案例學(xué)習(xí)手術(shù)室QCC-病理標(biāo)本管理QCC成果發(fā)布(業(yè)界深析)課件

1、特備參考特備參考病理標(biāo)本管理QCC成果發(fā)布“征雁”圈長(zhǎng)：許晨耘海南省人民醫(yī)院手術(shù)室2特備參考病理標(biāo)本管理QCC成果發(fā)布“征雁”海南省人民醫(yī)院手術(shù)室2 一個(gè)集體仿似雁群 ，而員工就是大雁。 雁的遷徙，好比集體目標(biāo)一致、群策群力，步步邁向成功。 “征雁”就是征服困難并不斷進(jìn)入下一個(gè)“征途”的群體。征雁海南省人民醫(yī)院手術(shù)室特備參考 一個(gè)集體仿似雁群 ，而員工就是大雁。征雁海南省人民許晨耘 馬秀苗 柯雅娟 陳茹妹 楊雪梅 俞詩(shī)娃 黃怡 李 霞 蔡 秋 成立時(shí)間：2007.12.01活動(dòng)次數(shù)：15次 朱宏穎 征雁特備參考許晨耘 馬秀苗 柯雅娟 陳茹妹 楊雪梅 俞詩(shī)娃 黃人 員 分 工姓 名職 稱學(xué) 歷年

2、 齡(歲)小組分工許晨耘主任護(hù)師本科43分配成員任務(wù)柯雅娟主管護(hù)師本科34監(jiān)督管理活動(dòng)蔡 秋主管護(hù)師?？?8組織成員活動(dòng)馬秀苗主管護(hù)師本科34組織成員活動(dòng)陳茹妹主管護(hù)師?？?7數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)李 霞主管護(hù)師專科35數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)朱宏穎主管護(hù)師本科32采集相片俞詩(shī)娃主管護(hù)師本科34采集相片楊雪梅護(hù)師本科25幻燈片制作黃 怡護(hù)士本科24幻燈片制作特備參考人 員 分 工姓 名職 稱學(xué) 歷年 齡(歲)小組分工許晨耘主 主題選定問(wèn) 題 點(diǎn)分 析總分 順序 選定護(hù)士重視程度急迫性可行性圈員能力術(shù)前探視374135351483降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率584943552051 儀器管理313741331425新護(hù)士帶

3、教494141411722手術(shù)間管理質(zhì)量413537311434 9表示關(guān)系最強(qiáng)、3表示關(guān)系普通、1表示關(guān)系很少.五個(gè)主題分別依護(hù)士重視程度、可行性、迫切性、圈員能力予以評(píng)分 選定:降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率特備參考 主題選定問(wèn) 題 點(diǎn)分 析總分 主題選定理由活體組織病理診斷是外科的第一診斷。病理標(biāo)本的管理“零寬容”制度 分析在病理標(biāo)本管理中已經(jīng)發(fā)生和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，采用“零缺陷”管理，做到標(biāo)本管理“零風(fēng)險(xiǎn)”。特備參考 主題選定理由活體組織病理診斷是外科的第一診斷。特備參考小組活動(dòng)計(jì)劃表07年12月02日12月0315日12月1619日12月22日12月2527日08年1-2月3月4-12月09年

4、1月1日15日09年1月22號(hào)責(zé)任人確立課題許晨耘現(xiàn)狀調(diào)查陳茹妹原因分析許晨耘設(shè)定目標(biāo)蔡秋制定對(duì)策馬秀苗組織實(shí)施蔡秋效果檢查柯雅娟鞏固措施李霞總結(jié)資料楊雪梅成果發(fā)表蔡秋月別項(xiàng)目特備參考小組活動(dòng)計(jì)劃表07年12月02日12月0315日12月16現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象：2007年1月11月 時(shí)間：2007年12月03日15日方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集資料查閱1張金鳳,宋烽.手術(shù)標(biāo)本管理失誤原因及護(hù)理J.現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(9):724-725.2杜泓,谷秀紅,聶翠娟.手術(shù)室病理標(biāo)本管理方法的改進(jìn)及效果J.護(hù)理管理雜志,2006,6(6):42-43.3許晨耘,符林秋.服務(wù)流程重組在手術(shù)室管理中的應(yīng)用J.

5、中國(guó)護(hù)理管理,2008,8(1):64-65.4徐艷娥.潔凈手術(shù)部病理標(biāo)本的管理J.護(hù)理研究,2007,21(8):2236. 2007年1-11月病理標(biāo)本總數(shù)5548例缺陷例數(shù)69例5479例特備參考現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象：2007年1月11月 資料查閱2007年1- 容器選擇不合理 標(biāo)本防腐不當(dāng)甲醛配置流程不合理標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名無(wú)專人管理病理單填寫不全標(biāo)本存放混亂121525751312007年1-11月病理標(biāo)本缺陷例數(shù)分布情況單位：例特備參考 容器選擇不合理 標(biāo)本防腐不當(dāng)甲醛配置流程不合理標(biāo)本管理責(zé)任固定液盛裝容器標(biāo)本送檢籃回 顧環(huán) 境特備參考固定液盛裝容器標(biāo)本送檢籃回 顧環(huán) 境特

6、備參考要 因 分 析病 理 標(biāo) 本 管 理 缺 陷 發(fā) 生 率 高環(huán)物法病理送檢流程不合理無(wú)專人管理甲醛配置流程不合理病理單填寫不全標(biāo)本防腐不當(dāng)容器選擇不合理無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名病理標(biāo)簽使用不規(guī)范標(biāo)本存放混亂存放處不設(shè)門甲醛揮發(fā) 人標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生不重視空間狹小專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不夠表格設(shè)計(jì)不完善管理者思想不重視容器無(wú)法密閉管理措施不合理新進(jìn)人員手術(shù)相關(guān)人員病理送檢登記本不規(guī)范甲醛溶液濃度過(guò)高容器過(guò)大或過(guò)小容器無(wú)蓋管理混亂環(huán)節(jié)瑣碎甲醛原液不加蓋特備參考要 因 分 析病 理 標(biāo) 本 管 理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖 標(biāo)本防腐不當(dāng) 無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名 標(biāo)本存放混亂 無(wú)專人管理 病理單填寫不全

7、甲醛配置流程不合理 (2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0) 容器選擇不合理 標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng) 特備參考標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖 標(biāo)本防腐不當(dāng) 無(wú)醫(yī)標(biāo)本存放混亂 無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名 標(biāo)本防腐不當(dāng)病理單填寫不全 甲醛配置流程不合理 無(wú)專人管理容器選擇不合理 標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng) 治標(biāo)問(wèn)題過(guò)渡問(wèn)題治本問(wèn)題冰山圖如何降低病理標(biāo)本送檢缺陷率特備參考標(biāo)本存放混亂標(biāo)本防腐不當(dāng)無(wú)專人管理治標(biāo)問(wèn)題過(guò)渡問(wèn)題治本問(wèn)題冰 圈員統(tǒng)計(jì)2007年1-11月送檢標(biāo)本5548份，統(tǒng)計(jì)缺陷例數(shù)69次缺乏管理要因 缺陷例數(shù) 百分比(%) 累計(jì)百分比(%)容器選擇不合理25

8、36.2336.23無(wú)專人管理1521.7457.97標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)1217.3975.36病理單填寫不全710.1485.50無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名5 7.2592.75標(biāo)本防腐不當(dāng)3 4.3597.10標(biāo)本存放混亂1 1.4598.55甲醛配置流程不合理1 1.45100特備參考 圈員統(tǒng)計(jì)2007年1-11月送檢標(biāo)本5548份，柏拉圖特備參考柏拉圖特備參考明確重點(diǎn)經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)收集，并于2007年12月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：容器選擇不合理（占36.23%）無(wú)專人管理（占21.74%）標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)（占17.39%） 以上3個(gè)問(wèn)題列為本期改善重點(diǎn)。特備參考明確重點(diǎn)經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)收集，并于2007年12月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：特

9、備參考目標(biāo)一缺陷例數(shù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力)設(shè)定降低因容器選擇不合理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值 目標(biāo)值=25-(2536.23%87.3%) =178特備參考目標(biāo)一缺陷例數(shù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)二設(shè)定降低因無(wú)專人管理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值 目標(biāo)值=15-(1557.97%87.3%) =7缺陷例數(shù)8特備參考目標(biāo)二設(shè)定降低因無(wú)專人管理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值缺陷例數(shù)8特備參目標(biāo)三設(shè)定降低因標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值 目標(biāo)值=12-(1275.36%87.3%) =4缺陷例數(shù)8特備參考目標(biāo)三設(shè)定降低因標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值缺陷例數(shù)whatwhyho

10、wwho決策判定whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實(shí)施日期地點(diǎn)降低病理標(biāo)本管理缺陷率容器選擇不合理1.改進(jìn)標(biāo)本容器許晨耘31191464是2008年1月手術(shù)室2.改進(jìn)盛裝福爾馬林溶液容器朱宏穎21231559是2008年1月手術(shù)室3.改進(jìn)標(biāo)本送檢籃李 霞23202063是2008年2月手術(shù)室無(wú)專人管理1.指定專人管理馬秀苗23201962是2008年1月手術(shù)室2.定時(shí)查對(duì)標(biāo)本俞詩(shī)娃21201556是2008年1月手術(shù)室標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育蔡 秋29272379是2008年1月手術(shù)室2.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理的相關(guān)制度柯雅娟27211967是2007年

11、12月手術(shù)室對(duì)策擬定及評(píng)價(jià)甘特圖特備參考whatwhyhowwho決策判whenwhere主題重要原問(wèn)題一:容器選擇不合理P計(jì)劃1.計(jì)劃購(gòu)買各種規(guī)格的病理標(biāo)本袋，替代上述盛裝容器。2.著手改進(jìn)標(biāo)本送檢籃，并建議醫(yī)院購(gòu)買10%福爾馬林緩沖液。3.改善標(biāo)本存放處D實(shí)施1.于2008年1月購(gòu)回各種規(guī)格病理標(biāo)本袋及送檢籃，規(guī)范標(biāo)本送檢袋的使用方法。2.于2008年1月購(gòu)回10%福爾馬林緩沖液并使用。3.在原壁柜上門加鎖C檢查1.每天定時(shí)檢查標(biāo)本防腐情況，保證標(biāo)本的正確防腐。2.檢查標(biāo)本袋密閉性，避免福爾馬林溶液揮發(fā)污染環(huán)境。3.標(biāo)本柜是否上鎖A評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2008年12月負(fù)責(zé)人許晨耘特備

12、參考問(wèn)題一:容器選擇不合理P計(jì)劃1.計(jì)劃購(gòu)買各種規(guī)格的病理標(biāo)本袋送檢容器的改進(jìn)(2007年1月6月)專用病理標(biāo)本袋(2008年1月)(2007年7月2008年1月)1、袋的質(zhì)量好、“子母槽” 密封性好,防標(biāo)本丟失和甲醛揮發(fā)。2、可以直立,標(biāo)本可完全浸沒(méi)于固定液液面以下。3、標(biāo)簽清楚,項(xiàng)目齊全,便于查對(duì)。另設(shè)計(jì)張貼標(biāo)簽袋薄易破密封性欠佳甲醛需要量多污染環(huán)境容器再利用需處理.特備參考送檢容器的改進(jìn)(2007年1月6月)專用病理標(biāo)本袋(200固定液盛裝容器的改進(jìn)10福爾馬林緩沖液甲醛致癌！（2008年 1月）（2007年1月2008年1月） 特備參考固定液盛裝容器的改進(jìn)10福爾馬林緩沖液甲醛致癌?。?/p>

13、2008標(biāo)本送檢籃的改進(jìn) 送 檢 籃 2008年1月 2007年1月2008年1月特備參考標(biāo)本送檢籃的改進(jìn) 送 檢 籃 2008年1月 2007年1月環(huán)境的改進(jìn) 原柜上門加鎖，標(biāo)本裝袋后，對(duì)號(hào)放在相應(yīng)手術(shù)間的密閉箱內(nèi)，減少甲醛氣體泄漏對(duì)環(huán)境的污染。2008年1月2007年12月以前特備參考環(huán)境的改進(jìn) 原柜上門加鎖，標(biāo)本裝袋后，對(duì)號(hào)放在相應(yīng)手術(shù)目標(biāo)達(dá)成情況 容器選擇不合理 |改進(jìn)前改進(jìn)后| |255 |【目標(biāo)達(dá)成率】= - x 100% =- x 100% = 250% |目標(biāo)值改進(jìn)前| |1725| |改進(jìn)后改進(jìn)前| | 525|【進(jìn)步率】= - x 100% =- x 100% = 80%

14、改進(jìn)前 25特備參考目標(biāo)達(dá)成情況 問(wèn)題二:無(wú)專人管理P計(jì)劃1.設(shè)計(jì)并印刷標(biāo)本送檢登記本，并指定由行政護(hù)士與助理護(hù)士定時(shí)核對(duì)標(biāo)本。2.標(biāo)本送至病理科后，由助理護(hù)士與接收者共同清點(diǎn)核對(duì)并簽名。D實(shí)施1.于2007年12月印刷標(biāo)本送檢登記本。2.規(guī)范標(biāo)本送檢流程。C檢查定時(shí)專人核對(duì)標(biāo)本，做到及時(shí)送檢，減少標(biāo)本送檢缺陷的發(fā)生。A評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2008年1月負(fù)責(zé)人馬秀苗特備參考問(wèn)題二:無(wú)專人管理P計(jì)劃1.設(shè)計(jì)并印刷標(biāo)本送檢登記本，并指定改進(jìn)送檢方法專人檢查、專人清點(diǎn)、專人送檢指定專人管理特備參考改進(jìn)送檢方法專人檢查、專人清點(diǎn)、專人送檢指定專人管理特備目標(biāo)達(dá)成情況 設(shè)專人管理 |改進(jìn)前改進(jìn)后|

15、 |154|【目標(biāo)達(dá)成率】= - x 100% =- x 100% = 137.50% |目標(biāo)值改進(jìn)前| |715| |改進(jìn)后改進(jìn)前| |415|【進(jìn)步率】= - x 100% =- x 100% = 73.33% 改進(jìn)前 15特備參考目標(biāo)達(dá)成情況 問(wèn)題三:標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)P計(jì)劃1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育2.重組病理查對(duì)流程D實(shí)施1.于2007年12月制定病理標(biāo)本管理的相關(guān)制度和重組病理查對(duì)流程,要求人人掌握2.于2008年1月14日、15日分二次對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)C檢查不定時(shí)抽查護(hù)士處理標(biāo)本過(guò)程,是否符合標(biāo)準(zhǔn),檢查是否執(zhí)行交接班和查對(duì)制度A評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2008年1月負(fù)責(zé)人蔡秋特備參

16、考問(wèn)題三:標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)P計(jì)劃1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育D實(shí)施1目標(biāo)達(dá)成情況 標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng) |改進(jìn)前改進(jìn)后| |121|【目標(biāo)達(dá)成率】= - x 100% =- x 100% = 275% |目標(biāo)值改進(jìn)前| |812| |改進(jìn)后改進(jìn)前| |112|【進(jìn)步率】= - x 100% =- x 100% = 91.66% 改進(jìn)前 12特備參考目標(biāo)達(dá)成情況 活動(dòng)后調(diào)查2008年212月送檢標(biāo)本6020份，統(tǒng)計(jì)缺陷例數(shù)14次缺乏管理要因 缺陷例數(shù) 百分比(%) 累計(jì)百分比(%)容器選擇不合理535.7235.72無(wú)專人管理428.5764.29標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)17.1471.43病理單填寫不全21

17、4.2985.72無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名17.1492.86標(biāo)本防腐不當(dāng)17.14100標(biāo)本存放混亂00100甲醛配置流程不合理00100特備參考 活動(dòng)后調(diào)查2008年212月送檢標(biāo)本6020份活動(dòng)后柏拉圖特備參考活動(dòng)后柏拉圖特備參考活動(dòng)成果 無(wú)形成果工作熱情創(chuàng)造性思維責(zé)任與榮譽(yù)個(gè)人表達(dá)能力QC手法的運(yùn)用團(tuán)隊(duì)精神 有形成果 工作質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益社會(huì)效益特備參考活動(dòng)成果 無(wú)形成果 有形成果特備參考2007（111月）2007（111月）2008 （212月）標(biāo)本總量缺陷例數(shù)我們離“零 ”還遠(yuǎn)嗎？2008 （212月）特備參考200720072008標(biāo)本總量缺陷例數(shù)我們離“零 ”還遠(yuǎn)嗎有形成果 缺陷例數(shù)比較經(jīng)

18、X2檢驗(yàn)，分別為:X2115.08，X227.32， X2310.25，P0.01，有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 特備參考有形成果 缺陷例數(shù)比較經(jīng)X2有形成果經(jīng)濟(jì)效益項(xiàng) 目每份標(biāo)本費(fèi)用（元）月均費(fèi)用（元）年均費(fèi)用（元）改善前18.1621786.24261434.88改善后14.3517106.56205278.68年均節(jié)約費(fèi)用：56156.20元特備參考有形成果項(xiàng) 目每份標(biāo)本費(fèi)用（元）月均費(fèi)用年均費(fèi)用改善前18.有形成果重組標(biāo)本管理流程，工作效率明顯提高標(biāo)本送檢時(shí)間由原來(lái)的2.25min/份降低至1.42min/份無(wú)容器再利用處理時(shí)間工作環(huán)境安全特備參考有形成果重組標(biāo)本管理流程，工作效率明顯提高

19、特備參考 無(wú)形成果 雷達(dá)圖 標(biāo)本管理安全，醫(yī)療質(zhì)量提高流程簡(jiǎn)化、環(huán)境改善，員工滿意度明顯提高特備參考 無(wú)形成果 標(biāo)本管理安全，醫(yī)療質(zhì)量提高特備參考病理標(biāo)本核對(duì)程序 1、取下標(biāo)本時(shí)核對(duì)：洗手護(hù)士接過(guò)取下的標(biāo)本與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本名稱，巡回護(hù)士同步在標(biāo)本袋上填寫標(biāo)本相關(guān)信息，征得手術(shù)醫(yī)生許可及時(shí)將標(biāo)本裝袋，裝袋時(shí)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士再次核對(duì)標(biāo)本名稱。沒(méi)有洗手護(hù)士的手術(shù)，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)名稱、數(shù)量。2、手術(shù)結(jié)束后核對(duì)：洗手或巡回護(hù)士須再次和手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)標(biāo)本名稱、數(shù)量后，共同在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。3、標(biāo)本固定時(shí)核對(duì)：洗手或巡回護(hù)士用10%中性緩和福爾馬林固定液固定標(biāo)本，封閉標(biāo)本袋，依據(jù)病

20、理檢查單、標(biāo)本相關(guān)信息等再次核對(duì)送檢標(biāo)本，認(rèn)真填寫病理標(biāo)本送檢查對(duì)登記本并簽名確認(rèn)。4、標(biāo)本送檢前核對(duì)：由行政或夜班護(hù)士與當(dāng)班的助理護(hù)士以病理標(biāo)本送檢查對(duì)登記本、病理檢查單和標(biāo)本袋上信息為依據(jù)，共同清點(diǎn)核對(duì)標(biāo)本。5、標(biāo)本交接時(shí)核對(duì)：由助理護(hù)士負(fù)責(zé)將標(biāo)本送至病理科，與病理科人員逐個(gè)清點(diǎn)標(biāo)本名稱、數(shù)量，并在病理標(biāo)本送檢查對(duì)登記本上簽名確認(rèn)。6、快速冰凍切片檢查時(shí)程序：6.1取下標(biāo)本的核對(duì)：同上。6.2標(biāo)本交接時(shí)核對(duì)：巡回護(hù)士與助理護(hù)士將標(biāo)本交接核對(duì)后給家屬過(guò)目，并送病理科交接簽名，巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。注意點(diǎn)：1、對(duì)尚未明確需要送檢的組織，洗手護(hù)士與主刀醫(yī)生確認(rèn)不需送檢后方可丟棄。2、節(jié)假日的病理標(biāo)本，由值班護(hù)士與助理護(hù)士共同以病理標(biāo)本送檢查對(duì)登記本、病理檢查單和標(biāo)本袋的信息為依據(jù)，共同清點(diǎn)核對(duì)標(biāo)本并封存。同時(shí)在病理標(biāo)本送檢查對(duì)登記本上簽名。 病理標(biāo)本的核對(duì)由主刀醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、行政或值班護(hù)士、手術(shù)室助理護(hù)士和病理科人員完成。 標(biāo)準(zhǔn)化 特備參考病理標(biāo)本核對(duì)程序 1、取下標(biāo)本時(shí)核對(duì)：洗手護(hù)士接過(guò)取下的標(biāo)本病理標(biāo)本送檢流程常規(guī)病理快速病理攜帶標(biāo)本及病理單到標(biāo)本儲(chǔ)存處填寫病理標(biāo)本登記本相關(guān)信息洗手護(hù)士和醫(yī)生核對(duì)名稱；巡回護(hù)士在標(biāo)本袋上填寫病人相關(guān)信息手術(shù)結(jié)束