抗腫瘤藥物醫(yī)保管理相關(guān)政策解讀

1、抗腫瘤藥物醫(yī)保管理相關(guān)政策解讀目錄01我國醫(yī)療保障制度體系概況02抗腫瘤藥物醫(yī)保管理相關(guān)政策的沿革03推動談判藥品落地相關(guān)政策1我國醫(yī)療保障制度體系概況我國醫(yī)療保障制度體系概況中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施方案國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定1998年2007年2003年2009年-至今 新中國成立不久，我國就通過勞動保險、公費醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，為廣大人民群眾提供了初步的醫(yī)療保障服務(wù)。從1978年改革開放以來，醫(yī)療保障制度的改革探索同步展開。1994年國家體改委等頒布關(guān)于職工醫(yī)

2、療制度改革的試點意見，決定在XXXX和XXXX兩個城市開展職工醫(yī)療保險改革試點。 近年來，國家公平普惠實施基本醫(yī)療保險、完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌三重保障制度，編密織牢基本醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”。根據(jù)國務(wù)院機構(gòu)改革方案，5月31日國家醫(yī)保局掛牌成立。XX省醫(yī)療保障局成立。職能：1. 保障：籌資、待遇、支付 2. 采購：藥品、耗材 3. 定價：藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等 4. 監(jiān)管：納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用2018年同年11月我國醫(yī)療保障制度體系概況 至2020年末，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)7967.7萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在98.5%以上，職工

3、醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例分別達89.1%和73.2%，醫(yī)保制度運行平穩(wěn)，基金安全可持續(xù)，群眾待遇穩(wěn)步提升，醫(yī)藥費用負擔切實降低。2醫(yī)保管理相關(guān)政策醫(yī)保藥品目錄管理基本情況自1998年基本醫(yī)療險制度建立以來，分別于2000年、2004年、2009年、2017年、2019年、2020年調(diào)整發(fā)布了六版藥品目錄?，F(xiàn)行的2020年國家藥品目錄由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品和中藥飲片部分構(gòu)成。醫(yī)保藥品目錄管理基本情況凡例對藥品目錄中藥品的分類與編號、名稱與劑型、備注等內(nèi)容的解釋和說明。西藥中成藥協(xié)議期內(nèi)談判藥品中藥飲片西藥1264個收載化學藥品和生物制品收載談判協(xié)議有效期內(nèi)

4、的藥品221個含西藥162種、中成藥59種中成藥1315個收載中成藥和民族藥基金準予支付的品種892個規(guī)定不得納入基本醫(yī)療保險基金支付的飲片西藥、中成藥和協(xié)議期內(nèi)談判藥品分甲乙類管理，西藥甲類藥品395個，中成藥甲類藥品242個，其余為乙類藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品按照乙類支付。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用時可以全額納入報銷范圍。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用時需由個人先負擔一定比例，其余部分列入醫(yī)療保險基金支付范圍。協(xié)議期內(nèi)談判藥品按照乙類支付。醫(yī)保藥品目錄管理基本情況醫(yī)保藥品目錄管理基本情況主

5、要依據(jù)解剖治療化學分類（ATC）。第二級分類XL01對應(yīng)的是“抗腫瘤藥“。西藥的分類醫(yī)保藥品目錄管理基本情況主要依據(jù)功能主治分類。第二級分類ZC01對應(yīng)的是“抗腫瘤藥“。中成藥的分類醫(yī)保藥品目錄管理管理權(quán)限的轉(zhuǎn)變2017年各省（區(qū)、市）社會保險主管部門對藥品目錄甲類藥品不得進行調(diào)整；乙類藥品調(diào)整數(shù)量（含調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍）不得超過國家乙類藥品數(shù)量的15%。2019年不得自行制定目錄或用變通的方法增內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍；原按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化，優(yōu)先將納入國家重點監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍。各省級醫(yī)保部門要加快原自行增補品種的消化工作，按要求

6、清理不符合基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法要求的品種，推進用藥范圍的基本統(tǒng)一；國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整一次。2020年醫(yī)保藥品談判國家層面221種。涉及惡性腫瘤、糖尿病、心肌梗死和等多種疾病的治療領(lǐng)域。17種。包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品。涉及非小細胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。118種。其中有22個抗腫瘤藥物，新增抗腫瘤藥包括阿來替尼、呋喹替尼、雷替曲塞、奧拉帕利、吡咯替尼、帕妥珠單抗、信迪利單抗、蘆可替尼等。36種。包括31個西藥和5個中成藥。31個西藥中有15個是腫瘤治療藥

7、，涉及肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等常見癌種，5個中成藥中有3個是腫瘤藥。2017年2019年2018年2020年 為將更多救急救命的好藥納入醫(yī)保支付范圍，2017年以來，國家人社部、醫(yī)保局先后組織四次談判，將治療惡性腫瘤等重大疾病、價格較高的藥品納入醫(yī)保支付范圍。 隨著國家藥品談判工作的逐年推進，談判調(diào)入藥品數(shù)量不斷增加，惠及的治療領(lǐng)域也更加廣泛。醫(yī)保藥品談判省級層面對談判藥中的抗惡性腫瘤靶向藥，各地在繼續(xù)執(zhí)行特藥管理的同時，可將抗惡性腫瘤靶向治療納入到門診特殊病種保障范圍，做好政策平穩(wěn)過渡。將2017年國家談判藥品36種中的抗腫瘤分子靶向藥，按照企業(yè)自愿的原則納入特藥管理范

8、圍。明確特藥范圍1. 全省已統(tǒng)一納入特藥管理的藥品；2. 經(jīng)國家醫(yī)保談判納入國家藥品目錄乙類范圍的抗癌靶向藥，以及同一通用名通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥（含生物類似藥）。符合規(guī)定范圍的，按照企業(yè)自愿的原則納入特藥管理范圍。創(chuàng)新建立了特藥管理機制，將治療重特大疾病時需要使用的一些費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的醫(yī)保目錄外抗癌靶向藥通過省級部門談判確定為我省特藥，簽訂特藥管理協(xié)議。2013年2019年2017年2020年醫(yī)保藥品談判省級層面2019年12月25日，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險特藥管理的通知。積極配備談判抗癌藥等藥品合理使用特藥藥品嚴格控

9、制院外購藥加強醫(yī)療機構(gòu)談判抗癌藥采購使用監(jiān)管落實特藥醫(yī)師服務(wù)監(jiān)管責任強化醫(yī)療機構(gòu)主體責任3推動談判藥品落地相關(guān)政策推動談判藥品落地相關(guān)政策 國家醫(yī)保局成立以來，大力推進藥品目錄管理改革，建立健全目錄動態(tài)調(diào)整機制，目錄調(diào)整周期從原來的最長8年縮短至現(xiàn)在的每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫(yī)保藥品目錄。改革后改革前先進醫(yī)院后進醫(yī)保先進醫(yī)保再進醫(yī)院醫(yī)保目錄準入頻率大幅加快，而醫(yī)療機構(gòu)藥品準入的模式尚未明顯變化。部分談判藥品出現(xiàn)“進院難”現(xiàn)象，在一定程度上是深化醫(yī)保藥品目錄管理改革的結(jié)果。推動談判藥品落地相關(guān)政策國家層面5月10日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道

10、”管理機制的實施方案（醫(yī)保發(fā)202128號），提出建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制。推動談判藥品落地相關(guān)政策國家層面雙通道：通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付機制。定點醫(yī)療機構(gòu)定點零售藥店處方流轉(zhuǎn)參保患者藥品供應(yīng)醫(yī)保部門醫(yī)保支付機制分類管理，提升供應(yīng)保障水平對談判藥品進行分類管理，重點將臨床價值高、需求迫切、費用高的藥品納入“雙通道”管理。01明確藥店遴選程序，動態(tài)調(diào)整明確定點零售藥店遴選的原則和程序，適度競爭、有進有出。完善支付政策，確保適宜的保障水平確保藥品得到合理支付，減輕患者負擔。規(guī)范使用，確保安全主要從確保

11、藥品質(zhì)量安全、臨床合理使用等角度提出要求。優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，提升群眾獲得感推動“雙通道”藥品直接結(jié)算等政策措施，為患者提供便捷服務(wù)。強化監(jiān)管、防范風險加強用藥全過程監(jiān)管，防范基金風險，確?；鸢踩?203040506推動談判藥品落地相關(guān)政策國家文件加強領(lǐng)導，扎實推進“雙通道”是一項全新的政策安排，涉及報銷渠道和政策的調(diào)整，需要加強組織領(lǐng)導，并做好與相關(guān)政策的銜接。07建議一：提高政治站位要以更高的政治站位，充分認識國家談判藥品落地工作的重大意義，把黨中央、國務(wù)院的XX政策落實到位。建議二：樹立良好形象要切實轉(zhuǎn)變思想觀念，堅決維護參保人員合理使用國家談判藥品的正當權(quán)益，樹立醫(yī)院良好形象，促進社會和諧穩(wěn)定。工作建議建議三：落實主體責任暢通醫(yī)院進藥通道在“雙通道”管理機制下，醫(yī)療機構(gòu)仍是談判藥供應(yīng)的重要渠道，要做到有需必采，保證臨床供應(yīng)?！半p通道”管理給用藥安全帶來一定風險