醫(yī)療機(jī)構(gòu)省直醫(yī)療保險管理規(guī)定

1、省直醫(yī)療保險管理規(guī)定第一章 普通門（急）診就醫(yī)第一條 省直醫(yī)療保險門診病歷使用由省醫(yī)保辦統(tǒng)一印制的省直醫(yī)療保險門診病歷，門診病歷各定點醫(yī)院通用，由參保人個人保管。 第二條 省直醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）在門診就醫(yī)時憑社會保障卡、省直醫(yī)療保險就診單（暫不使用）和省直醫(yī)療保險門診病歷掛號。掛號室工作人員需核實參保人身份，做到人證相符后，在省直醫(yī)療保險門診病歷蓋上就診時間和醫(yī)院名稱章，參保人員方可就醫(yī)。第三條 門診接診醫(yī)師要核對參保人的醫(yī)?？?，做到人證相符。門診診療原則上應(yīng)使用“三大目錄”范圍內(nèi)的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施。需要使用目錄外范圍的，需告知參保人，征得參保人同意。第四條 門診處方一般

2、不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，針劑不得超過3日用量，對于某些慢性病處方用量可適當(dāng)延長到兩周，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。每個處方值原則上不超過80元，退休人員不超過100元。第五條 門診處方交費前，先到藥房劃價，之后到醫(yī)保辦審核，由醫(yī)保辦加蓋“省直門診”章后，方可辦理結(jié)算手續(xù)。第六條 在門診做的各種檢查、檢驗報告單，應(yīng)按時間順序貼在病歷附頁上。第七條 急診費用（含留觀）按普通門診進(jìn)行結(jié)算。第八條 一個年度內(nèi)，三大目錄范圍內(nèi)的個人門診醫(yī)療費用在1500元以內(nèi)的部分，由個人帳戶支付，個人帳戶不足的，由個人自付；1500元以上部分，由門診費用統(tǒng)籌金和參保人員按比例負(fù)擔(dān)，需要個人負(fù)擔(dān)的由個人

3、支付，需要由統(tǒng)籌基金支付的由醫(yī)院記帳。一個醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診費用最高支付限額為4000元。第二章 門診規(guī)定病種 第九條 現(xiàn)有的門診規(guī)定病種有以下四種：尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療及相關(guān)治療、器官移植后抗排異治療及精神病治療。第十條 門診規(guī)定病種使用省直醫(yī)療保險專用雙處方開藥。其中一聯(lián)留藥房取藥，一聯(lián)由參保人留存，以備核查。第十一條 只有屬于治療門診規(guī)定病種的藥品，方可開具雙處方，目錄外的藥品以及其他與門診規(guī)定病種無關(guān)的藥品不得使用雙處方。門診規(guī)定病種雙處方原則上控制在兩周用藥量，靜脈用藥不超過7天用量。目錄外的藥品，須征得參保人同意，并簽署自費協(xié)議書。第十二條 與門診規(guī)定病種有關(guān)的檢查

4、、治療等項目，方可享受門診規(guī)定病種待遇；與門診規(guī)定病種無關(guān)的檢查、治療項目，按普通門診待遇處理。 第十三條 門診規(guī)定病種處方和檢查單交費前，需先劃價后，到醫(yī)保辦審核。只有醫(yī)保辦加蓋“省直門規(guī)”章的處方和診療單，門診收款處才按門診規(guī)定病種結(jié)算。第十四條 一個醫(yī)療年度內(nèi)，門診規(guī)定病種按一次住院管理和結(jié)算，不設(shè)起付線。封頂線與住院一致，超過的部分，進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助。個人按照規(guī)定支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，其余部分由醫(yī)院記帳。第三章 住院第十五條 參保人患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)師開具住院單，參保病人要持社會保障卡、省直醫(yī)療保險門診病歷到醫(yī)保辦審核登記。醫(yī)保辦審核無誤后，在入院通知單上加蓋“省直醫(yī)?！闭?，

5、住院處方可辦理入院手續(xù)。住院處應(yīng)在參?；颊咦≡翰v首頁加蓋“省直醫(yī)?！闭?，并在HIS中做“省直醫(yī)?！睒?biāo)識。 第十六條 醫(yī)師開具住院票時，將預(yù)計住院費用寫在住院票上，住院處按預(yù)計住院費用的40%加1000元收取住院押金。第十七條 參保病人入院后，科室應(yīng)核對病人醫(yī)?？?，確保人證相符。省直醫(yī)保參保病人使用粉紅色住院病人一覽表卡片和床頭牌。 第十八條 參保病人在住院治療時，原則上應(yīng)使用“三大目錄”范圍內(nèi)的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施。對確需使用目錄外范圍的，科室應(yīng)事先征求參保人員或家屬的意見，并簽訂省直醫(yī)療保險參保人員使用目錄外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施協(xié)議書，否則參保人員有權(quán)拒絕支付相關(guān)費用。由此產(chǎn)生的費

6、用，由科室承擔(dān)?；颊咴谧≡浩陂g，不能在門診就醫(yī)取藥，否則費用自理。 第十九條 病人辦理出院結(jié)算前一天，經(jīng)治醫(yī)師要對出院病歷進(jìn)行整理并自查，并填寫自查項目記錄單及基本信息表，超定額的還應(yīng)寫明原因，連同病歷一起送醫(yī)保辦審核。醫(yī)保辦審核合格的，在病歷首頁加蓋“已審核”章，返回科室。未加蓋“已審核”章的病歷，住院處不予辦理出院手續(xù)。第二十條 患者治愈出院一般不予帶藥，確需帶藥的一般不得超過7日用量，不得帶注射針劑及檢查、化驗和治療等項目。第二十一條 三級醫(yī)院起付線為1000元，第二次住院起付線減半。從第三次住院起不再收取起付線。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用（屬于基本醫(yī)療保險范圍

7、內(nèi)的費用），由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金報銷的比比例為：職工85%、退休人員90%、建國前參加工作的老工人95、14級工傷職工因病（非因工）發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷比例為90%。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補(bǔ)助金和個人共同負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療費用補(bǔ)助金報銷95；第四章 異地轉(zhuǎn)診 第二十二條 異地轉(zhuǎn)診須具備如下條件：（一）省直定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)或設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；（二）經(jīng)省直三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院多次檢查、會診仍未確診的疑難病癥；（三）省外接診醫(yī)院對相關(guān)疾病的診療水平應(yīng)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院，一般應(yīng)為公立醫(yī)療保險定點醫(yī)院（原則上限北京、上海兩地醫(yī)院）。

8、 第二十三條 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序由醫(yī)院主治醫(yī)師以上的醫(yī)師，填寫省直醫(yī)療保險參保人員異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)科主任和醫(yī)保辦主任簽字，分管院長同意，報省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處審批后，方可轉(zhuǎn)診。第五章 省直醫(yī)保三大目錄庫的基本構(gòu)成第二十四條 藥品庫省直醫(yī)療保險用藥范圍執(zhí)行山東省基本醫(yī)療和工傷保險藥品目錄。使用甲類藥品發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。使用乙類藥品發(fā)生的費用，先由參保人員個人自付5%，其中部分限定適用范圍的藥品個人負(fù)擔(dān)10%后，再按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付。醫(yī)院自制西藥制劑個人先自付費用的5%、中藥制劑個人先自付10%后，再按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十五條 診療項目庫（

9、一）對目錄范圍內(nèi)單價在200元以內(nèi)的診療項目（主要指大型儀器檢查等），按基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過200元以上的，個人先負(fù)擔(dān)10%后再按照基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。（二）在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診發(fā)生的費用，個人先負(fù)擔(dān)20%，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定進(jìn)行支付。（三）普通床位費支付標(biāo)準(zhǔn)為：30元/天，超過的部分自付。（四）監(jiān)護(hù)病房（CCU、ICU）和層流病房床位費個人先負(fù)擔(dān)20%，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定進(jìn)行支付。 第二十六條 材料庫對納入一次性高值（指單價500元的）醫(yī)用材料（含人工器官）管理的，采取按費用分段累加報銷的結(jié)算方式?？傎M用低于1000元的，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付；總費用在

10、1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，個人先自付20%；總費用在5000元（含5000元）至2萬元的部分，個人先自付30%；總費用在2萬元（含2萬元）以上的部分，個人先負(fù)擔(dān)50%，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。門診原則上不得使用一次性高值醫(yī)用材料，確需使用的需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦主任審核批準(zhǔn)。第六章 特殊情況處理第二十七條 藥品的適應(yīng)范圍嚴(yán)格按照山東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中規(guī)定執(zhí)行，不能超范圍用藥。使用血液制品、蛋白類制品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍。 以下特殊適應(yīng)癥和急救、搶救患者使用血液制品、蛋白類制品，其費用可以納入報銷范圍： （一）全血急救、搶救、大出血及手術(shù)中輸血，Hb60g/L。（二）紅細(xì)胞制品慢性貧血有輸血指征者，Hb60g/L；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，Hb60g/L。（三）白細(xì)胞制品粒細(xì)胞缺乏癥，WBC35*109/L。