講課使用-壓瘡的分期

1、2017年3月9日壓瘡分期導(dǎo) 引導(dǎo) 引國(guó)際上將壓瘡列為嚴(yán)重傷害患者的五大常見(jiàn)因素之一，并被稱為20 世紀(jì)花費(fèi)最高的并發(fā)癥之一1美國(guó)壓瘡現(xiàn)患率為9.2% 15.5%2SCI患者早期壓瘡發(fā)生率為30.77%3。徐玲等4對(duì)我國(guó)12 所醫(yī)院進(jìn)行了壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率的多中心聯(lián)合調(diào)研，結(jié)果顯示39 952 例住院患者的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0.63%，現(xiàn)患率1.58%。護(hù)士的壓瘡相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷的總體正確率為67.73%5。1 Burdette TSR, Kass J. Heel ulcers in critical care unit: a major pressure problem.Crit Care Nur

2、se, 2002,25(2): 41- 53.2 Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S. Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys:1989 to 2005.Ostomy Wound Manage, 2008, 54(2) :40-54.3黃英燕脊髓損傷病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理J.全科護(hù)理，2009,7(10);2741-27424 徐玲,蔣琪霞.我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研.護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(9):9-13.5 鄧述華，樸玉粉，馮金秋，張洪君，周

3、玉潔，楊美玲.護(hù)士壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握現(xiàn)狀調(diào)查. 護(hù)理管理雜志,2014,7(14):479-481.目 錄壓瘡最新定義 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn) 壓瘡pressure ulcer（壓力性損傷）發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。壓瘡（壓力性損傷）黏膜壓力性損傷：醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行分期，所以

4、將其統(tǒng)稱為黏膜壓力性損傷。設(shè)備相關(guān)壓力性損傷： 醫(yī)療設(shè)備在使用過(guò)程 中為達(dá)到治療效果在 局部組織所造成的損傷。壓瘡發(fā)生的原因壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮濕。內(nèi)在因素包括高齡、體重、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等 （NPUAP ） 發(fā)生機(jī)制 壓力外因 內(nèi)因美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組壓瘡的發(fā)生原因-三力作用壓力剪切力摩擦皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過(guò)易發(fā)生缺血壞死。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。壓力

5、剪切力摩擦這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。壓瘡的危險(xiǎn)因素剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚剪切力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮壓瘡的分期NPUAP and EPUAP，泛太平洋地區(qū)預(yù)防和處理壓力 性損傷臨床實(shí)踐指南2016年4月1

6、期壓力損傷 Stage（category）1 2期壓力損傷 Stage （category）23期壓力損傷 Stage （category） 34期壓力損傷 Stage （category）4 不明確分期的壓力性損傷 Unstageable Pressure Injury深部組織壓力性損傷 Deep Tissue Pressure Injury1期壓力損傷指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺(jué)、溫度和硬度變化可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。 Stage（ca

7、tegory）1 Stage 1指壓不變白紅斑，皮膚完整Stage 215部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。Stage-2部分皮層缺失伴真皮層暴露Stage 317皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而

8、異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在無(wú)皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。Stage-3皮膚全層缺損Stage 4:19全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。Stage-4全層皮膚和組織缺失 深至筋膜、肌肉和骨頭深部組織壓力性損傷完整或破損的局部皮膚出

9、現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。深部組織壓力性損傷這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。特征臨床表現(xiàn)紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色深部組織壓力性損傷24全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當(dāng)焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無(wú)紅斑或波動(dòng)感時(shí)不應(yīng)將其去除。不明確分期的壓力性