糖尿病胰島素治療(7)課件

1、關(guān)于糖尿病的胰島素治療 (7)1第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)證胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點(diǎn)諾和銳臨床應(yīng)用狀況第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素分泌與血糖的關(guān)系第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素分泌與血糖的關(guān)系 早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時間第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24 單位/天餐后分泌：2426 單位/天低血糖時 (血

2、糖30mg/dl ):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽 :5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1 分鐘; C肽外周血濃度是胰島素的5倍第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療的適應(yīng)證第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素 敏感性 胰島素 分泌大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低減 出現(xiàn)胰島

3、素抵抗 正常糖代謝 Leslie RDG等，糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制第22章，131156頁，1997）第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)UKPDS第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年 半數(shù)6年 35-38%9年 16-21%結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合

4、治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病合理治療方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素使用適應(yīng)證（1） 1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上

5、腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療的適應(yīng)證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療的方法第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的方法第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用

6、藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素補(bǔ)充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2 IU/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化)第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況血糖的曲線下面積降低50%(P8 mmol/l(144mg/dl)3次，+4 I

7、UFPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 1999第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4種方案比較 基礎(chǔ)Ins 基礎(chǔ)Ins 基礎(chǔ)Ins 基礎(chǔ)Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年終劑量 IU/晚* 243 369 203 243*用格列本脲及2次Ins者，基礎(chǔ)Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)第

8、十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH FPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的胰島素替代治療第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖

9、尿病早期基礎(chǔ)及餐后血糖升高 Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.血糖 (mg/dL)20010001200時間180024002型糖尿病正常人060015025050基礎(chǔ)血糖水平升高餐后高血糖第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在

10、口服藥治療禁忌證多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合 基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH:起效時間3小時，達(dá)峰時間68小時，持續(xù)時間1416小時。NPH睡前劑量設(shè)定要個體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2）替代治療要求：餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加 第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自

11、己混合短效中長效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡單注意點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月替代治療方案（2）三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)： 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時 FBG控制不好第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月替代治療方案（3）四次注射 R R R NPH 睡前目前臨床上常使

12、用的方案符合大部分替代治療第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月替代治療方案（4）五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前兩次NPH占3050日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可

13、考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果 美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險76%,進(jìn)展54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等47%;尿蛋白40mg/

14、24h風(fēng)險39%,尿蛋白300mg/24h風(fēng)險54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2型DM INS強(qiáng)化治療日本熊本（Kumamoto）110例2型DM 6年研究,INS強(qiáng)化治療: 強(qiáng)化組 對照組 p視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049DM腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月英國UKPDS 結(jié)果5102例DM2治療研究, 強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%微血管病變 25% P = 0.0099心

15、肌梗塞 16% P = 0.052白內(nèi)障摘除 24% P = 0.046視網(wǎng)膜病變 21% P = 0.015白蛋白尿 33% P = 0.0006第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素強(qiáng)化治療常見方案類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日

16、18-24單位國外主張 1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.02型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽0.4nmol/L餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷

17、、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮重新恢復(fù)口服藥治療指證第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 普通短效胰島素治療的不足達(dá)峰時間慢90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖,往往用劑量偏大餐后小時血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖長期加餐體重 不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 超短效胰島素的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn):低血糖，加餐， 進(jìn)食固定等 C)可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng)： 1型DM: 基礎(chǔ)及餐

18、后胰島素缺乏嚴(yán)重 2型DM：胰島功能衰退明顯時 基礎(chǔ)狀態(tài)INS第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TM第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年

19、6月24小時控制1型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01諾和銳普通人胰島素時間血漿血糖 (mmol/l) 68101214161806001200180024000600第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)行基礎(chǔ)量餐時量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因 與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的， 這種設(shè)計(jì)方案是否會使結(jié)果向人胰島素偏倚? 因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素A

20、spart治療的最大益處Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 概述為期12周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡1870歲患者接受基礎(chǔ)量餐時量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時注射Aspart (進(jìn)餐前05分鐘), 或普通人胰島素 (進(jìn)餐前 30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量評定: 9個時間點(diǎn)血糖譜, HbA1c, 低血糖, 不良反應(yīng), 生活質(zhì)量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract

21、 2001;54:105-14第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)時間 (周)9個時間點(diǎn)血糖譜采血測定 HbA1c / 評價劑量和不良反應(yīng)入選n = 213n = 213胰島素 Aspart + 基礎(chǔ) NPH 胰島素人胰島素 + 基礎(chǔ) NPH 胰島素篩選122101234567891011Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 受試者基本資料 胰島素 Aspart 人胰島素例數(shù) =211 212性別

22、 (男性% ) 58 55年齡 (歲) 35.6 11.4 36.1 11.7BMI (kg/m2) 24.2 2.9 24.0 2.9糖尿病病程 (年) 14.0 9.1 14.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 胰島素劑量調(diào)整方案根據(jù)9個時間點(diǎn)血糖譜調(diào)整餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn): 7.0 mmol/l胰島素劑量每次增減2UTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第五

23、十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月*基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 107.58.59.510.5血糖 (mmol/l) 胰島素 Aspart人胰島素*p 0.01早餐前早餐后90分鐘午餐前午餐后90分鐘晚餐前晚餐后90分鐘睡前2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月*基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 2基線12 周胰島素 Aspart人胰島素HbA1c (%)7.57.77.98.18.38.50*p 0.01 T

24、amas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究:耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評分相似高血糖癥狀評分較低 (p = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中Aspart治療的患者治療更方便Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 結(jié)論與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療

25、有如下優(yōu)勢:更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似治療更方便 調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月使用諾和銳TM的適應(yīng)證成年1型糖尿病患者需要胰島素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對進(jìn)餐的依賴患者是否需要更靈活的生活方式患者是否想要個體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評估第五十五張，PP

26、T共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月如何開始使用諾和銳TM患者是否已在餐前使用胰島素治療否開始在餐前使用諾和銳，睡前或早餐前使用NPH（NPH占全天總劑量的4050）是按1：1比例將普通人胰島素改換成諾和銳；減少加餐監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周調(diào)整諾和銳和NPH劑量第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時量模式開始諾和銳治療改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPH劑量可更好的改善血糖控制改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時的處理與使用其他胰島素的患者處理相同在監(jiān)測和調(diào)整治療時自我血糖測定非常重要達(dá)到和實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)需要每一個患者的配合轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM 第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病患者應(yīng)用諾和銳TM諾和銳適用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰島素原來使用餐前短效胰島素強(qiáng)化治療需對餐后血糖進(jìn)行控制既往使用胰島素頻繁發(fā)生低血糖進(jìn)餐不規(guī)律對胰島素注射依從性差第五十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對沒有