孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范（全套資料）含24個(gè)附件附表

1、- 附件6 孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估分類表評估分類疾病紅色預(yù)警一、孕產(chǎn)期合并癥1嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病：（1）各種原因引起的肺動脈高壓（50mmHg），如房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉等（2）復(fù)雜先心（法洛氏四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征等）和未手術(shù)的紫紺型心臟病（SpO290%）；Fontan循環(huán)術(shù)后（3）心臟瓣膜?。喊昴ぶ脫Q術(shù)后，中重度二尖瓣狹窄（瓣口1.5cm2），主動脈瓣狹窄（跨瓣壓差50mmHg）、馬凡氏綜合征等（4）各類心肌病（5）感染性心內(nèi)膜炎（6）急性心肌炎（7）風(fēng)心病風(fēng)濕活動期（8）妊娠期高血壓性心臟?。?）其它2. 呼吸系統(tǒng)疾?。褐匕Y哮喘、肺纖維化、胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形等影響肺功能、伴有肺動脈高壓者

2、3消化系統(tǒng)疾病：急性胰腺炎、反復(fù)發(fā)作消化道出血、腸梗阻、肝硬化失代償期等影響孕產(chǎn)婦生命的疾病4泌尿系統(tǒng)疾?。杭薄⒙阅I臟疾病伴高血壓、腎功能不全（肌酐超過正常值上限的1.5倍）5內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。海?）糖尿病并發(fā)腎病V級、嚴(yán)重心血管病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血、周圍神經(jīng)病變等（2）甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)心臟病、感染、肝功能異常、精神異常等疾?。?）甲狀腺功能減退引起相應(yīng)系統(tǒng)功能障礙，基礎(chǔ)代謝率小于-50%（4）垂體泌乳素瘤出現(xiàn)視力減退、視野缺損、偏盲等壓迫癥狀（5）尿崩癥：中樞性尿崩癥伴有明顯的多飲、煩渴、多尿癥狀，或合并有其它垂體功能異常（6）嗜鉻細(xì)胞瘤等6血液系統(tǒng)疾?。海?）再障（2）重度血

3、小板減少（30109/L）或進(jìn)行性下降或伴有出血傾向（3）極重度貧血（Hb40g/L）（4）白血?。?）凝血功能障礙伴有出血傾向（如先天性凝血因子缺乏、低纖維蛋白原血癥等）（6）血栓栓塞性疾?。ㄈ缦轮铎o脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓等）7免疫系統(tǒng)疾病活動期，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、重癥IgA腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等8精神病急性期9惡性腫瘤：（1）妊娠期間發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤（2）治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10神經(jīng)系統(tǒng)疾?。海?）腦血管畸形（動脈瘤、A-V畸形等）及手術(shù)史、腦血管意外史（2）癲癇全面性發(fā)作（全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作）（3）重癥肌無力（病變發(fā)展至延腦肌、肢帶肌、軀干肌

4、和呼吸肌）（4）顱內(nèi)腫瘤11吸毒12其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病等二、孕產(chǎn)期并發(fā)癥：1三胎及以上妊娠伴發(fā)心肺功能減退2兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入可能3紅色預(yù)警范疇疾病產(chǎn)后尚未穩(wěn)定三、孕產(chǎn)期危重病情上報(bào)范疇：1妊娠并發(fā)癥：（1）產(chǎn)科出血（出血2000ml，或出現(xiàn)休克者）（2）異位妊娠（出血2000ml，或出現(xiàn)休克者）（3）子癇前期重度（心衰、腎衰、腦出血、HELLP綜合征等）、子癇（4）羊水栓塞（5）子宮破裂伴休克（6）各種產(chǎn)科疾病所致的DIC（7）妊娠期急性脂肪肝（8）其它危及生命的產(chǎn)科疾病2、妊娠合并癥（1）嚴(yán)重心血管疾?。盒墓δ躀IIIV級，左心室收縮功能不全（EF30%），重度肺動脈高壓，嚴(yán)重心律失常

5、伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定，急性心肌梗死，急性感染性心內(nèi)膜炎，高血壓危象、高血壓腦病、主動脈夾層等（2）呼吸系統(tǒng)疾?。褐懈呶７嗡ㄈ?，重癥肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核，重癥哮喘急性發(fā)作，各種原因引起的大咯血、呼吸衰竭（3）消化系統(tǒng)疾?。褐匕Y胰腺炎，急性消化道出血伴休克，肝衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?yán)重代謝紊亂綜合征（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征），甲狀腺危象（6）血液系統(tǒng)疾?。耗δ苷系K（血小板20 x109/L伴有自發(fā)性出血）（7）免疫系統(tǒng)疾病：活動期伴多臟器功能受損（8）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。何＜吧哪X血管意外（腦出血、腦缺血），癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷（9）休克（感染性、心源性、過敏性、

6、失血性、神經(jīng)源性等）（10）孕產(chǎn)期嚴(yán)重感染并發(fā)臟器功能受損，結(jié)核性腦膜炎（11）惡性腫瘤晚期（12）其他危及生命的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病橙色預(yù)警一、基本情況：1年齡40歲2BMI28二、孕產(chǎn)期合并癥1.心血管系統(tǒng)疾病較嚴(yán)重：（1）心功能II級，輕度左心功能障礙或者EF40%50%（2）需藥物治療的心肌炎后遺癥、心律失常等（3）瓣膜性心臟病 （輕度二尖瓣狹窄瓣口1.5 cm2，主動脈瓣狹窄跨瓣壓差50mmHg，無合并癥的輕度肺動脈狹窄，二尖瓣脫垂，二葉式主動脈瓣疾病，Marfan綜合征無主動脈擴(kuò)張）（4）主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑45mm），主動脈縮窄矯治術(shù)后（5）經(jīng)治療后穩(wěn)定的心肌?。?）各種原因的輕度肺

7、動脈高壓（50mmHg）（7）其它2呼吸系統(tǒng)疾?。合⒓怪鶄?cè)彎、胸廓畸形等伴輕度肺功能不全3消化系統(tǒng)疾?。涸虿幻鞯母喂δ墚惓＃ǜ蚊?倍正常值），肝硬化代償期、腸梗阻、消化道出血等4泌尿系統(tǒng)疾?。郝阅I臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐超過正常值上限）5內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。盒杷幬镏委煹奶悄虿　⒓谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)和甲狀腺機(jī)能減退伴并發(fā)癥、垂體泌乳素瘤；腎性尿崩癥（尿量超過4000ml/日）等6血液系統(tǒng)疾病：（1）血小板減少（30109/LPLT50109/L）（2）重度貧血（Hb40-70g/L）（3）凝血功能障礙無出血傾向（4）易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合

8、征等）7免疫系統(tǒng)疾?。簯?yīng)用小劑量激素（如強(qiáng)的松5-10mg/天）6月以上，無臨床活動表現(xiàn)（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥IgA腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等）8惡性腫瘤治療后無轉(zhuǎn)移無復(fù)發(fā)9智力障礙10精神病緩解期11神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇（復(fù)雜部分性發(fā)作），重癥肌無力（病變波及四肢骨骼肌和延腦部肌肉）等12其它三、孕產(chǎn)期并發(fā)癥：1三胎及以上妊娠2Rh血型不合3疤痕子宮（距末次子宮手術(shù)間隔18月）*4疤痕子宮伴中央性前置胎盤5各類子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術(shù)等）2次6雙胎、羊水過多伴發(fā)心肺功能減退7重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期8原因不明的發(fā)熱9產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)褥

9、期中暑、產(chǎn)褥感染等黃色預(yù)警一、基本情況：年齡35歲或18歲；BMI24或18.5；身高145cm、生殖道畸形；骨盆狹小；不良孕產(chǎn)史（嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥史、異常分娩史、各類流產(chǎn)3次、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等）；瘢痕子宮；子宮肌瘤5cm，卵巢囊腫5cm；盆腔手術(shù)史；輔助生殖妊娠二、孕產(chǎn)期合并癥1. 心血管系統(tǒng)疾?。ń?jīng)心內(nèi)科診治無需藥物治療、心功能正常）：（1）先天性心臟病（不伴有肺動脈高壓的房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉；法樂氏四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后無殘余心臟結(jié)構(gòu)異常等）（2）心肌炎后遺癥（3）心律失常（4）無合并癥的輕度的肺動脈狹窄和二尖瓣脫垂2. 呼吸系統(tǒng)疾?。航?jīng)呼吸內(nèi)科診治無需藥物

10、治療、肺功能正常3. 消化系統(tǒng)疾?。涸虿幻鬏p度肝功能異常（僅肝酶2倍正常值以下）、乙肝病毒表面抗XX性且肝功能正常4泌尿系統(tǒng)疾?。耗I臟疾?。ㄈ缪颉⒌鞍啄?、管型尿等，目前病情穩(wěn)定腎功能正常）5. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。簾o需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤等和需用藥的無并發(fā)癥的甲狀腺機(jī)能減退。6. 血液系統(tǒng)疾?。喝焉锖喜⒀“鍦p少（50109/L PLT 10000元六、生育史孕次 產(chǎn)次 流產(chǎn)次數(shù) 人工流產(chǎn)次數(shù) 孕期保健情況七、建冊情況：早孕建冊：1.無 2.有（建冊孕周） 重點(diǎn)孕婦轉(zhuǎn)診單：1.無 2.有 如有，高危因素： 八、產(chǎn)前檢查： 有無產(chǎn)檢：1.無 2. 有（次數(shù)） 產(chǎn)科初診孕周：

11、 .周產(chǎn)檢地點(diǎn)： 1.市級綜合性醫(yī)院 2.市級專科醫(yī)院 3.區(qū)級綜合性醫(yī)院 4. 區(qū)級?？漆t(yī)院5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 6. 民營醫(yī)院 7.私人診所產(chǎn)檢中有無轉(zhuǎn)院就診：1.無 2.有 若有，則轉(zhuǎn)診醫(yī)院有： 九、分娩結(jié)局：終止妊娠時(shí)間： 年月日（孕周 ） 分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 分娩或結(jié)束妊娠的方式： 1.陰道分娩 2.剖宮產(chǎn) 3.完全流產(chǎn) 4.刮宮/真空抽吸5.醫(yī)療清宮 6.宮外孕剖腹手術(shù) 7.子宮破裂剖腹8.出院或死亡時(shí)仍為妊娠狀態(tài) 9.未知/其他新生兒出生體重: g性別：1.男 2.女 Apgar評分（1、5分鐘）： 新生兒轉(zhuǎn)診：1. 無 2.有 不良結(jié)局： 1.危重?fù)尵?2.孕產(chǎn)婦死亡 3.圍產(chǎn)兒死

12、亡4.出生缺陷: 5.未知/其他結(jié)局不詳： 1.離滬 2.失訪 3.其他 十、診療經(jīng)過十一、隨訪管理情況：隨訪管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)措施：會診科內(nèi) 院內(nèi)多學(xué)科會診院外會診（優(yōu)勢專科對口危重中心會診） 告知風(fēng)險(xiǎn)，建議終止妊娠 要求繼續(xù)妊娠者追蹤隨訪 其他 區(qū)婦幼所干預(yù)措施：會診：轄區(qū)內(nèi)會診督促、宣教、指導(dǎo)追蹤隨訪管理其他 1、上報(bào)區(qū)： 婦幼保健所日期孕周/產(chǎn)后主訴診療情況目前就診機(jī)構(gòu)病情評價(jià)下一步處理意見保健指導(dǎo)隨訪單位隨訪者 簽名門診隨訪住院治療在家休養(yǎng)2、如有跨區(qū)管理，交接時(shí)間： 年 月 日3、管理區(qū)（本市戶籍所在地或非本市戶籍居住地）： 婦幼保健所日期孕周/產(chǎn)后主訴診療情況目前就診機(jī)構(gòu)病情評價(jià)下

13、一步處理意見保健指導(dǎo)隨訪單位 隨訪者 簽名門診隨訪住院治療在家休養(yǎng)（二）管理亮點(diǎn)（若在全程管理中有亮點(diǎn)則填寫以下內(nèi)容，并附相關(guān)照片：如疾病特征、診療管理等現(xiàn)場）1. 業(yè)務(wù)管理2、行政管理3、保健管理十二、醫(yī)療費(fèi)用情況住院治療總費(fèi)用： 元；是否欠費(fèi)：否 是（欠費(fèi) 元）；是否減免費(fèi)用： 否 是，具體途徑和金額：1.醫(yī)院： 元；2. 區(qū)政府或衛(wèi)生健康行政部門： 元； 3.社會救助基金： 元；4.其他途徑： 元 填報(bào)單位： 填報(bào)時(shí)間：附件12 常規(guī)定期產(chǎn)檢常規(guī)定期產(chǎn)檢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估管理流程圖初篩陰性初篩陽性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警初篩各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪管理“重點(diǎn)孕婦轉(zhuǎn)診單”轉(zhuǎn)至風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估確診排

14、除高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)紅色預(yù)警黃色預(yù)警橙色預(yù)警紫色預(yù)警區(qū)婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)確診后填報(bào)原則上在三級綜合性醫(yī)療機(jī)診治，病情危重者須轉(zhuǎn)XX市5家危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診搶救中心市婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)孕婦、不宜繼續(xù)妊娠等信息綠色、低風(fēng)險(xiǎn)（黃色）預(yù)警信息反饋至重點(diǎn)孕婦轉(zhuǎn)診單重點(diǎn)孕婦報(bào)告單不宜繼續(xù)妊娠孕婦報(bào)告卡妊娠合并癥原則上在三級綜合性醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和隨訪直至分娩。XX市公共衛(wèi)生臨床中心診治（妊娠梅毒轉(zhuǎn)至區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治）。原則上在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前保健服務(wù)進(jìn)行產(chǎn)前保健服務(wù)孕期全程動態(tài)評估/產(chǎn)褥早期風(fēng)險(xiǎn)評估落實(shí)重點(diǎn)孕婦分級管理高風(fēng)險(xiǎn)（紅、橙、紫色）預(yù)警隨訪管理不宜繼續(xù)妊娠個(gè)案表管理綠色、低風(fēng)險(xiǎn)（黃色）預(yù)警定期

15、隨訪管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦科孕早期早孕建冊/產(chǎn)后訪視重點(diǎn)疾病孕情上報(bào)單區(qū)婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)審核、分發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科孕情卡孕中晚期重點(diǎn)疾病會診單因病情需要轉(zhuǎn)會診轉(zhuǎn)上級或綜合性醫(yī)院評估、診治附件13 XX市危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)1.妊娠并發(fā)癥：（1）產(chǎn)科出血（出血2000ml，或出現(xiàn)休克）（2）異位妊娠（出血2000ml，或出現(xiàn)休克）（3）子癇前期重度（心衰、腎衰、腦出血、HELLP綜合征等）、子癇（4）羊水栓塞（5）子宮破裂伴休克（6）各種產(chǎn)科疾病所致的DIC（7）妊娠期急性脂肪肝（8）其它危及生命的產(chǎn)科疾病2.妊娠合并癥（1）嚴(yán)重心血管疾?。盒墓δ躀IIIV級，左心室收縮功能不全（EF30%），重度肺動脈高壓

16、，嚴(yán)重心律失常伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定，急性心肌梗死，急性感染性心內(nèi)膜炎，高血壓危象、高血壓腦病、主動脈夾層等（2）呼吸系統(tǒng)疾病：中高危肺栓塞，重癥肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核，重癥哮喘急性發(fā)作，各種原因引起的大咯血、呼吸衰竭（3）消化系統(tǒng)疾病：重癥胰腺炎，急性消化道出血伴休克，肝衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）內(nèi)分泌疾病：糖尿病嚴(yán)重代謝紊亂綜合征（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征），甲狀腺危象（6）血液系統(tǒng)疾?。耗δ苷系K（血小板20109/L伴有自發(fā)性出血）（7）免疫系統(tǒng)疾病：活動期伴多臟器功能受損（8）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。何＜吧哪X血管意外（腦出血、腦缺血），癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷（9）休克（感染性、心源性

17、、過敏性、失血性、神經(jīng)源性等）（10）孕產(chǎn)期嚴(yán)重感染并發(fā)臟器功能受損，結(jié)核性腦膜炎（11）惡性腫瘤晚期（12）其他危及生命的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病附件14 危重孕產(chǎn)婦上報(bào)信息模板【區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)】 危重發(fā)生時(shí)間：*年*月*日*時(shí)*分姓名：年齡：戶籍本市/外地（注明來滬時(shí)間）：孕產(chǎn)史（GP）：目前孕周/產(chǎn)后幾天：產(chǎn)檢次數(shù)：目前診斷（羅列“危重范疇”之疾病即可）危重程度（注明“危重”或“瀕臨死亡”）搶救醫(yī)院：目前情況：生命體征，病情判斷（穩(wěn)定否？）附件15 危重孕產(chǎn)婦書面報(bào)告模板發(fā)生單位：醫(yī)院 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 點(diǎn) 分（24小時(shí)制） 搶救地點(diǎn)：門診、急診、住院（住院號）姓名： 年齡: 孕產(chǎn)次：GP

18、孕周： 聯(lián)系電話： 本市居住地址： 戶籍： 來滬時(shí)間： 目前診斷： 病情摘要： 1、基本情況及建冊/卡情況（1）生育史（2）家族史（3）疾病史（4）本次妊娠L(fēng)MP，EDC（5）建冊/卡情況、產(chǎn)前檢查共次（6）是否分娩：否，是（分娩時(shí)間、方式、分娩地點(diǎn)）2、來院檢查及處理情況（1）來院原因（2）病程進(jìn)展（3）生命體征及陽性體征（4）輔助檢查異常結(jié)果；（5）病程過程（6）主要治療寫明時(shí)間（以24小時(shí)制）（7）目前情況（1.穩(wěn)定 2.不穩(wěn)定3.加重4.瀕死）（8）當(dāng)前需求3、危重管理情況（1）轉(zhuǎn)會診情況（2）危重程度（危重、瀕死）（3）區(qū)婦幼所或衛(wèi)生健康行政部門參與搶救的情況備注：醫(yī)院電話上報(bào)區(qū)婦幼

19、所時(shí)間： 區(qū)婦幼所短信/電話上報(bào)時(shí)間： 區(qū)婦幼所郵件上報(bào)時(shí)間：報(bào)告單位： 報(bào) 告 人： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日附件16 危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單（醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫）患者姓名： 年齡： 孕周： 孕次： 產(chǎn)次： 產(chǎn)檢次數(shù)：戶籍：本市 外地（來滬年月/來滬就醫(yī)天） 患者聯(lián)系電話： 本市居住地址： 目前診斷： （ 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥） 已上報(bào)區(qū)婦幼所：1是 2否轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)出時(shí)間： 年 月 日 時(shí)轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)： 住院號：轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)： 住院號： 轉(zhuǎn)入時(shí)間： 年 月 日 時(shí)轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)聯(lián)系人及電話： 病史摘要（入院經(jīng)過及搶救經(jīng)過）：重要的輔助檢查（與診斷、鑒別診斷密切相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等）：轉(zhuǎn)診時(shí)用藥情況（藥名、劑

20、量、用法）：轉(zhuǎn)運(yùn)方式（自行、自備救護(hù)車、120救護(hù)車）： 轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)“產(chǎn)安辦”管理者簽名：轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)接診醫(yī)生簽名： 注釋：斜體部分由轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)填寫。附件17 危重孕產(chǎn)婦個(gè)案表醫(yī)院名稱（下拉框選擇）病例編號：（年份加3位流水號自動生成，如2011-123） 身份證號碼患者姓名： 年齡： 孕次： 產(chǎn)次： 產(chǎn)檢次數(shù)： 聯(lián)系電話：戶籍：本市 外地（來滬年月/來滬就醫(yī)天）（下拉框選擇） 住院號： 入院時(shí)間： 年 月 日 目前診斷：出院/轉(zhuǎn)出時(shí)間： 年 月 日（下拉框選擇）一、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)（下拉框選擇）產(chǎn)前（妊娠周） 產(chǎn)時(shí)（孕周周）產(chǎn)后（小時(shí)或天）門急診 住院 二、上報(bào)依據(jù)： （一）妊娠并發(fā)癥：無 有 1.1

21、產(chǎn)科出血1.1.1 出血2000ml 1.1.2休克 1.2異位妊娠1.2.1出血2000ml 1.2.2休克 1.3.1子癇前期重度（心衰、腎衰、腦出血、HELLP綜合征等）1.3.2子癇1.4羊水栓塞1.5子宮破裂伴休克1.6各種產(chǎn)科疾病所致的DIC1.7妊娠期急性脂肪肝1.8其他危及生命的產(chǎn)科疾?。ǘ┤焉锖喜Y： 無 有 2.1.嚴(yán)重心血管疾病2.1.1心功能III-IV級 2.1.2左心室收縮功能不全（EF30%）2.1.3重度肺動脈高壓2.1.4嚴(yán)重心律失常伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定 2.1.5急性心肌梗死 2.1.6急性感染性心內(nèi)膜炎2.1.7高血壓危象 2.1.8高血壓腦病2.1.9主

22、動脈夾層 2.1.10其他2.2.嚴(yán)重肺部疾患2.2.1中高危肺栓塞 2.2.2重癥肺炎2.2.3急性血行播散型肺結(jié)核 2.2.4 重癥哮喘急性發(fā)作2.2.5各種原因引起的大咯血 2.2.6呼吸衰竭2.2.7其他2.3.消化系統(tǒng)疾病2.3.1重癥胰腺炎 2.3.2急性消化道出血伴休克2.3.3肝衰竭 2.3.4其他2.4.急性腎功能衰竭2.5.內(nèi)分泌疾病2.5.1糖尿病嚴(yán)重代謝紊亂綜合征（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征） 2.5.2甲狀腺危象 2.5.3其他2.6.血液系統(tǒng)疾病2.6.1凝血功能障礙（血小板5mmol/L或45mg/dL）或嚴(yán)重酸中毒（pH40 bpm或6 bpm），急性紫紺，嚴(yán)

23、重低氧血癥（氧飽和度90持續(xù)60分鐘、氧合指數(shù)每日上升17.1mol/L1.6 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷（持續(xù)12小時(shí)），腦卒中，全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)1.7 麻醉意外收縮壓90mmHg持續(xù)60分鐘以上1.8 其他2、終止妊娠：否 是分娩或清宮日期 不詳 -方式： 完全流產(chǎn) 清宮 藥物引產(chǎn) 宮外孕手術(shù) 陰道分娩 剖宮產(chǎn) 子宮破裂手術(shù) 不詳/其他3、到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/轉(zhuǎn)診過程中的情況 入院前分娩或流產(chǎn)（途中、家中） 入院后3小時(shí)內(nèi)自然分娩 入院后3小時(shí)內(nèi)剖宮產(chǎn)/其他醫(yī)院已做剖宮手術(shù) 外院轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)至上級綜合性醫(yī)院（危重中心、三級綜合性醫(yī)院）4、干預(yù)措施 無 有4.1預(yù)防產(chǎn)后出血： 無 有縮宮素 其他宮縮劑4.

24、2產(chǎn)后出血的治療：無 有縮宮素 米索前列醇卡貝縮宮素（巧特欣） 卡前列素氨丁三醇（欣母沛）其他宮縮劑（如麥角新堿等）檢查及縫合產(chǎn)道裂傷 清除宮腔殘留物填塞（宮腔、球囊等） 動脈結(jié)扎子宮壓迫縫合（B-Lynch、Hayman等）子宮動脈栓塞 子宮切除使用血液制品 種類及用量：其他4.3抗抽搐：無 有硫酸鎂 其他抗抽搐藥物5、瀕臨死亡的主要原因流產(chǎn)或?qū)m外孕產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)感染其他產(chǎn)科疾病內(nèi)科/外科/精神疾病等治療中的意外并發(fā)癥原因不明其他6、其他相關(guān)因素中重度貧血HIV感染 瘢痕子宮滯產(chǎn)/阻塞性難產(chǎn)子宮切除其他7、孕產(chǎn)婦死亡 妊娠期間 終止妊娠后42天內(nèi)死亡8、圍產(chǎn)兒情況 單胎 多

25、胎存活 死胎 死產(chǎn) 早期新生兒死亡填報(bào)單位填報(bào)日期填表說明：1、接產(chǎn)醫(yī)院院級評審時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)有臟器功能衰竭/危及生命的情況，只要符合第一條中的任意一項(xiàng)，就需填寫此表（市區(qū)級評審時(shí)發(fā)現(xiàn)漏填報(bào)者需補(bǔ)填）。2、基本信息：系統(tǒng)由危重孕產(chǎn)婦個(gè)案信息表自動生成，孕周請?zhí)钗Ｖ匕l(fā)生時(shí)的孕周。附件19 區(qū)危重孕產(chǎn)婦評審匯總表 年 第 季度姓 名評審后主要診斷外區(qū)轉(zhuǎn)入本區(qū)轉(zhuǎn)出規(guī)范轉(zhuǎn)診成功經(jīng)驗(yàn)存在不足是（來源區(qū) ）否是（轉(zhuǎn)至 區(qū)）否是否有無有無 備注：推薦市級評審病例 （列出姓名）評審單位： （蓋章） 評審日期： 附件20 國家孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案報(bào)告表本例為：孕婦死亡 產(chǎn)婦死亡孕產(chǎn)婦姓名身份證號 死亡時(shí)間年月日時(shí)家屬聯(lián)

26、系電話戶籍地址省市區(qū)（縣）現(xiàn)居住地省市區(qū)（縣）已在該區(qū)（縣）居住年月常住地址省市區(qū)（縣） （注：僅在現(xiàn)居住區(qū)（縣）居住未滿6個(gè)月者填寫）1.年齡：2.民族：漢族 少數(shù)民族（請選擇）3.孕次（含本次）：1次 2次 3次 4次4.產(chǎn)次（如本次妊娠已分娩，則含本次）：0次 1次 2次 3次4次5.末次月經(jīng)日期：年月日6.產(chǎn)前檢查：無有（初檢孕周；產(chǎn)檢次數(shù)；最后一次產(chǎn)前檢查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱）7.死亡地點(diǎn)：醫(yī)院（名稱；等級；所在地省市區(qū)縣）是否轉(zhuǎn)自其它醫(yī)院：是（醫(yī)院名稱；等級；所在地省市區(qū)縣） 否該醫(yī)院是否為首診醫(yī)院：是 否（首診醫(yī)院名稱；等級；所在地省市區(qū)縣）村衛(wèi)生室 家中 途中 其他（請注明）8.初

27、步判定的致死原因：產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病 內(nèi)科合并癥（請注明） 羊水栓塞其它（請注明）第9-11條目僅產(chǎn)婦死亡填寫9.分娩時(shí)間：年月日_時(shí)10.分娩地點(diǎn)：醫(yī)院（名稱；等級；所在地省市區(qū)縣）村衛(wèi)生室 家中 途中 其他（請注明）11.分娩方式：陰道自然分娩 陰道手術(shù)產(chǎn) 剖宮產(chǎn)第12-13條目僅跨省死亡填寫12.死亡發(fā)生地所在?。▍^(qū)、市）關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡情況的說明13.孕產(chǎn)婦常住地所在省（區(qū)、市）關(guān)于死亡情況的說明- PAGE 105 -附件21 孕產(chǎn)婦死亡書面報(bào)告發(fā)生單位： 醫(yī)院 死亡時(shí)間： 年 月 日 點(diǎn)分（24小時(shí)制）住院號： 孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 歲 孕周/產(chǎn)后： 周/天 戶籍： 本市居住地

28、： 末次來滬時(shí)間： 聯(lián)系電話：本市職業(yè)：無、有（）死亡診斷： 搶救經(jīng)過：基本情況及建冊/卡情況（生育史，家族史，疾病史。本次妊娠L(fēng)MP，EDC，建冊/卡情況、產(chǎn)前檢查共次，具體情況如何。）入院及搶救情況入院前情況、入院原因、病程進(jìn)展、體格檢查、輔助檢查結(jié)果；產(chǎn)時(shí)、病程具體過程，用藥寫明時(shí)間（24小時(shí)制）；分娩時(shí)間、方式、分娩地點(diǎn)。3. 危重孕產(chǎn)婦搶救管理（轉(zhuǎn)會診情況；區(qū)婦幼所或衛(wèi)生健康行政部門參與搶救的情況。）4、死亡原因及調(diào)查結(jié)果社會因素（如學(xué)歷、家庭基本情況、既往史、家庭和個(gè)人保健知識、技能和態(tài)度等）妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估管理（如建冊初篩、孕期產(chǎn)檢動態(tài)評估、孕期重點(diǎn)疾病轉(zhuǎn)會診和落實(shí)情況、孕期保健

29、和診療隨訪等）報(bào)告單位： 報(bào)告人： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 附件22 XX市孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案報(bào)告表編號：NO. 姓名 身份證號 死亡地 （區(qū)）死亡醫(yī)院 死亡時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 本市居住地址 區(qū) 戶口所在地址 省 市 區(qū) 非本市戶籍人口：1、在滬居住年限 年 月 2、辦理居住證 1.有（年限 年 月） 2.無死亡地所屬區(qū)婦幼所填寫 八、早孕建冊： 基本情況 1.有（建冊孕周 ） 2.無 1 一、婚姻狀況：1.已婚 2.未婚 九、產(chǎn)前檢查： 二、年齡（實(shí)足）： 有無產(chǎn)檢：1.有（次數(shù) ） 2.無 三、民族： 產(chǎn)科初診孕周： . 1.漢 2.少數(shù)民族 產(chǎn)檢地點(diǎn)： 四、文化程度： 本人 配偶 1.

30、市級綜合性醫(yī)院 2.市級?？漆t(yī)院1.碩士及以上 2.大學(xué)/大專 3.高中/中專 3.區(qū)級綜合性醫(yī)院 4.區(qū)級專科醫(yī)院 4.初中 5.小學(xué) 6.文盲 5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 6. 民營醫(yī)院五、職業(yè)： 本人 配偶 4 7.私人診所 1.農(nóng)民 2. 服務(wù)業(yè)人員 3. 工人 產(chǎn)檢中有無轉(zhuǎn)院就診：1.有 2.無 4. 職員 5. 私營業(yè)主 6. 科技、衛(wèi)生、教師 若有，則轉(zhuǎn)診醫(yī)院有： 7. 軍人 8. 干部 9.待業(yè)/自由職業(yè) 10.其他 十、孕期風(fēng)險(xiǎn)因素： 1.有 2.無 六、經(jīng)濟(jì)水平（人均月收入）： 發(fā)現(xiàn)孕周 風(fēng)險(xiǎn)因素 評分 風(fēng)險(xiǎn)類別 1.200元 2.200500元 3.5001000元 4. 10

31、002000元 6. 20004000元 7. 40008000元 8. 8000元 七、生育史： 十一、末次產(chǎn)檢風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)類別 孕次 入院和轉(zhuǎn)院情況 產(chǎn)次 十二、入院情況：流產(chǎn)次（自然 人工 ） 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分孕期保健情況 從家到就診醫(yī)院路程 公里； 交通工具用 小時(shí) 分鐘找到？ 死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫 用什么交通工具： 本次妊娠情況1.出租車 2.救護(hù)車 3.公交車 十五、計(jì)劃內(nèi)外：1.內(nèi) 2.外 4. 自備車 5. 摩托車 6. 自行車 十六、末次月經(jīng)： 年 月 日 7.步行 8.其它 十七、是否已分娩？ 從家到就診醫(yī)院路途花 小時(shí) 1.未分娩（死亡孕周 ） 2.已分娩（請?zhí)?/p>

32、十八）十三、該孕產(chǎn)婦在診治過程中是否轉(zhuǎn)院： 十八、若已分娩，則： 1.是（轉(zhuǎn)診1次）（請?zhí)钍模?2.否 （1）死亡時(shí)期 十四、轉(zhuǎn)院情況： 流產(chǎn)：1.是（孕周 ，流產(chǎn)后 天 小時(shí) 分） 2.否 （1）第一轉(zhuǎn)入醫(yī)院： 醫(yī)院 分娩期：1. 是（第 產(chǎn)程） 2.否 停留時(shí)間 小時(shí) 分鐘 產(chǎn)后：1. 是（產(chǎn)后 天 小時(shí) 分） 2.否 轉(zhuǎn)院前有無對癥處理：1. 有 2.無 （2）分娩情況（未在死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩者，由婦幼所填寫） 轉(zhuǎn)院前與對方醫(yī)院電話聯(lián)系：1. 有 2.無 分娩時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 與對方醫(yī)院是否為掛鉤關(guān)系：1. 有 2.無 分娩孕周： . 轉(zhuǎn)診中醫(yī)護(hù)人員護(hù)送：1. 有 2.無 分娩

33、方式： 轉(zhuǎn)院小結(jié)：1. 有 2. 無 1.自然分娩 2.臀助產(chǎn) 3.臀牽引 與對方醫(yī)院病情交接：1. 有 2. 無 4.吸引產(chǎn) 5.產(chǎn)鉗 6.剖宮產(chǎn) 轉(zhuǎn)診途中花費(fèi) 小時(shí) 分鐘 7.其他 （2）若轉(zhuǎn)院兩次者， 消毒接生：1. 是 2.否 第二轉(zhuǎn)入醫(yī)院： 醫(yī)院 接生者： 停留時(shí)間 小時(shí) 分鐘 1.醫(yī)生 2.助產(chǎn)士 3.非法接生 轉(zhuǎn)院前有無對癥處理：1. 有 2.無 4.其他 轉(zhuǎn)院前與對方醫(yī)院電話聯(lián)系：1. 有 2.無 分娩地點(diǎn)： 與對方醫(yī)院是否為掛鉤關(guān)系：1. 有 2.無 1.市級綜合性醫(yī)院 2.市級專科醫(yī)院 轉(zhuǎn)診中醫(yī)護(hù)人員護(hù)送：1. 有 2.無 3.區(qū)級綜合性醫(yī)院 4.區(qū)級?？漆t(yī)院 轉(zhuǎn)院小結(jié)：1

34、. 有 2. 無 5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 6. 民營醫(yī)院 與對方醫(yī)院病情交接：1. 有 2. 無 7. 途中 8. 家中 轉(zhuǎn)診途中花費(fèi) 小時(shí) 分鐘 9. 非法接生處 （離最近分娩點(diǎn) 公里） 該孕產(chǎn)婦是否剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)治療：1.是 2.否 剖宮產(chǎn)指征： 區(qū)級會診醫(yī)師：分娩醫(yī)院上一年度剖宮產(chǎn)手術(shù) 例 姓名 職稱 單位 科室 該院處理產(chǎn)科大出血，能否提供血源：1.能 2.否 姓名 職稱 單位 科室 如能，該失血孕產(chǎn)婦是否得到及時(shí)輸血： 市級會診醫(yī)師：1.是 分鐘（備血輸血） 2.否 姓名 職稱 單位 科室 如不能，有無交通工具在1小時(shí)內(nèi)將該孕婦轉(zhuǎn)送到有 姓名 職稱 單位 科室 血源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1.

35、有 2.無 十九、圍產(chǎn)兒情況： 1.存活 2.死胎 3.死產(chǎn) 4.七天內(nèi)新生兒死亡 出生缺陷兒：1.是（ ） 2.否 新生兒體重（g）： 二十、死亡地點(diǎn)： 1 1.市級綜合性醫(yī)院 2.市級?？漆t(yī)院 3.區(qū)級綜合性醫(yī)院 4.區(qū)級專科醫(yī)院5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 6. 民營醫(yī)院 7. 途中 8. 家中 9.非法接生處 該孕產(chǎn)婦最早出現(xiàn)異常至死亡時(shí)間 天 小時(shí)二十一、死亡診斷（請按主次填寫）： A B C D 若為產(chǎn)后出血，出血量 ml，輸血量 ml 二十二、死因診斷依據(jù)： 1.尸檢 2.病理 3.臨床 4.推斷 會診情況二十三、診治過程中如有會診，會診醫(yī)師：院級會診醫(yī)師：姓名 職稱 單位 科室 二十四

36、、病史摘要（包括產(chǎn)前檢查及入院后治療、搶救經(jīng)過） 填寫者簽名： 職 務(wù)： 產(chǎn)科主任簽名： 填表單位： （蓋章）填寫日期： （本頁由死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫） 二十五、區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)調(diào)查情況（著重家庭、孕產(chǎn)期保健情況等非醫(yī)療因素）： 填寫者簽名： 職 務(wù)： 所長簽名： 填表單位： （蓋章） 填寫日期： （由區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫）如有轉(zhuǎn)診由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫該頁病史摘要（治療、搶救與轉(zhuǎn)診過程）： 填寫者簽名： 職 務(wù)： 產(chǎn)科主任簽名： 填表單位 （蓋章） 填寫日期： 院級孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案評審結(jié)論孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 孕周/產(chǎn)后： 周 胎/產(chǎn)次： 入院時(shí)間： 年 月 日 ： 死亡時(shí)間： 年 月 日 ： 一、死亡診斷： 二、死亡討論：（請從以下幾方面進(jìn)行評價(jià)）診斷（如診斷是否正確、充分，診斷中有無延誤等）：轉(zhuǎn)診（如轉(zhuǎn)診指征、時(shí)機(jī)是否恰當(dāng)，轉(zhuǎn)診是否規(guī)范等）：治療（如治