先心術(shù)后病人循環(huán)治療管理課件

1、先心術(shù)后病人循環(huán)治療管理先心術(shù)后病人循環(huán)治療管理先心術(shù)后病人循環(huán)治療管理先心術(shù)后病人循環(huán)治療管理先心術(shù)后病人循環(huán)治療管理先心術(shù)后病人正常心臟結(jié)構(gòu)正常心臟結(jié)構(gòu)先天性心臟病臨床分類（3類）1.左向右分流型（潛伏紫紺型）：室間隔缺損+房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉先天性心臟病臨床分類（3類）1.左向右分流型（潛伏紫紺型）：先天性心臟病臨床分類（3類）2.右向左分流型（紫紺型）：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位RVRAAOLVPARARVLVLAPAAO法樂四聯(lián)癥先天性心臟病臨床分類（3類）2.右向左分流型（紫紺型）：大動(dòng)先天性心臟病臨床分類（3類）3.無分流型：主動(dòng)脈狹窄先天性心臟病臨床分類（3類）3.無分流型：主動(dòng)脈狹窄先天性

2、心臟病的順序分段診斷（Van Praagh)心房位置心室位置房室連接大動(dòng)脈位置心室大動(dòng)脈連接心臟位置合并心臟血管畸形先天性心臟病的順序分段診斷（Van Praagh)心房位置幾種常見先天性心臟病的鑒別表 ASD VSD PDA PS TOF 左向右分流 同左 同左 無分流 右向左分流 發(fā)育落后， 輕者無癥狀， 發(fā)育落后，乏力癥 乏力，活動(dòng)后心悸 重者活動(dòng)后 青紫（吃奶哭叫狀 氣促，晚期出現(xiàn) 心悸、氣短、 加重），蹲踞 肺動(dòng)脈高壓時(shí)有青紫 青紫 可陣發(fā)性昏厥 心 第2、3肋間 第3、4肋間 第2肋間 第2肋間 第2、3肋間 IIIII級(jí)SM IIIV級(jí)全收縮期 IIIV級(jí)連續(xù)性 IIIIV級(jí)SM

3、 IIIV級(jí)SM臟 吹風(fēng)樣 粗糙 機(jī)器樣雜音 噴射性 噴射性 傳導(dǎo)范圍較小 傳導(dǎo)范圍廣 向頸部傳導(dǎo) 向頸部傳導(dǎo) 傳導(dǎo)范圍較廣體 無震顫 有震顫 有震顫 有震顫 可有震顫 P2增強(qiáng)或亢進(jìn) 增強(qiáng)或亢進(jìn) 增強(qiáng)或亢進(jìn) 減低、分裂 減低，單一征 RA、RV大 LV、RV大 LV大， RV大 RV大，心尖X LA可大 LA可大 RA可大 上翹如靴形線 肺動(dòng)脈段凸出 凸出 凸出 明顯凸出 凹陷表 肺野 充血 充血 充血 清晰 清晰現(xiàn) 肺門舞蹈 有 有 有 無 無 心 電 右室肥大 左室或左右 左室肥大 右室、右房 右室肥大圖 心室大 左房可肥大 肥大幾種常見先天性心臟病的鑒別表 ASD ATS 2007;8

4、3:1438ATS 2007;83:1438 血壓 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac output 血壓 灌注Percent of controBoston Circulatory Arrest Study - Wernovsky et al.; Circulation, 1995心內(nèi)直視術(shù)后的低心輸出量綜合征（LCOS)Boston Circulatory Arrest Stud新生兒、嬰兒術(shù)后心指數(shù)兩組術(shù)后CI的動(dòng)態(tài)變化（* P0.05) 新生兒、嬰兒術(shù)后心指數(shù)兩組術(shù)后CI的動(dòng)態(tài)變化

5、（* P0.0新生兒、嬰兒術(shù)后 CI與脈壓（PP）的相關(guān)性 兩組PP與CI動(dòng)態(tài)變化PP值新生兒組嬰兒組，CI與新生兒組PP的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CI與嬰兒組PP的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 新生兒、嬰兒術(shù)后 CI與脈壓（PP）的相關(guān)性 兩組PP與CI心功能監(jiān)測與評(píng)估1 PiCCO、NiCO2SvO2、Lac3ABP、LAP、 RAP、CVP、PAP、心功能監(jiān)測與評(píng)估1 PiCCO、NiCO2SvO2、Lac循環(huán)監(jiān)測. 心率 術(shù)后各年齡組心率的正常值范圍年齡平均最慢最快出生24小時(shí)1天1周1周1月1月3月3月6月6月1歲1歲3歲3歲5歲5歲8歲125138162161147147130105102881

6、001251151251151006875166188188215215188188150150循環(huán)監(jiān)測. 心率年齡平均最慢最快出生24小時(shí)12588循環(huán)監(jiān)測二. 血壓 各年齡組術(shù)后血壓的正常范圍（mmHg）年齡平均收縮壓平均舒張壓出生12小時(shí)（小于1000克）出生12小時(shí)（1000克3公斤）新生兒1月1歲大于1歲3歲大于3歲5歲大于5歲8歲395950706090741008011082112841201636254520605070507850805480循環(huán)監(jiān)測二. 血壓平均收縮壓平均舒張壓出生12小時(shí)（低血壓標(biāo)準(zhǔn)（AHA 兒童高級(jí)生命支持）新生兒，收縮壓60mmHg1歲嬰兒，收縮壓70

7、mmHg1歲以上兒童： 收縮壓 70+年齡 X 2 mmHg10歲以上 收縮壓 90 mmHg 低血壓標(biāo)準(zhǔn)（AHA 兒童高級(jí)生命支持）新生兒，收縮壓5% LR分流?輸液輸血、給藥途徑右房壓監(jiān)測反映右心室順應(yīng)性、三尖瓣功能、右心室負(fù)荷左房壓監(jiān)測反映左室前負(fù)荷,有效循環(huán)容量指標(biāo)壓力左心功能不全， 二尖瓣功能、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量過多，A-V B波形高大V波MR ，異常波MSLAP監(jiān)測: 正常值為 612 cmH2O不作為輸液、給藥途徑左房壓監(jiān)測反映左室前負(fù)荷,有效循環(huán)容量指標(biāo)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測監(jiān)測PA壓力變化,診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象PAP: 正常值為18-30/6-12mm

8、Hg（平均10-18)帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測定心排量測定PvO2 反映組織氧供/氧利用關(guān)系(68%-77%)80%,與RA階差5%,示LR分流 ?給藥途徑：降低肺動(dòng)脈壓力的藥物肺動(dòng)脈壓監(jiān)測監(jiān)測PA壓力變化,診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象撤離心內(nèi)測壓管與并發(fā)癥通常在術(shù)后2448小時(shí)撤除心內(nèi)測壓管撤管并發(fā)癥有出血、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管滯留、心包填塞等撤離心內(nèi)測壓管與并發(fā)癥通常在術(shù)后2448小時(shí)撤除心內(nèi)測壓管23五. 心排血量測定方法監(jiān)測心排量是反映心泵功能的主要指標(biāo)。心臟指數(shù)正常值為2.54.0 L/min/m2Ficks 法稀釋法 (熱稀釋)Doppler 超聲法生物阻抗法動(dòng)脈脈搏輪廓分析法（PiCCO）2

9、3五. 心排血量測定方法監(jiān)測心排量是反映心泵功能的主PICCO導(dǎo)管脈搏曲線分析利用動(dòng)脈壓力曲線、心率、順應(yīng)性和曲線的形狀分析需要中心靜脈導(dǎo)管和置于大動(dòng)脈的導(dǎo)管PICCO導(dǎo)管脈搏曲線分析Picco采用熱稀釋技術(shù)測定心排量，通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關(guān)系，獲得連續(xù)心排量（PCCO)PiCCO從中心靜脈注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈內(nèi)測量溫度時(shí)間變化曲線，測量全心相關(guān)參數(shù)、血管阻力變化Picco采用熱稀釋技術(shù)PiCCO從中心靜脈注射室溫水或冰水PiCCO對(duì)比漂浮導(dǎo)管PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法參數(shù)CO(心排)有有CVP（壓力）無有PAOP（

10、壓力）無有GEDV（容量）有無ITBV（容量）有無EVLW（肺水）有無CFI有無SVV有無AP有無優(yōu)勢不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測血管外肺水測量過程中，時(shí)間對(duì)應(yīng)較精確連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測適用于兒科病人容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳劣勢連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準(zhǔn)確受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上返回PiCCO對(duì)比漂浮導(dǎo)管PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI (ml/kg)(slowly

11、responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = volume loading (! = cautiously)V- = volume contractionCa

12、t = catecholamine / cardiovascular agents* SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia700850Without any guaranteePiCCO Technology - Decision Tree 10Optimise to SVV*(%)10*10 *10 * *RESULTSTARGETTHERAPY1.2.PiCCO 技術(shù) 決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)ELWI 循環(huán)監(jiān)測六.氧運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)測達(dá)到氧供/氧需的平衡，避免組織灌

13、注不足和代謝紊亂監(jiān)測項(xiàng)目包括：血色素Hb、心輸出量CO、動(dòng)脈血氧飽和度SaO2、混合靜脈血氧飽和度SvO2、乳酸、氧的運(yùn)送DO2、氧耗量VO2、氧的攝取率EO2等。正常值范圍： 混合靜脈血氧飽和度SvO2 68%77% 乳酸 0.51.6umol/L 氧的運(yùn)送DO2 8001800 ml/min 氧耗量VO2 180280 ml/min 氧的攝取率EO2 22%23%循環(huán)監(jiān)測六.氧運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)測監(jiān)測SVC飽和度輔助發(fā)現(xiàn)LCOSTweddell, et al. Ann Thoracic Surg, 1999監(jiān)測SVC飽和度輔助發(fā)現(xiàn)LCOSTweddell, et a混合靜脈血氧飽和度SvO2 50%

14、, 提示CO下降 40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2- SvO2）/SaO2 ) 氧攝取率 反映氧輸送和氧需求的關(guān)系 50死亡率混合靜脈血氧飽和度SvO2CI與SvO2的關(guān)系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46CI與SvO2的關(guān)系Tibby SM, et al. Ar術(shù)中和術(shù)后血乳酸升高預(yù)測患LCOS風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后初始血乳酸升高對(duì)陽性預(yù)測患者預(yù)后差的價(jià)值低 Charpie et al, JTCVS, 2000; Duke et al, JTCVS, 1997術(shù)后血乳酸的升高預(yù)測患者預(yù)后差的敏感性和特異性高 Charpie et al, JTC

15、VS, 2000術(shù)中血乳酸升高可能早期提示術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 Munoz et al, JTCVS, 2000術(shù)中和術(shù)后血乳酸升高預(yù)測患LCOS風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后初始血乳酸升高對(duì)陽乳酸監(jiān)測血中乳酸含量1.5 mmol/L組織灌注指標(biāo)，與低心排相關(guān)乳酸變化趨勢能預(yù)測病人預(yù)后 （變化率 0.75 mmol/L.h ）乳酸監(jiān)測血中乳酸含量1.5 mmol/L術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸0.75 mmol/L/hr w/超聲心動(dòng)圖 評(píng)估心臟收縮和舒張功能 測

16、量左心室射血分?jǐn)?shù) 心排量計(jì)算和熱稀釋法結(jié)果相近 組織 Doppler 分析 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 評(píng)估心臟收縮和舒張功能低心排綜合癥（LCOS）定義： 由于組織灌注不足所引起的綜合癥 CI 低于正常值（2.54.0 L/min.m2)PCWP SV、HR CO、SVR BP當(dāng)CI 2.0 L/min/m2時(shí)死亡率明顯增高術(shù)后早期死亡的主要原因 SvO2 作為輔助措施，提高診斷敏感性低心排綜合癥（LCOS）定義： SvO2 作為輔助措施，提低心排綜合癥癥狀與體征低血壓、脈壓小、心率增快皮膚濕冷毛細(xì)血管充盈緩慢少尿 0.5 ml/kg. h煩躁、焦慮和精神壓抑呼吸急促混合SvO2降低 20k

17、g，25cc/kg/d(1cc/kg/hr)液體種類 4：1液體（10%NaCl 2cc+10%GS 100cc)葡萄糖 68mg/kg/min血糖 110-126mg/dl，180200mg/dl用胰島素氯化鉀 濃度為千分之3 （7.5cc/kg/hr) 千分之6（3.75cc/kg/hr)兒科補(bǔ)液的特點(diǎn)生理需要心律和心率心排量依賴適宜的心率與規(guī)則的心律。小兒確定心率快慢應(yīng)按該年齡組的心率標(biāo)準(zhǔn)。小兒對(duì)心動(dòng)過速的耐受性較成人好。術(shù)后維持正常的竇房結(jié)功能和房室順序起搏十分重要。如結(jié)性心律，失去房-室同步可導(dǎo)致心排量減少1520%。心律和心率心排量依賴適宜的心率與規(guī)則的心律。先心病術(shù)后機(jī)械通氣改變

18、心室負(fù)荷在兒科先心病人心肺相互作用更明顯左心功能不全患者，正壓機(jī)械通氣降低其后負(fù)荷，增加前負(fù)荷限制性右心室生理或右心室缺如 (Fontan/Glenn)患者，正壓機(jī)械通氣更增加靜脈回流效應(yīng)限制性右心室生理和Fontan生理，負(fù)壓通氣增加輸出量 (Shekerdemian et al and Redington, Circulation, 1996)先心病術(shù)后機(jī)械通氣改變心室負(fù)荷新生兒和衰竭心臟對(duì)后負(fù)荷變化更敏感 治療目標(biāo): 相同或低前負(fù)荷，高每搏量新生兒和衰竭心臟對(duì)后負(fù)荷變化更敏感 治療目標(biāo): 相同或低前降低后負(fù)荷的藥物硝普鈉，它直接對(duì)血管平滑肌起效，常用劑量0.15g/kgmin。硝酸甘油，

19、擴(kuò)張?bào)w靜脈，13g/kgmin。酚妥拉明，擴(kuò)張小動(dòng)脈。劑量：0.1mg/kg次靜脈推注，510g/kg/min維持。妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反應(yīng)性肺高壓時(shí)1mg/kg肺動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)推注，靜脈泵注3，提示低心排、組織灌注不足。除了降溫，還要針對(duì)病因進(jìn)行處理，增加組織灌注。4.尿量也反映術(shù)后心排量的敏感指標(biāo)。術(shù)后早期尿少或無尿時(shí)，不要急于利尿，更不能輕易地診斷腎衰，要從前、后負(fù)荷異常中找原因，并作相應(yīng)處理。5.肝大是反映術(shù)后右心功能的重要敏感指標(biāo)。術(shù)后要隨時(shí)檢查肝臟大小的動(dòng)態(tài)變化。肝大時(shí)，除利尿外，還要從前后負(fù)荷、心肌收縮力和順應(yīng)性上找原因，并作出相應(yīng)處理。6.術(shù)后X胸片除了觀察是否有術(shù)后肺部并發(fā)癥外，還可以觀察左