醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援

1、醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援一處置總原則對(duì)突發(fā)群體性食物中毒、較大急性中毒、重大傳染病疫情、群體 性不明原因疾病的應(yīng)急處置工作。一旦接到突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)狀況啟 動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，馬上組織有關(guān)人員實(shí)施救治，上報(bào)市疾控中心、市 衛(wèi)生局應(yīng)急辦、市政府應(yīng)急辦，并協(xié)助上級(jí)相關(guān)部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病 學(xué)調(diào)查，查明原因及可能波及的范圍，提出處理建議和防治措施。協(xié)調(diào)醫(yī)院各方面工作，做好接納大批患者的準(zhǔn)備。做好隔離、防護(hù)、保護(hù)措施。依據(jù)必須要安排不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療物品，擴(kuò)展急救隊(duì)伍。指揮院內(nèi)醫(yī)療救治工作。及時(shí)向上級(jí)主管部門和政府部門報(bào)告，并與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，積 極展開(kāi)救治工作。二突發(fā)急性中

2、毒事故應(yīng)急處置中毒是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損 害。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物。我國(guó)毒物種類以藥物、乙醇、一 氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類為主，占總數(shù)的90.08%。急性中毒：短時(shí)間內(nèi)汲取大量毒物，起病急驟癥狀嚴(yán)重，病情變 化迅速，不及時(shí)治療常危及生命，分食物中毒、藥物中毒、毒物中毒、 蟲(chóng)獸傷中毒等四類食物中毒，是指食用了被生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的急性、亞急性 食源性疾患。本預(yù)案所指的食物中毒是指院外突發(fā)的性(3人以上) 食物中毒事件。中毒機(jī)理主要為：局部的刺激腐蝕作用、缺氧、麻醉 作用、抑制酶的活性、干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的

3、生理功能、受體的競(jìng)爭(zhēng) 結(jié)合。急性中毒的診斷：依據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查、毒物定性定量 分析明確診斷。提升對(duì)中毒的診斷“意識(shí)，除了對(duì)同餐后聚集發(fā)病應(yīng)首先 合計(jì)食物中毒以外，對(duì)以下散發(fā)病例表現(xiàn)，也應(yīng)該注意排除“中毒 可能：兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其他奇怪行為；無(wú)基礎(chǔ) 疾病的年輕人突然出現(xiàn)昏迷或呼吸困難；難以解釋的精神改變；不明 病因的多系統(tǒng)損害、代謝性酸中毒。注意相關(guān)病史詢問(wèn)：懷疑食物中毒應(yīng)詢問(wèn)進(jìn)食的種類、來(lái) 源和同餐人員發(fā)病狀況;懷疑服毒自殺詢問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)及現(xiàn)場(chǎng)有 無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等；懷疑一氧化碳中毒應(yīng)了解患者 臥室有無(wú)爐火及煙筒以及同室人狀況;懷疑服藥過(guò)量

4、詢問(wèn)既往有何疾 病吃什么藥及藥量；懷疑職業(yè)中毒應(yīng)詢問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒 物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故。注意重點(diǎn)體格檢查：聞氣味：酒精味：乙醇、甲醇等; 芳香味：苯、甲苯、丁二烯等；臭蛋味：H2S、硫醇、二硫丁二醇;苦 杏仁味：氰化物;大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥、鉈、乙快等；苯酚味：苯酚、 甲酚皂溶液。觀皮膚：出汗大汗一五氧氛鈉，二硝基酚，有機(jī)磷農(nóng) 藥等;少汗阿托品類；發(fā)紺一亞硝酸鹽、苯的安吉硝基化合物；口唇 櫻桃紅色一CO、氰化物。黃疸一砷化氫、四氯化碳、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、 氯丙嗪、黃藥子、雷公藤、苦楝皮、密陀僧、毒蕈、魚(yú)膽等。觀頭 發(fā)：脫發(fā)一鉈，氯丁二烯;查瞳孔：縮小一

5、有機(jī)磷農(nóng)藥，氨基甲酸 酯農(nóng)藥，嗎啡類，氯丙嗪類;擴(kuò)展一阿托品類、莨菪堿類等。肌肉 狀況：震顫一有機(jī)磷、氨基甲酸酯農(nóng)藥。癱瘓一可溶性鋇鹽、三氧化 二砷、磷酸三鄰甲苯脂、蛇毒等。四肢疼痛四周神經(jīng)病一有機(jī)磷 農(nóng)藥、砷、鉈、磷酸三鄰甲苯脂、正己烷等?；杳裕捍呙?、冷靜、 麻醉藥;有機(jī)溶劑；窒息性毒物CO、HS、氰化物；農(nóng)藥有機(jī)磷、 有機(jī)汞、擬除蟲(chóng)菊酯類、溴甲烷。譫妄阿托品、乙醇、抗組胺藥、 曼陀羅、天仙子等。驚厥：窒息性毒物、異煙肼、有機(jī)氯或擬除蟲(chóng) 菊酯類、馬錢子。精神失常：CO、乙醇、阿托品、CS 硫化碳； 有機(jī)溶劑、抗組胺藥、成癮藥物、戒斷藥物綜合征及商陸、烏柏等。 視神經(jīng)炎：甲醇呼吸變化：加快一水

6、楊酸類、甲醇;刺激下其他 中毒腦水腫。減慢一催眠藥、嗎啡等。肺水腫：刺激性氣體、 有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯等。腹絞痛：鉛。心律失常：洋地黃制劑、 擬腎上腺素藥、三環(huán)類抑郁藥、氨茶堿、銻、可溶性鋇鹽、四乙基鉛、 有機(jī)磷、氟乙酰胺、CS2毒鼠強(qiáng)、夾竹桃、蟾蜍、烏頭類、羊角坳、 雷公藤、博落回、萬(wàn)年青、洋金花、麻黃、蒼耳子等。心臟驟停: 心肌毒性一洋地黃、奎尼丁、銻劑、依米丁吐根堿等；缺氧一窒 息性氣體甲烷、丙烷、CO等；嚴(yán)重低鉀血癥一一可溶性鋇鹽、棉 酚、排鉀利尿藥等;極高濃度下的硫化氫、SO、氯氣、CS，苯以及汽 油、氯仿、氟代烴類等化合物。休克：三氧化二砷、巴比妥類(外 周血管擴(kuò)張)、化學(xué)灼傷等。O

7、急性腎衰竭：砷化氫、頭孢菌素類、 氨基糖昔類、斑螯、雷公藤、關(guān)木通、廣防己、蒼耳子、毒蕈、蛇毒 等。溶血性貧血：砷化氫、苯胺、硝基苯。出血：水楊酸類、 肝素、雙香豆素、敵鼠鈉、蛇毒等。發(fā)熱：五氯酚鈉、阿托品、二 硝基酚、棉酚等。急性中毒的報(bào)告門急診醫(yī)生作為第一監(jiān)測(cè)員發(fā)現(xiàn)同一毒物致3人以上急性 中毒或在同一就餐點(diǎn)同時(shí)發(fā)生3人以上食物中毒者，必須及時(shí)報(bào)告科 主任，并密切注意是否有新發(fā)中毒者。食物中毒達(dá)5人以上者，應(yīng)及 時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部并啟動(dòng)本預(yù)案。按照衛(wèi)生部食物中毒事故處理辦法要求，對(duì)以下食物 中毒或者疑似食物中毒事故，實(shí)施緊急報(bào)告制度：中毒人數(shù)超過(guò)30人的，當(dāng)于6小時(shí)內(nèi)報(bào)告同級(jí)人民政府和上級(jí) 人民政

8、府衛(wèi)生行政部門；中毒人數(shù)超過(guò)100人或者死亡1人以上或中 毒人數(shù)超過(guò)30人但中毒事故發(fā)生在學(xué)校、地區(qū)性或者全國(guó)性重要活 動(dòng)期間或者以食品為載體有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的恐懼事件的應(yīng)當(dāng)于 6小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，并同時(shí)報(bào)告同級(jí)人民政府和上級(jí)人民政府 衛(wèi)生行政部門。在調(diào)查處理急性中毒(食物中毒)事故時(shí)，對(duì)造成中毒事 故原因可能有投毒等犯罪嫌疑的，應(yīng)報(bào)告或移送司法機(jī)關(guān)處理。急性中毒的醫(yī)療救治原則清除尚未汲取的毒物。經(jīng)口中毒：催吐、洗胃、吸附、導(dǎo) 瀉、洗腸。促進(jìn)毒物的排泄：利尿;血液凈化治療。血液凈化救治中毒的適應(yīng)征：血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者；藥 物或毒物種類、劑量不明者；無(wú)特異性對(duì)癥解毒藥者；兩種以上藥

9、物、 毒物中毒者;病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、 低體溫者；機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝腎功能不全者；血液凈化清 除率高于內(nèi)源性清除者毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)(甲醇、 乙二醇、百草枯)。血液凈化最正確時(shí)機(jī)：一般在藥物或毒物中毒68小時(shí)內(nèi)，原則 是只要有血液凈化的指征就應(yīng)及早進(jìn)行，治療越早效果越好。血液凈 化包括血液透析、血液灌流、血漿置換。在以下?tīng)顩r下，使用血液凈化治療意義不大：作用迅速的毒物 (如氰化物)中毒；毒物或藥物的代謝清除率超過(guò)血液凈化清除率； 毒物或藥物已造成不可逆的損害；無(wú)嚴(yán)重毒性的藥物中毒；有特效解 毒劑的毒物或藥物中毒。及時(shí)足量的使用特效解毒藥納絡(luò)酮

10、：適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒;解磷定、阿托品：適 用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；亞甲藍(lán)(美藍(lán))：亞硝酸鈉中毒；VitKl:抗凝 血類殺鼠藥中毒；氟馬西尼：苯二氮卓類藥物中毒;氧、高壓氧：一氧化碳中毒;各種抗毒血清：肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。對(duì)癥處理中毒性腦水腫：脫水藥物、降溫柔冬眠療法、腎上腺皮質(zhì)激素、 高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等。中毒性肺水腫：增加肺泡氣體交換，減少滲出、改正缺氧，激素、 氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等。急性中毒性肝炎、臥床休息、供足熱量，積極解毒和保肝治療。中毒性腎功能衰竭：急性溶血者靜滴低分子右旋糖酐，使用碳 酸氫鈉堿化尿液;增加腎血流量;堅(jiān)持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;必要時(shí)血液透析。(三)突發(fā)性傳

11、染病疫情應(yīng)急處置突發(fā)性傳染病是指某種傳染病在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生、波及范圍廣泛， 出現(xiàn)大量的患者或死亡病例，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)常年發(fā)病率水平的狀況。 包括以下?tīng)顩r：發(fā)生霍亂疫情及爆發(fā)疫情；乙類、丙類傳染病爆發(fā)或 多例死亡;發(fā)生少見(jiàn)或已消滅的傳染?。话l(fā)生新發(fā)傳染病的疑似病例； 可能造成嚴(yán)重影響公眾健康和社會(huì)穩(wěn)定的傳染病疫情，以及上級(jí)衛(wèi)生 行政部門臨時(shí)規(guī)定的疫情。人禽流感病毒性肺炎的診斷人禽流感病毒性肺炎的主要傳染源為被人禽流感病毒 (H5N1.H7N9 )感染的禽類動(dòng)物，尤其是散養(yǎng)家禽；人禽流感患者也 可能具有一定傳染性。傳播途徑多是通過(guò)飛沫或飛沫核、直接接觸或 通過(guò)污染物的間接接觸，將病毒接種到患者的上呼

12、吸道或結(jié)膜的黏膜 上。易感人群多數(shù)為年輕人和兒童。臨床特點(diǎn)：以呼吸系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)損傷，除表現(xiàn)為彌漫性肺損傷外，同時(shí)伴有不同程度的心臟、 肝臟和腎臟等多器官組織損傷。流行病學(xué)：與禽流接觸史;在禽流感疫區(qū)或一周內(nèi)到過(guò)疫點(diǎn)；實(shí)驗(yàn) 室從事禽流感病毒研究；聚集發(fā)病。醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn) 者。關(guān)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊?預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。疑似病例：具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且存在無(wú)其他病因診斷 的肺炎病例。臨床診斷病例：有兩種情形：1診斷為人禽流感疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo) 本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接

13、觸史的人被診斷為確診病例， 并且沒(méi)有其他疾病確定診斷依據(jù)者。2具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，伴有關(guān)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室病 原檢測(cè)患者恢復(fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)或微量中和試驗(yàn)AH5N1 抗體陽(yáng)性H抗體或中和抗體效價(jià)N40。確診病例：有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物 標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分開(kāi)出特定病毒，或采納其它方法，禽流感病 毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流 感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者。重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥 人禽流感。1呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率N30次/min, 且伴有以下?tīng)顩r之一：胸片顯示多葉病變或在正

14、位胸片上病灶總面 積占雙肺總面積的1/3以上;病情進(jìn)展，2448小時(shí)內(nèi)病灶面積增 大超過(guò)50%,且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。(2)出現(xiàn)明 顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。(3)出現(xiàn) 休克或多器官功能障礙綜合征(MO黨史)。2.人禽流感病毒性肺炎的 報(bào)告醫(yī)務(wù)人員接診具有相似臨床癥狀的突發(fā)性傳染病患者時(shí)要及時(shí) 報(bào)告感控科。感控科在2小時(shí)內(nèi)組織院內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診，核實(shí)后向醫(yī) 院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組、市衛(wèi)生局、市疾控中心報(bào)告，積極組織協(xié)調(diào)市級(jí)、 省級(jí)專家會(huì)診和采樣進(jìn)行微生物學(xué)、血清學(xué)檢測(cè)。診斷明確后感控科 應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)正式向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

15、。3.突發(fā)性傳染病的救治原則突發(fā)性傳染病應(yīng)急處理要采用邊調(diào)查、邊處理、邊核實(shí)的 方式，有效控制疫情發(fā)展。成立由傳染病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、 衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等相關(guān)領(lǐng)域具有高級(jí)職稱的專家組成的專家組。其 主要使命是對(duì)突發(fā)性傳染病事件的調(diào)查和采用的治療控制措施提出 建議。主動(dòng)配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)展開(kāi)流行病學(xué)和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)樣本的采集等工作，落實(shí)醫(yī)院內(nèi)的各項(xiàng)疾病預(yù)防控制措施。 對(duì)疑似傳染病患者進(jìn)行隔離治療或轉(zhuǎn)送至疾控中心、衛(wèi)生行政主管部 門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。按照可能的病因假設(shè)采用針對(duì)性的治療措施，積極搶救危 重病例，盡可能減少并發(fā)癥，降低病死率；一旦有明確的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 結(jié)果，應(yīng)及時(shí)調(diào)整

16、治療方案。4人禽流感病毒性肺炎的主要治療措施為對(duì)癥支持、抗病毒 治療奧司他韋75mg/ bidX5天和免疫調(diào)節(jié)治療，合并細(xì)菌感染 者應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)重癥人禽流感患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)給予機(jī) 械通氣呼吸支持治療，維持和確保恰當(dāng)有效的氧合是治療最重要的環(huán) 節(jié)。5針對(duì)不同的突發(fā)性傳染病，特別是一些重大突發(fā)性傳染病， 切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)護(hù)人員的特別防護(hù)保護(hù)措施。三、接診大批量患者時(shí)工作流程一報(bào)告指揮成批病員到達(dá)或接到將到達(dá)通知時(shí)，門急診科分診護(hù)士、值班護(hù) 士應(yīng)該馬上向急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院總值班或醫(yī)務(wù)部報(bào)告，由急診 科主任、護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)狀況決定實(shí)施A、B、C類方案，負(fù)責(zé)分工，統(tǒng) 一指揮，調(diào)配人力、物力，急

17、救物資的配合，以確保人員及物資的充 足使用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件大批患者處置流程見(jiàn)圖3-8。二分類方案病員數(shù)35，主要依靠急診科實(shí)施救治歸C類病員數(shù)610，急診科及有關(guān)科室協(xié)調(diào)實(shí)施歸B類病員數(shù)大于11,全院動(dòng)員組織實(shí)施歸A類三分區(qū)救治公共衛(wèi)生突發(fā)事件患者到達(dá)后，急診科分診護(hù)士應(yīng)馬上對(duì)全體病 員按傷情予紅、黃、綠、黑等不同顏色標(biāo)記分區(qū)，配戴搶救卡，分別 引導(dǎo)到相應(yīng)區(qū)域，集中優(yōu)勢(shì)力量?jī)?yōu)先處理生命體征不穩(wěn)定的危重患者。 所有醫(yī)務(wù)工作由急診科主任指導(dǎo)，護(hù)理工作由護(hù)士長(zhǎng)安排，外來(lái)協(xié)助 人員統(tǒng)一由急診科調(diào)配，副班書寫搶救記錄、交班報(bào)告。紅色區(qū)搶救區(qū)收治對(duì)象：必須優(yōu)先處置的病員，如休克、意識(shí)障礙、DIC、心肺

18、腦功能嚴(yán)重?fù)p害，生命體征不穩(wěn)定者。工作人員：急診科醫(yī)生、相應(yīng)科室醫(yī)生、急診科護(hù)士。使命：實(shí)施確定性治療，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電擊除顫、洗 胃等，生命體征穩(wěn)定后合計(jì)安排去向如病情嚴(yán)重、姓名無(wú)法了解者， 采納代號(hào)代替地點(diǎn)：急診搶救區(qū)黃色區(qū)收治對(duì)象：病情嚴(yán)重但暫不致命的患者，如腹痛、劇烈腹瀉、嘔 吐等。工作人員：醫(yī)護(hù)人員使命：初步處理、補(bǔ)液、洗胃、使用盡可能大號(hào)的留置針，同時(shí) 抽血查肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等，評(píng)估病情，直接收治。地點(diǎn)：急診治療區(qū)、急診留觀室綠色區(qū)收治對(duì)象：輕患者、如單純腹瀉、嘔吐等。工作人員：醫(yī)護(hù)人員使命：處置病員地點(diǎn)：急診大廳左邊急診手術(shù)室旁邊的副大廳可容納1016個(gè)臨時(shí)床單位、急診科右側(cè)內(nèi)科住院部大樓一樓大廳可容納20-30 個(gè)臨時(shí)床單位，必要時(shí)啟用地下車庫(kù)作為應(yīng)急救治場(chǎng)所。黑色區(qū)對(duì)象：已死亡者工作人員：醫(yī)護(hù)人員、太平間工作人員使命：填寫病歷、死亡 證實(shí)、尸體料理地點(diǎn)