論肝性腦病患者護(hù)理-北京京科肝泰醫(yī)院內(nèi)部教材課件

1、肝性腦病病人的護(hù)理臨床護(hù)理教研室 -北京京科肝泰醫(yī)院內(nèi)部教材- 知識(shí)普及系列教學(xué)目標(biāo)掌握肝性腦病的概念理解肝性腦病的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)了解肝性腦病的輔助檢查熟悉肝性腦病的處理要點(diǎn)及其護(hù)理診斷掌握肝性腦病的護(hù)理措施概 念 肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙，行為失常和昏迷，也稱為肝昏迷。 病因大部分由各型肝硬化引起，肝炎后肝硬化最多見。原發(fā)性肝癌重癥病毒性和中毒性肝炎長(zhǎng)期的阻塞性黃疸肝膿腫門體分流術(shù)誘 因常見誘因有： 1、上消化道大量出血 2、攝入過高的蛋白質(zhì)飲食 3、大量排鉀利尿和腹腔放液 4、感染 5、鎮(zhèn)

2、靜催眠和麻醉藥 6、便秘 7、低血糖等氨中毒學(xué)說 正常情況下，血氨濃度穩(wěn)定，一般不超過1mg/L，這依賴于血氨來源和去路之間的動(dòng)態(tài)平衡。 肝臟通過鳥氨酸循環(huán)將氨轉(zhuǎn)化為尿素是維持血氨來源與去路之間平衡的關(guān)鍵。當(dāng)肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí)，尿素合成發(fā)生障礙，致使血氨水平升高；增高的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，主要干擾腦細(xì)胞的功能和代謝，從而引起腦功能障礙。血氨來源主要來源于腸道內(nèi)含氮物質(zhì)的分解。 各種消化液 氨基酸食物蛋白質(zhì) 腸道細(xì)菌 氨 血氨 肝臟 體外 腎 尿素 鳥氨酸循環(huán)尿素腸肝循環(huán)被尿素酶分解產(chǎn)氨。 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)，興奮性遞質(zhì)有多

3、巴胺、去甲腎上腺素，抑制性遞質(zhì)有5-羥色胺等。正常時(shí)興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)保持生理平衡。肝衰竭時(shí)食物中的芳香族氨基酸不能被肝清除而進(jìn)入腦組織，經(jīng)腦細(xì)胞作用形成-羥酪胺和苯乙醇胺，這些生物胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素和多巴膠等正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但其生理效應(yīng)遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱，故稱為假神經(jīng)遞質(zhì) 。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取而取代正常遞質(zhì)時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙而昏迷。 正常神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)構(gòu)造腎上脈素與假性神經(jīng)遞質(zhì)形成過程示意圖 臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡

4、眠障礙、行為失常為主。撲翼樣震顫存在，腦電圖異常，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，常有神志不清和幻覺，撲翼樣震顫可引出，肌張力增加，錐體束陽(yáng)性，腦電圖異常。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。治療要點(diǎn)去除病因，避免誘發(fā)和加重因素減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 昏迷時(shí)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)的攝入；灌腸或?qū)a ；抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂對(duì)癥治療 肝移植護(hù)理診斷和合作性問題感知改變 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞的能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)照顧者角色困難 與病人意識(shí)障礙等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、消化吸收障礙、控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)知識(shí)缺乏：缺

5、乏預(yù)防肝性腦病有關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施一般護(hù)理 加強(qiáng)飲食護(hù)理，注意保護(hù)病人病情觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期表現(xiàn)去除和避免誘發(fā)因素用藥護(hù)理昏迷病人的護(hù)理心理護(hù)理保健指導(dǎo)飲食護(hù)理因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌分解產(chǎn)氨，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入?；杳哉呓车鞍踪|(zhì)，每日供給熱量12001600大卡，以碳水化合物為主要食物，以減少蛋白質(zhì)的分解。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至4050g/d，以植物蛋白為好。植物蛋白富含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。脂肪攝入要適量。補(bǔ)充足量維生素，但不宜用維生素B6。

6、灌腸或?qū)a灌腸液： 生理鹽水 弱酸性溶液 忌用肥皂水導(dǎo)瀉： 硫酸鎂 乳果糖 乳梨醇抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)口服新霉素、巴龍霉素、卡那霉素均有良效。口服甲硝唑0.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。乳果糖、乳山梨醇口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞23次，糞pH56為宜。誘發(fā)肝性腦病的機(jī)理消化道出血 1.增加氨的產(chǎn)生。消化道積血，含蛋白質(zhì)150200g/L，經(jīng)腸道細(xì)菌作用產(chǎn)生氨等毒性物質(zhì)并吸收入血 2.低血容量可損害肝、腎腦功能。腎功能障礙使尿素的肝腸環(huán)增

7、強(qiáng)，因而產(chǎn)氨較多 3.輸入庫(kù)存血含氨較多 4.休克或/和缺氧時(shí)組織分解增強(qiáng)、產(chǎn)氨增多，加重了肝細(xì)胞的損害與腦組織對(duì)毒性物質(zhì)的敏感性。水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 1.利尿劑導(dǎo)致低鉀性堿中毒，增加腎靜脈中氨含量使血氨增高，通過血腦屏障的氨量增多。 2.利尿、放腹水、腹瀉等使血容量減少，加重腦、肝缺氧，易形成腎前性氮質(zhì)血癥。誘發(fā)肝性腦病的機(jī)理鎮(zhèn)靜劑麻醉劑 1.對(duì)腦的直接抑制作用 2.用后加重腦組織缺氧尿毒癥 1.增加尿素的腸肝循環(huán)，產(chǎn)氨增多 2.對(duì)腦有直接毒性作用感染 1.組織分解增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多 2.脫水和腎功能受損 3.微生物的內(nèi)外毒素加重肝損害 4.缺氧和發(fā)燒均可加重氨的毒性便秘 氨和其它含氮毒物產(chǎn)生和吸收增多思考題名詞解釋 肝性腦病肝性腦病可分為那幾期？各