哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶課件

1、支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma劉春濤 MD四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科哮喘降級(jí)治療的臨床證據(jù)與實(shí)踐劉春濤 MD四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科降級(jí)治療的臨床意義1降階治療的臨床證據(jù)2幫助降級(jí)治療的策略3Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness

2、and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation.1. Busse ww. Lemanske RF. N Engl J Med 2001,244:350-362. 2. Lushin AT. J Allergy Clin immunol 2005, 115 s539-s545 2014GINA強(qiáng)調(diào)哮喘是一種異質(zhì)性疾病12111098761 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 53Schre

3、urs JM et al. ERS 2003周哮喘具有變異性和波動(dòng)性特征哮喘是一種異質(zhì)性和變異性疾病1994GINA提出階梯式（Stepwise）/升降級(jí)治療模式2006年GINA提出基于哮喘控制水平的治療策略GINA始終強(qiáng)調(diào)采用最低有效治療級(jí)別維持哮喘控制Whatever the explanation,in all patients the minimum controlling dose of treatment must be sought through a process of regular follow-up and staged dose reductions. GINA 2

4、008哮喘為什么要降級(jí)治療？部分慢性疾病如COPD一般不需要考慮降級(jí)治療部分慢性疾病如高血壓、糖尿病劑量調(diào)整有明確指標(biāo)哮喘控制水平和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的復(fù)雜性哮喘治療當(dāng)中大多數(shù)醫(yī)生重視、熟悉升級(jí)治療和維持治療，忽視、不熟悉降級(jí)治療GINA2014：目前的降級(jí)治療推薦意見(jiàn)是基于現(xiàn)有的研究證據(jù)，仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且兒童相關(guān)研究較少。關(guān)于降級(jí)的最佳時(shí)機(jī)、順序、劑量等方面的研究甚少，降級(jí)方法則因人而異，主要依據(jù)患者目前治療情況、風(fēng)險(xiǎn)因素、個(gè)人偏好等。上山不易 下山更難維持治療是對(duì)哮喘患者的考驗(yàn)降級(jí)治療是對(duì)呼吸醫(yī)生的考驗(yàn)降級(jí)治療的困難與困惑12幫助降級(jí)治療的策略3降級(jí)治療的臨床意義降級(jí)治療的臨床證據(jù)一

5、項(xiàng)回顧性研究檢索了2000-2012年美國(guó)OLDW健康數(shù)據(jù)庫(kù)中所有明確診斷為哮喘且哮喘藥物逐漸減量的患者。降級(jí)治療的定義為：4個(gè)月中哮喘藥物的使用減少為原有劑量的50%或以上，包括遵醫(yī)囑減量的患者以及自行減藥和因長(zhǎng)期使用藥物依從性下降而減量的患者。一共納入26292名哮喘患者，所有患者隨訪至少24個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為哮喘藥物減量后，首次出現(xiàn)急性發(fā)作的時(shí)間。32%的患者在降級(jí)后出現(xiàn)一次急性發(fā)作，7%有急診就醫(yī)。降級(jí)治療前哮喘穩(wěn)定時(shí)間長(zhǎng)短與急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈相關(guān)。Matthew A. Rank,et al.Chest 2015; 148 ( 3 ): 630 - 639真實(shí)世界的哮喘降級(jí)治療研究 哮

6、喘藥物減量前哮喘穩(wěn)定期的時(shí)長(zhǎng)與后續(xù)隨訪24個(gè)月中哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)：哮喘穩(wěn)定期4個(gè)月，急性加重率44%哮喘穩(wěn)定期4-7個(gè)月，急性加重率34%哮喘穩(wěn)定期8-11個(gè)月，急性加重率30%哮喘穩(wěn)定期12個(gè)月，急性加重率21% 真實(shí)世界研究的哮喘降級(jí)治療Matthew A. Rank,et al.Chest 2015; 148 ( 3 ): 630 - 639當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級(jí)治療。如存在急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如SABA用量每月支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV160%預(yù)計(jì)值、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細(xì)胞高、存在合并癥（鼻竇

7、炎、肥胖）或有重大心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級(jí)治療。確需降級(jí)也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行；降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開(kāi)患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 20152014GINA：降級(jí)治療的一般原則GINA2015關(guān)于降級(jí)治療的推薦意見(jiàn)Current StepCurrent Medication and doseOptions for stepping downEvidenceStep 5

8、高劑量的ICS/LABA和OCS高劑量ICS/LABA和其他add-on藥物繼續(xù)高劑量ICS/LABA，減少OCS劑量依據(jù)痰液檢查結(jié)果減少OCS隔日OCS治療用高劑量ICS替代OCS參考專(zhuān)家意見(jiàn)DBDDDStep 4中高劑量的ICS/LABA維持治療中等劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物高劑量ICS和其他add-on 藥物應(yīng)用可選擇的制劑，繼續(xù)ICS/LABA聯(lián)合治療，ICS劑量減少50%停用LABA很可能導(dǎo)致哮喘惡化減少I(mǎi)CS/福莫特羅維持劑量至低劑量，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用減少50%的ICS劑量，繼續(xù)使用聯(lián)合藥物BADBStep 3低劑量的ICS/LABA維持治療

9、低劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物中-高劑量ICS減少I(mǎi)CS/LABA為每日一次停用LABA很可能導(dǎo)致哮喘惡化減少I(mǎi)CS/福莫特羅維持劑量至每日一次，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用減少50%的ICS劑量DACBStep 2低劑量的ICS低劑量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、環(huán)索奈德、糠酸莫米松）如果持續(xù)6-12個(gè)月無(wú)癥狀，且患者無(wú)危險(xiǎn)因素，則可考慮停止控制藥物治療。提供書(shū)面哮喘控制計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)在成人，因?yàn)閻夯L(fēng)險(xiǎn)的增加，不建議完全停用ICSADABTS 20121：在哮喘實(shí)現(xiàn)控制后推薦降階治療，避免患者過(guò)度治療；哮喘的嚴(yán)重程度、治療藥物的不良反應(yīng)、當(dāng)前用藥劑量、患者

10、的治療獲益以及患者偏好都會(huì)影響降階治療方案選擇；患者應(yīng)當(dāng)接受實(shí)現(xiàn)有效治療的最小激素劑量。每3個(gè)月評(píng)估一次減量，每次約減少劑量的25-50%。我國(guó)2008支氣管哮喘防治指南建議2：?jiǎn)为?dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸人激素劑量減少50；單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸人激素治療。1. From British Guideline on the Management of Asthma, BTS Asthma Guidline

11、2012.2.中華結(jié)核和呼吸雜志2008，31（3）2008中國(guó)2012英國(guó)其他指南推薦意見(jiàn)基本一致ICSLABA 0 3 6 9 0 3 6 9 LABAICSICS/LABA的降級(jí)治療降級(jí)治療期間如何維持哮喘控制？聯(lián)合治療達(dá)到哮喘控制后的減量方案選擇一項(xiàng)為期24周，多中心、隨機(jī)、雙盲（1224周）、平行組對(duì)照研究入選病例641例，1280歲；診斷哮喘6個(gè)月；在以往6個(gè)月僅接受ICS治療；基線平均FEV1為預(yù)計(jì)值的70.4；導(dǎo)入期最后7天中 4天哮喘癥狀評(píng)分2分，提示哮喘控制不佳研究分為2個(gè)階段，第一階段為開(kāi)放期（即通過(guò)聯(lián)合治療達(dá)到哮喘控制），第二階段為雙盲期（即減量階段）Bateman E

12、D et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70降級(jí)治療：聯(lián)合治療比單用ICS使更多患者維持哮喘控制（良好控制）141618202224氟替卡松 250 bid沙美特羅/氟替卡松 50/100 bid02040608010024681012哮喘得到良好控制的受試者百分比(）4周哮喘控制評(píng)價(jià)周68%開(kāi)放期沙美特羅/氟替卡松 50/250導(dǎo)入雙盲期Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70141618202224氟替卡松 250 bid沙美特羅/氟替卡松 50/100 bid02040608

13、010024681012哮喘得到完全控制的受試者百分比（）4周哮喘控制評(píng)價(jià)周開(kāi)放期沙美特羅/氟替卡松 50/250入選雙盲期降級(jí)治療：聯(lián)合治療比單用ICS使更多患者維持哮喘控制（完全控制）Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70檢索1492篇文獻(xiàn)，5篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)降級(jí)治療中首先撤除LABA，AQLA降低0.32，ACQ增0.24 ，無(wú)癥狀天數(shù)減少9.15%，由于哮喘失控而退出試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)比3.27因例數(shù)太少、隨訪時(shí)間太短無(wú)法反映急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：使用ICS/LABA治療的成人哮喘過(guò)早停用LABA可導(dǎo)致哮喘控制不佳。Jan L.

14、Brozek,et al. Arch Intern Med.2012;172(18):1365-1375.過(guò)早停用LABA影響哮喘控制：Meta分析減量前間接AHR測(cè)定陽(yáng)性是ICS減量失敗的預(yù)測(cè)因子ICS減量前以甘露醇測(cè)定AHR值的KM生存曲線虛線：AHR(-)實(shí)線：AHR（+）Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406-12降級(jí)治療失敗的預(yù)測(cè)因子：AHR輕度哮喘是“沉默的大多數(shù)”治療不足的問(wèn)題非常普遍每日一次ICS的療效和安全性得到大多數(shù)臨床研究的證實(shí)OPTIMA 研究 1年 ICS 降低急性發(fā)作從 0.77/年到 0.26 /年；控制不良天數(shù) 14% 到

15、7%, 夜間癥狀 7% 到 2%START研究 3年 ， ICS 降低急性發(fā)作從 34% 到 20% ，急診降低從4% 到 2%OByrne：輕度持續(xù)性哮喘仍需要每日吸入ICSOByrne PM. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:410-416成人哮喘能否停用ICS來(lái)自輕度哮喘的啟示復(fù)習(xí)172個(gè)RCT，7項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示停用ICS的患者急性發(fā)作的RR為 2.35（平均隨訪27周），F(xiàn)EV1 降低130 mL ，晨間PEF降低18L/m，癥狀積分增加0.43 SDs。Matthew A. Rank,et al.J Allergy Clin Immun

16、ol 2013;131:724-9停用ICS后急性發(fā)作分析增加：Meta分析2015GINA：在成人，因?yàn)閻夯L(fēng)險(xiǎn)的增加，不建議完全停用ICS降級(jí)治療的臨床探索Step 3低劑量的ICS/LABA維持治療低劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物中-高劑量ICS減少I(mǎi)CS/LABA為每日一次減少I(mǎi)CS/福莫特羅維持劑量至每日一次，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用Step 2低劑量的ICS低劑量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、環(huán)索奈德、糠酸莫米松）1降級(jí)治療的臨床證據(jù)23降級(jí)治療的臨床意義幫助降級(jí)治療的策略可控制的哮喘急性發(fā)作的潛在獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素未控制的哮喘癥狀 過(guò)量使用SABA（

17、1200-劑量 罐/月） 不充分的ICS治療；未處方ICS； 依從性不好；不正確的吸入技術(shù) 低FEV1，尤其當(dāng)60%預(yù)測(cè)值時(shí)明顯的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題 吸煙；或暴露于過(guò)敏原 并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過(guò)敏 痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素曾有過(guò)氣管插管或因哮喘在ICU治療 過(guò)去12個(gè)月內(nèi)1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為固定氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素 缺乏ICS治療 吸煙；有毒化學(xué)物質(zhì)暴露；職業(yè)暴露 低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素 全身：經(jīng)?？诜に兀?/p>

18、OCS）,高劑量/高效能ICS，同時(shí)使用P450抑制劑 局部：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳降級(jí)治療的前提是控制危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素處理策略證據(jù)等級(jí)具有1個(gè)或1個(gè)以上的急性發(fā)作危險(xiǎn)因素（包括癥狀控制不佳）確認(rèn)患者規(guī)律應(yīng)用ICS確認(rèn)患者能夠遵循遺囑，規(guī)范用藥對(duì)于高危險(xiǎn)因素患者，就診頻率應(yīng)該高于低危患者仔細(xì)檢查患者是否掌握裝置吸入技術(shù)，劑量應(yīng)用是否規(guī)范識(shí)別任何可控的危險(xiǎn)因素（參見(jiàn)第章表）AAAAD過(guò)去一年有1次或1次以上的急性加重調(diào)整控制急性發(fā)作的治療方案，例如聯(lián)合應(yīng)用ICS和福莫特羅作為控制和緩解治療方案如果排除可控危險(xiǎn)因素，建議升級(jí)治療消除任何引起急性發(fā)作的誘因AAC香煙暴露鼓勵(lì)患者及家人戒煙

19、，提供戒煙相關(guān)問(wèn)題咨詢?nèi)绻传@得控制，增加ICS的吸入劑量AB低FEV1，尤其60%預(yù)計(jì)值嘗試應(yīng)用3個(gè)月高劑量ICS，或/和2周口服激素排除其他肺部疾病，如COPD等如果仍無(wú)改善，咨詢專(zhuān)家意見(jiàn)BDD肥胖制定并執(zhí)行減肥方案注意鑒別因肥胖致身體素質(zhì)下降、體力活動(dòng)受限、或睡眠呼吸暫停等導(dǎo)致的哮喘類(lèi)似癥狀BD重要的心理問(wèn)題評(píng)估精神衛(wèi)生健康狀況幫助患者鑒別焦慮癥與哮喘癥狀，并對(duì)易引起恐慌的哮喘急性發(fā)作的處理提供建議DD社會(huì)經(jīng)濟(jì)困境提供性價(jià)比最優(yōu)的ICS聯(lián)合治療方案D明確的食物過(guò)敏史避免接觸過(guò)敏食物；腎上腺素注射劑備用A接觸過(guò)敏原升級(jí)治療有明確的過(guò)敏原，考慮抗原特異性免疫治療DA誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增多

20、無(wú)論哮喘控制水平如何，均需要適當(dāng)增加ICS劑量AGINA關(guān)于減少危險(xiǎn)因素的推薦意見(jiàn)J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(4): 233-238哮喘患者普遍合并過(guò)敏性鼻炎合并癥：過(guò)敏性鼻炎Achieving asthma control in practice:Understanding the reasons for poor control. Respiratory Medicine (2008) 102, 1681e1693孟魯司特布地奈德哮喘合并過(guò)敏性鼻炎患者孟魯司特療效優(yōu)于ICS哮喘患者的吸煙比例和普通的人群相似(25%35%1-

21、7 vs. 20.6%8)哮喘并不能使青少年減少吸煙，他們吸煙的可能性和非哮喘青少年是相似的9,10哮喘惡化需急診治療的有35%吸煙患者11美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年超過(guò)40%急診哮喘患兒處于二手煙暴露高達(dá)90%的哮喘患者可在血液中檢測(cè)到煙草暴露的生化指標(biāo)121. Higenbottam TW, Feyeraband C, Clark TJ. Br J Dis Chest 1980;74:279284.2. Fitzmaurice DA, Bradley CP. Br J Gen Pract 1994;44:533.3. Wakefield M, Runnin R, Campbell D, Roberts

22、L, Wilson D. Aust N Z J Med 1995;25:1217.4. Cunningham J, OConnor GT, Dockery DW, Speizer FE. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:218224.5. Ben-Noun L. J Int Med Res 1999;27:1521.6. Peters JM, Avol E, Navidi W, London SJ, Gauderman WJ, Lurmann F, Linn WS, Margolis H, Rappaport E, Gong H, et al. Am J

23、Respir Crit Care Med 1999;159:760767.7. Althuis MD, Sexton M, Prybylski D. J Asthma 1999;36:257264.8. Centers for Disease Control and Prevention. State-specific prevalence of current cigarette smoking among adults and secondhand smoke rules and policies in homes and workplaces: United States, 2005.

24、MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:11481151.9. Kaplan BA, Mascie-Taylor CGN. J Asthma 1997; 34: 21926.10. Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, le Moual N, Kauffmann F. Eur Respir J 2000; 15: 4707.11. Silverman RA, Boudreaux ED, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA. Chest 2003;123:14721479.12. Pirkle JL, Fleaga

25、l KM, Bernert JT, Brody DJ, Etzel RA, Maurer KR, 19881991. JAMA 1996;275:12331240.哮喘患者煙草暴露非常普遍a All P values reflect difference in pulmonary function within groups before and after beclomethasone therapy. b AM PEF= AM peak expiratory flow; cPC20 Mch=PC20 methacholine 0.200.150.100.050.00Change in FE

26、V1(L)倍氯米松P=.0003a P=NSa0.170.060.80.40.0Change in PC20 MchcP=.03aNSa0.530.69倍氯米松Lazarus et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(8):783-790.151050Change in AM PEFb (L/M)P=.0006aP=.03a11.748.30倍氯米松從不吸煙者吸煙者34吸煙影響哮喘患者對(duì)ICS的反應(yīng)性本研究納入了1019例吸煙哮喘患者（18-55歲）進(jìn)行隨機(jī)雙盲研究，對(duì)比孟魯司特、氟替卡松和安慰劑治療6個(gè)月后的哮喘控制天數(shù)，孟魯司特45%(P0.05

27、 vs 安慰劑), 氟替卡松49% (P11包年對(duì)孟魯司特療效應(yīng)答較好Adapted from: Price D, et al. J Allergy Clin Immunol, 2013.吸煙量預(yù)測(cè)ICS和LTRA反應(yīng)性對(duì)于使用ICS的老年患者，新近發(fā)表的Meta分析顯示：在COPD和哮喘患者，ICS 增加患者患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，氟替卡松風(fēng)險(xiǎn)更高ICS也會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，呈劑量相關(guān)性同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些證據(jù)顯示ICS增加白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)，且這些白內(nèi)障確定與新診斷的糖尿病無(wú)關(guān)Meta-Review: Adverse Effects of Inhaled Corticosteroids Relevant to Old

28、er Patients. Drugs (2014) 74:539547ICS副作用與劑量相關(guān)ICS聯(lián)用孟魯司特組患者(n=113)研究前的ICS平均劑量ICS氟替卡松倍氯米松布地奈德氟尼縮松曲安奈德平均劑量 (g/d)1156.31165.01078.31911.81991.1在中高劑量ICS維持哮喘控制的患者中，聯(lián)用孟魯司特顯著降低ICS劑量47%*與安慰劑組降幅(30%)相比，P=0.046。Lfdahl CG, et al. BMJ. 1999;319(7202):87-90.降低39%降低47%*n=113一項(xiàng)納入226名哮喘患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的平行分組12周研究顯示

29、：每隔2周增加25%、維持或降低25%的劑量12周治療期間每4周ICS減量50%，聯(lián)用孟魯司特仍有效維持FEV1Riccioni G, et al. Ann Clin Lab Sci. 2005;35(3):285-289.一項(xiàng)納入40名哮喘患者的隨機(jī)、單盲研究顯示：P0.0054Wk8Wk12Wk用什么指標(biāo)指導(dǎo)降級(jí)治療？為期18個(gè)月的隨機(jī)研究，探討AHR指標(biāo)對(duì)評(píng)估病情和調(diào)整治療方案的意義A組(n =22)舒利迭 50/100或50/250初始治療3月，3個(gè)月后維持原來(lái)固定劑量不變B組(n =22)舒利迭50/100或50/250初始治療3月，3個(gè)月后根據(jù)癥狀積分和肺功能進(jìn)行降級(jí)治療或停藥C組

30、(n =21)舒利迭 50/100或50/250初始治療3月，3個(gè)月后根據(jù)癥狀積分，肺功能和氣道高反應(yīng)性進(jìn)行降級(jí)治療或停藥R65例新診斷或治療不規(guī)范的輕中度哮喘患者月01512136918劉春濤, 中華呼吸結(jié)核雜志,2007,30(7):498-503氣道反應(yīng)性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)哮喘升降級(jí)治療PC35sGaw在12 mg/ml，降級(jí)治療；PC35sGaw在23mg/ml，改為單用ICS治療；PC35sGaw 6.00mg/ml，停藥觀察。 以氣道反應(yīng)性為目標(biāo)的降級(jí)治療劉春濤, 中華呼吸結(jié)核雜志,2007,30(7):498-503-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5治

31、療前369121518隨訪時(shí)間（月）A組B組C組Ln(PC35sGaw)的動(dòng)態(tài)變化Ln(PC35sGaw) PC35sGaw是比氣道傳導(dǎo)率下降35%的乙酰甲膽堿濃度，代表氣道反應(yīng)性。PC35sGaw8g/L為氣道反應(yīng)性增高。氣道反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)變化控制率哮喘臨床指標(biāo)達(dá)到完全控制的時(shí)間早于氣道反應(yīng)性達(dá)到理想水平的時(shí)間，單純依據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)整治療方案，有可能降級(jí)或停藥時(shí)間過(guò)早，導(dǎo)致哮喘復(fù)發(fā)不同降級(jí)治療方式哮喘控制率的差異目的：比較以減少嗜酸粒細(xì)胞炎癥為目標(biāo)的治療策略與標(biāo)準(zhǔn)治療在減少急性發(fā)作方面的差異。方法：74例患者，隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療（按照 BTS指南）或在癥狀控制基礎(chǔ)上使誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞降低至正常。G

32、reen RH,Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2003 ，12;361(9365):1302-3;. 以減少EOS為目標(biāo)的降級(jí)治療策略結(jié)果：12月誘導(dǎo)痰組急性發(fā)作次數(shù)顯著少于BTS組 (35比 109) ，住院病人分別為 1例和6例（ p=0.047）。每日ICS量無(wú)顯著差別。結(jié)論：以嗜酸粒細(xì)胞正?；癁槟繕?biāo)的策略能夠更有效地減少哮喘急性發(fā)作。嚴(yán)重急性發(fā)作120100806040200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12時(shí)間（

33、月） 誘導(dǎo)痰治療組BTS治療組Managing asthma in pregnancy (MAP) study FeNO策略管理孕婦哮喘患者的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究 Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.基于FeNO的哮喘降級(jí)治療策略FeNO16-29ppbICS1 step29ppbNo changeNo changeICS1 stepICS1 step ACQ1.5 1.5ACQ 1.5ACQ ACQ1.5 ICS劑量調(diào)整No change LABA 1 stepLABA 1 stepNo changeLABA劑量調(diào)整No changeAC

34、QNAFeNO策略組調(diào)整方案 -依據(jù)FeNO和ACQ評(píng)分對(duì)照組調(diào)整方案- 依據(jù)ACQ評(píng)分ACQ評(píng)分1.5Dose changes based on clinical assessment for the clinical algorithm(control)7550150Time, weeksExacerbations, nPowell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.Control group (n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose, g/dControl group

35、 (n=109)FeNO group (n=111)123456P=0.043FeNO組急性發(fā)作率為25%，對(duì)照組急性加重率為 41% (P=0.011) NNT=6; 每6個(gè)基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未急性發(fā)作與對(duì)照組(17%)相比，新生兒住院時(shí)間顯著減少(8%; P=0.046)更少的激素吸入量減少急性加重FeNO策略管理妊娠哮喘患者更有效降低急性發(fā)作率減少吸入激素用量 FeNO StrategyControl StrategyStudyExacerbation RateTotal No. PatientsExacerbation RateTotal No. PatientsWeightRelative Rate (95% CI)Shaw 20070.33520.425122.1%0.79 (0.43, 1.44)Smith 20050.49460.9488.1%0.54 (0.20, 1.46)Powell 20110.2881110.61510944.8%0.50 (0.33, 0.76)Combined