病人自控鎮(zhèn)靜的應(yīng)用

1、病人自控鎮(zhèn)靜的應(yīng)用【摘要】病人自控鎮(zhèn)靜術(shù)(patient-ntrlledsedatin，PS)是繼病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patient-ntrlledanalgesia，PA)之后開(kāi)展起來(lái)的一項(xiàng)新的術(shù)中鎮(zhèn)靜技術(shù)，其目的是探究一種平安、有效，能滿足在局麻、各種阻滯麻醉下手術(shù)的病人對(duì)不同程度鎮(zhèn)靜要求的鎮(zhèn)靜方法。本文就PS的起源、藥物選擇及近年來(lái)的臨床應(yīng)用進(jìn)展情況作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】病人自控鎮(zhèn)靜術(shù)中鎮(zhèn)靜1PS的起源在局麻、神經(jīng)(叢)阻滯以及椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)展手術(shù)，病人意識(shí)清醒。由于病人對(duì)所患疾病的擔(dān)憂、對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)手術(shù)室環(huán)境的生疏感，或上述麻醉方法鎮(zhèn)痛不完善，病人難免要產(chǎn)生不同程度的不適、焦慮、緊張，

2、輕者對(duì)病人身心帶來(lái)不良影響，重者，特別是合并高血壓、心腦血管疾病者，由于情緒緊張、應(yīng)激反響所致交感神經(jīng)的過(guò)度興奮造成嚴(yán)重不良后果，甚至危及生命。而這些不良反響是上述麻醉方法不能克制的，這就需要輔助一定程度的鎮(zhèn)靜。傳統(tǒng)的術(shù)中鎮(zhèn)靜方法是在局麻和各種阻滯麻醉的根底上，麻醉醫(yī)師根據(jù)病人的情況，選擇不同的藥物、劑量、給藥途徑及用藥時(shí)間，即所謂“醫(yī)師管理用藥或稱(chēng)之為“強(qiáng)化麻醉。由于病人的個(gè)體差異，精神類(lèi)型不一、以及對(duì)疼痛的耐受性和對(duì)藥物的敏感性不同等等，即病人所要求的“理想鎮(zhèn)靜程度不一致4。醫(yī)師管理用藥可能會(huì)出現(xiàn)用藥量過(guò)大或缺乏的情況，前者那么產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、低氧血癥、循環(huán)不穩(wěn)定，重者造成意外；用

3、藥量缺乏那么達(dá)不到鎮(zhèn)靜目的，增加病人的不適和痛苦，不能使病人很好配合手術(shù)。PS技術(shù)是在醫(yī)師預(yù)先設(shè)定的程度和平安限量根底上，通過(guò)一個(gè)易于操作的按鈕，讓病人自行決定用藥時(shí)間，即“病人管理用藥。這樣克制了傳統(tǒng)方式用藥的不同，增強(qiáng)病人自我參與控制病痛的意識(shí)，更好地滿足病人的愿望和要求，消除緊張情緒和恐懼感，降低應(yīng)激反響及其帶來(lái)的不良影響，更好地配合手術(shù)，進(jìn)步麻醉質(zhì)量和手術(shù)平安性1，2，6。2PS的適應(yīng)證及禁忌證PS適應(yīng)證廣，但凡在局麻、神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉下的手術(shù)，病人對(duì)PS技術(shù)能理解，體力上能操作控制PA泵的按鈕，且愿意應(yīng)用PS技術(shù)，都適用PS技術(shù)。PS也適用于重癥監(jiān)護(hù)病房(IU)中病人的鎮(zhèn)靜。而患

4、精神障礙的、醉酒或意識(shí)不清的病人禁用；各種原因所致上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用。3PS的藥物選擇及用藥形式適用于PS的藥物應(yīng)具有起效快、易控性強(qiáng)、對(duì)呼吸抑制輕、對(duì)循環(huán)干擾小等特性，且消除方式不依賴(lài)于肝、腎功能，消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性，停藥后恢復(fù)快，靜脈用藥無(wú)注射痛，對(duì)血管無(wú)刺激性。雖然臨床上仍沒(méi)有完全滿足上述特性的鎮(zhèn)靜藥物，但近年來(lái)隨新藥的不斷問(wèn)世，尤其是新型靜脈麻醉藥異丙酚的出現(xiàn)，因其具有上述大部分特點(diǎn)，廣泛用于麻醉臨床，也成為術(shù)中鎮(zhèn)靜，包括PS技術(shù)的主要藥物之一1-6。另外，目前臨床上用于PS的藥物還有瞇唑安定、阿芬太尼和芬太尼7-9等。PS的用藥形式有三種：?jiǎn)渭働S，即僅設(shè)定單次注

5、射量完全由病人自己控制；持續(xù)背景注射(BI)+PS，即在醫(yī)師預(yù)先設(shè)定的一定劑量持續(xù)注射根底上，再加上病人自控給藥；負(fù)荷量+BI+PS，對(duì)有較強(qiáng)愿望要盡快到達(dá)一定深度鎮(zhèn)靜的病人，一開(kāi)場(chǎng)就用PS，往往在短時(shí)間內(nèi)達(dá)不到病人的要求。在開(kāi)場(chǎng)PS之前，先給一較大的劑量，可使病人盡快到達(dá)一定深度的鎮(zhèn)靜。4應(yīng)用PS時(shí)的監(jiān)測(cè)根本監(jiān)測(cè)內(nèi)容與一般麻醉一樣，包括心電、血壓、脈搏氧飽和度(Sp2)、呼氣末2分壓(Pet2)，后兩者在應(yīng)用PS時(shí)特別重要，Sp2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過(guò)度呼吸抑制或呼吸道梗阻所致的低氧血癥；Pet2能可靠地監(jiān)測(cè)病人自主呼吸(頻率、節(jié)律)的變化情況，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過(guò)度造成的呼吸暫停有特殊的作用。R

6、asay評(píng)分是國(guó)際上通用的鎮(zhèn)靜評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)，可客觀地評(píng)價(jià)病人鎮(zhèn)靜的深度，并可通過(guò)評(píng)分來(lái)進(jìn)一步研究鎮(zhèn)靜深度與病人對(duì)PS主觀滿意度、PS的不良反響(如呼吸抑制、循環(huán)抑制)之間的關(guān)系。5PS的臨床應(yīng)用5.1PS用于局麻或神經(jīng)阻滯麻醉臨床應(yīng)用PS的首次報(bào)道就是PS用于門(mén)診病人的拔牙手術(shù)。傳統(tǒng)的拔牙手術(shù)是在局麻和(或)神經(jīng)阻滯下進(jìn)展。Rudkin等1在1991年首次報(bào)道了應(yīng)用PS配合拔牙的情況，23例ASAI級(jí)行第三磨牙拔除的病人，采用英國(guó)產(chǎn)GrasebyPA泵，在局麻前先靜脈注射異丙酚0.7g/kg，然后由病人自控用藥。結(jié)果說(shuō)明，在拔牙過(guò)程中病人安靜閉目，但對(duì)語(yǔ)言指令有適度反響，配合良好。病人對(duì)PS技

7、術(shù)表示滿意，且表示以后假如再行類(lèi)似手術(shù)還愿承受PS技術(shù)。術(shù)中病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Sp2維持在97或以上。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，異丙酚用量與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度有極相關(guān)性，但病人間個(gè)體差異大。后續(xù)的研究2進(jìn)一步比較了醫(yī)師控制用藥與PS的臨床效果，結(jié)果顯示兩種方法均能提供滿意的鎮(zhèn)靜作用，但病人的滿意度PS組明顯高于醫(yī)師用藥組。還發(fā)現(xiàn)兩組病人在拔牙中的遺忘情況根本一樣，但在術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，PS組20例病人無(wú)1例再遺忘，而醫(yī)師用藥組的20例中有6例出現(xiàn)再遺忘。5.2PS用于硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜為了消除硬膜外麻醉下病人的緊張情緒、恐懼心理，更好地配合手術(shù)，通過(guò)靜脈用藥提供一定程度的鎮(zhèn)靜對(duì)某些病人很有必要。由于個(gè)

8、體差異，硬膜外麻醉下的病人對(duì)鎮(zhèn)靜程度的要求也不同，因此理論上講PS技術(shù)能更好地滿足病人的意愿和要求。Park等9報(bào)道了40例在硬膜外麻醉下行下肢或下腹部手術(shù)的病人，選擇咪唑安定和芬太尼行術(shù)中鎮(zhèn)靜及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PS組病人在麻醉手術(shù)中的舒適感評(píng)清楚顯高于麻醉醫(yī)師用藥組，PS組病人維持鎮(zhèn)靜程度的個(gè)體差異大，病人可以根據(jù)自己的愿望來(lái)掌握鎮(zhèn)靜的程度，而醫(yī)師用藥組所提供的鎮(zhèn)靜程度多在中等程度，且個(gè)體間差異不明顯。Tsunda等10報(bào)道了PS用于硬膜外麻醉下行子宮全切的病人術(shù)中鎮(zhèn)靜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩PS組咪唑安定平均用量(6.30g、7.43g)較醫(yī)師用藥組平均用量(12.15g)明顯減少，鎮(zhèn)靜程度個(gè)體差異大。Ganapathy等11對(duì)PS用于老年病人在硬膜外麻醉下手術(shù)中鎮(zhèn)靜的平安性進(jìn)展了研究，PS單次劑量0.3g/kg，鎖定間隔時(shí)間3in。結(jié)果說(shuō)明，用異丙酚行PS可提供有效的術(shù)中鎮(zhèn)靜，但短暫性過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較醫(yī)師用藥組高，雖不需特殊處理，但提示PS的劑量在老年人應(yīng)減少，以策平安，并建議，對(duì)7079歲范圍的老年人，PS的單次注射劑量應(yīng)減為0.15g。參考文獻(xiàn)1Rudkinetal.Anaesthesia，1991；46：90