù)要點：1）依次探查末端回腸、盲腸、升結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、乙狀結(jié)腸、直腸，注意有無炎癥、憩室，有無可捫及的息肉和腫瘤等；2）視病變的性質(zhì)決定處理措施。（3）術(shù)式選擇：根據(jù)出血的病因，選擇相應(yīng)的術(shù)式。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：去除病灶，出血停止，無并發(fā)癥。2好轉(zhuǎn)：出血停止，一般情況好轉(zhuǎn)。3未愈：未治療或治療無效者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。周圍血管疾病髂股動脈急性栓塞:【 病史采集 】心血管疾病史，如：心房纖顫、心肌梗塞、動脈硬化、高血壓或動脈瘤病史?；贾弁?/p>

59、?；贾槟?、感覺異常。足趾活動困難?！?體格檢查 】全身檢查，著重心血管系統(tǒng)檢查。專科檢查：（）皮色及皮溫改變。（）動脈搏動減弱或消失。（）感覺和（或）運動障礙。（）肢體壞疽表現(xiàn)。【 輔助檢查 】實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、肝功能、血生 化、尿常規(guī)、尿糖及某些酶學(xué)檢查。心電圖、胸部線檢查、心臟彩超。特殊檢查：（）皮膚測溫試驗。（）多普勒超聲波。（）動脈造影?！?診 斷 】根據(jù)心血管疾病史（如心房纖顫）及典型的 “”特征：疼痛（）、感覺異常 （ ）、麻痹（）、無脈（）、蒼白（）可明確診斷并可估計栓塞的部位。多普勒超聲波及動脈造影檢查可準(zhǔn)確診斷栓塞位置，其中動

60、脈造影檢查是最準(zhǔn)確的診斷方 法，并能了解遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)情況、有無繼發(fā)性血栓及靜脈回流情況。心電圖、胸部線檢查、血生化及酶學(xué)檢查可協(xié)助進(jìn)一步追查病因?！?鑒別診斷 】急性動脈血栓形成；血栓閉塞性脈管炎；動脈硬化性閉塞癥；動脈瘤；急性深靜脈血栓形成?！?治療原則 】非手術(shù)療法：凡是動脈栓塞的病人，都要經(jīng)過非手術(shù)療法。即使要施行取栓術(shù)的病人，手 術(shù)前后經(jīng)過適當(dāng)非手術(shù)療法的準(zhǔn)備和處理，亦能提高手術(shù)療效。（）絕對臥床，取半臥位或斜坡臥位；（）抗凝和祛聚療法以防止栓塞繁衍；肝素及低分子右旋糖酐；（）鎮(zhèn)痛、解痙、擴張血管以增進(jìn)血液供應(yīng)：鴉片類藥物、普魯卡因、罌粟鹼或苯芐胺； （）溶栓療法：首選尿