推拿學(xué)腰椎間盤(pán)突出教學(xué)提綱課件

1、推拿學(xué)腰椎間盤(pán)突出推拿學(xué)腰椎間盤(pán)突出腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一定 義腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核刺激或壓迫神經(jīng)推拿學(xué)腰椎間盤(pán)突出教學(xué)提綱課件腰椎間盤(pán)突出癥中以腰4-5、腰5骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%96%，多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%22%腰椎間盤(pán)突出癥中以腰4-5、腰5骶1間隙發(fā)病率最高，約占901 椎間盤(pán)退行性變是基本因素 隨著年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核中的含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤(pán)變薄。同時(shí)，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核

2、失去彈性，椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)松弛，軟骨板囊性變性。病 因1 椎間盤(pán)退行性變是基本因素 隨著年在沒(méi)有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙。MRI證實(shí)15歲青少年已可發(fā)生椎間盤(pán)退行性變。無(wú)退變的椎間盤(pán)可承受70kg/cm2 壓力，但已退變的椎間盤(pán)僅需3kg/cm2 壓力即可破裂病 因在沒(méi)有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性2.損 傷積累傷力是椎間盤(pán)變性的主要原因，也是椎間盤(pán)突出的誘因。積累傷力中，反復(fù)彎腰，扭轉(zhuǎn)動(dòng)作最易引起椎間盤(pán)破壞，故本病與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。一次性暴力（高處墜落或重物擊中背部）多引起椎骨骨折，甚或壓碎椎間盤(pán)，但少見(jiàn)單純纖維環(huán)破裂、髓核突

3、出者。病 因2.損 傷病 因3 遺傳因素 有色人種 本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者中約32%有陽(yáng)性家族史。病 因4妊娠 妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，而腰骶部又承受較平時(shí)更大的重力，這樣就增加了椎間盤(pán)損害的機(jī)會(huì)。3 遺傳因素 病 因4妊娠 上腰段椎間盤(pán)突出癥少見(jiàn)，其發(fā)生多存在下列因素：脊柱滑脫癥；病變間隙原有異常，如終板缺損、Scheuermann病等；過(guò)去脊柱骨折或脊柱融合病史。病 因上腰段椎間盤(pán)突出癥少見(jiàn)，其發(fā)生多存在下列因素：病 因分型及病理 腰椎間盤(pán)突出癥的分型方法很多，各有其根據(jù)及側(cè)重面。從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作如下分型。分型及病理

4、腰椎間盤(pán)突出癥的分型方法很多，各有其根據(jù)及側(cè)重面1.膨隆型：纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需要手術(shù)治療。分型及病理 1.膨隆型：分型及病理 3.脫垂游離型：破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無(wú)效。分型及病理 4.Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性破裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨板和椎體之間的血

5、管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型在臨床上僅出現(xiàn)腰痛，而無(wú)神經(jīng)根癥狀，無(wú)需手術(shù)治療。3.脫垂游離型：破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全分型及病理 分型及病理 分型及病理 突出情況示意分型及病理 突出情況示意臨床表現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)于2050歲患者，男女之比約為46:1。20歲以下占6%左右，老年人發(fā)病率最低?；颊叨嘤袕澭鼊趧?dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過(guò)程中。根據(jù)國(guó)內(nèi)1327例腰椎間盤(pán)突出癥分析，有關(guān)癥狀、體征及出現(xiàn)率如下。臨床表現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)于2050歲患者，男女之比約為4癥 狀1腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約

6、91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核的刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)也影響到臀部。癥 狀1腰痛 2坐骨神經(jīng)痛雖然高位腰椎間盤(pán)突出（L2-3和3-4）可引起股神經(jīng)痛，但其發(fā)病率不足5%。絕大多數(shù)患者是L4-5和L5-S1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見(jiàn)，發(fā)生率達(dá)97%左右。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約60%患者在噴嚏或咳嗽時(shí)由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期為痛覺(jué)過(guò)敏，病情較嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍或麻木。少數(shù)患者可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。癥 狀 2坐骨神經(jīng)痛癥 狀引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：（1）破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)

7、生炎癥；（2）突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增加；（3）受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開(kāi)。引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：3馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤(pán)組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常。發(fā)生率約為0.8%24.2%。3馬尾神經(jīng)受壓體 征1腰椎側(cè)突：這是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形，具有輔助診斷價(jià)值。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，則患者的上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根；當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。如果神經(jīng)根與突出的髓核已有粘連，則無(wú)論腰

8、椎凸向何側(cè)均不能緩解疼痛。體 征1腰椎側(cè)突：體 征體 征2腰椎活動(dòng)受限 幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限。其中以前屈受限最明顯，這是由于前屈位時(shí)增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽張之故。體 征2腰椎活動(dòng)受限 體 征3壓痛及骶棘肌痙攣：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定在強(qiáng)迫體位。如果扣擊患部，則疼痛劇烈?？蹞敉搓?yáng)性，表示病變部位深在。體 征3壓痛及骶棘肌痙攣：體 征4直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)下肢抬高到6070度始感腘窩不適。本癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減小或消失，抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性

9、。體 征4直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)體 征其陽(yáng)性率90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因突出物較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。如果直腿抬高時(shí)，對(duì)側(cè)出現(xiàn)放射痛，則可能是突出的髓核靠近中央。體 征其陽(yáng)性率90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放5其他的一些試驗(yàn) 如仰臥挺腹試驗(yàn)和脛神經(jīng)壓迫試驗(yàn)等。體 征5其他的一些試驗(yàn) 體 征6神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺(jué)異常：80%患者有感覺(jué)異常。L5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退；S1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝附

10、近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退。需要注意的是，有較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，而出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象。體 征6神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺(jué)異常：80%患者有感覺(jué)異常。L推拿學(xué)腰椎間盤(pán)突出教學(xué)提綱課件（2）肌力下降：約70-75%患者的肌力下降，L5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱。（3）反射異常：約71%患者出現(xiàn)反射異常。踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓；如馬尾受壓，則為肛門(mén)括約肌張力下降及肛門(mén)反射減弱或消失。體 征（2）肌力下降：體 征特殊檢查1X線平片：?jiǎn)渭僗線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出。片上所見(jiàn)脊柱側(cè)凸，椎體邊緣骨質(zhì)增生及椎間隙變窄等均提示退性性

11、改變。如果發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)構(gòu)異常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脫等），說(shuō)明鄰近椎間盤(pán)將會(huì)由于應(yīng)力增加而加快變性，增加突出的機(jī)會(huì)。此外，X線平片可發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。特殊檢查1X線平片：2X線造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無(wú)椎間盤(pán)突出及突出程度，準(zhǔn)確性達(dá)80%以上。由于這些方法有的存在有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有的技術(shù)較為復(fù)雜，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。2X線造影3B型超聲檢查B型超聲診斷椎間盤(pán)突出癥是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的無(wú)損傷方法，近年來(lái)發(fā)展較快。因受到病人體型等影響，定位診斷較為困難以及操作者局部解剖學(xué)知識(shí)的水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等，都需要進(jìn)一步的研究和總結(jié)。3B型超聲檢

12、查4CT和MRICT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否肥厚及椎間盤(pán)突出的大小、方向等，對(duì)本病有較大診斷價(jià)值，目前已普遍采用。MRI除有CT優(yōu)點(diǎn)外，尚可更清晰、全面地觀察到突出髓核和馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系。以上兩種方法的缺點(diǎn)是當(dāng)多個(gè)椎間隙有不同程度椎間盤(pán)退變、突出時(shí)，不能確定哪一處病變引起癥狀。近年來(lái)一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)在CT檢查同時(shí)行椎間盤(pán)造影（稱為“可視性椎間盤(pán)造影”），通過(guò)造影時(shí)引起的疼痛反應(yīng)來(lái)決定引起癥狀的椎間盤(pán)。這樣可提高診斷的準(zhǔn)確性，確定手術(shù)部位。4CT和MRI推拿學(xué)腰椎間盤(pán)突出教學(xué)提綱課件5其他 電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損傷的范圍及程度，觀察治療效果

13、。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本癥幫助不大，但在鑒別診斷中有其價(jià)值，如骨結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。5其他 電生理檢查診 斷典型腰椎間盤(pán)突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤(pán)退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。結(jié)合X線造影、CT、MRI及可視性椎間盤(pán)造影等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。診 斷典型腰椎間盤(pán)突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征以及X線鑒別診斷由于腰椎間盤(pán)突出癥早期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛，這與多數(shù)可引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時(shí)有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鑒別診斷既重要，又復(fù)雜。主要有以下一些疾病。鑒別診斷由于腰椎間盤(pán)突出癥早

14、期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別鑒別診斷（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別鑒別診斷1 棘上和棘間韌帶損傷 這是一類最常見(jiàn)的腰痛原因2 腰肌勞損 主要是肌肉、筋膜的慢性勞損。實(shí)際上這類病變多是肌筋膜炎。這兩種病變表現(xiàn)的均為局部疼痛，無(wú)放射痛，封閉的療效最好，可作為鑒別診斷。鑒別診斷1 棘上和棘間韌帶損傷 這是一類最常見(jiàn)的腰痛原因23 第三腰椎橫突綜合癥 第三腰椎橫突通常較第二和第四腰椎橫突長(zhǎng)，又居于腰椎中部，故成為腰部活動(dòng)的力學(xué)杠桿的支點(diǎn)，容易受到損傷。本癥疼痛主要表現(xiàn)在腰部，少數(shù)可沿著骶棘肌向下放射，但疼痛向下放射一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。有時(shí)臀中肌部壓痛明顯，可能是由于

15、臀上皮神經(jīng)受累的緣故。檢查可見(jiàn)骶棘肌痙攣，第三腰椎橫突尖部壓痛明顯，無(wú)坐骨神經(jīng)損害征象。局部封閉有很好的近期療效。鑒別診斷3 第三腰椎橫突綜合癥 鑒別診斷4 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 椎弓根先天性薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折常不易連接，有可能在這一基礎(chǔ)上發(fā)生神經(jīng)根癥狀，且常誘發(fā)椎間盤(pán)退變、突出。鑒別診斷4 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 鑒別診斷這可證實(shí)椎弓根骨折，此時(shí)有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)：“狗脖子上戴項(xiàng)鏈”，既狗頭表示同側(cè)的橫突，狗眼為椎弓根的縱切面，狗頸為峽部，前后腿為同側(cè)和對(duì)側(cè)的下關(guān)節(jié)突，狗身為椎板，狗尾為棘突。當(dāng)峽部崩裂時(shí)，狗頸可見(jiàn)一密度減低的陰影，寬度0.20.5cm之間。腰骶部斜位X

16、線片鑒別診斷這可證實(shí)椎弓根骨折，此時(shí)有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)：“狗脖子上戴項(xiàng)鏈側(cè)位片可了解有無(wú)椎體向前滑脫及其程度，腰椎滑脫一般分為四度，方法將骶椎分為四等分，滑脫1/4以下為一度；1/4至2/4為二度。鑒別診斷側(cè)位片可了解有無(wú)椎體向前滑脫及其程度，腰椎滑脫一般分為四度5腰椎結(jié)核和腫瘤 腰椎骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤均是腰痛的重要原因。這兩種疾病后果嚴(yán)重，不容延誤，故對(duì)可疑的腰痛患者應(yīng)常規(guī)行X線攝片或核素骨顯影，以協(xié)助診斷。腫瘤以夜間疼痛劇烈為其特征，與體位和活動(dòng)度無(wú)關(guān)。結(jié)核有結(jié)核病的臨床特點(diǎn)。鑒別診斷5腰椎結(jié)核和腫瘤 鑒別診斷6強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及感染性疾病 依靠癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（血沉和

17、HLA-B27）和影像學(xué)檢查（X線片顯示竹節(jié)樣脊柱以及CT檢查骶髂關(guān)節(jié)有無(wú)破壞等）即可鑒別。鑒別診斷6強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及感染性疾病 鑒別診斷（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別鑒別診斷（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別鑒別診斷1神經(jīng)根及馬尾腫瘤：神經(jīng)根鞘膜瘤與椎間盤(pán)側(cè)后方突出、馬尾腫瘤與椎間盤(pán)正后方突出的臨床表現(xiàn)相似。神經(jīng)腫瘤發(fā)病緩慢，呈進(jìn)行性損害，通常無(wú)椎間盤(pán)突出癥那樣因動(dòng)作而誘發(fā)的病史。X線平片不一定有椎間盤(pán)退行性表現(xiàn)，而椎弓根距離及椎間孔的孔徑均多增大。脊髓造影、MRI及腦脊液檢查是主要鑒別依據(jù)。鑒別診斷1神經(jīng)根及馬尾腫瘤：鑒別診斷2椎管狹窄癥椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、

18、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。腰椎管狹窄癥臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)。過(guò)去認(rèn)為有無(wú)間歇性跛行是椎管狹窄癥與椎間盤(pán)突出癥的重要區(qū)別，實(shí)際上大約1/3椎間盤(pán)突出癥患者也發(fā)生間歇性跛行。兩者主要鑒別需要用X線片、造影、CT、MRI來(lái)確定。鑒別診斷2椎管狹窄癥鑒別診斷對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷主要依靠是：（1）間歇性跛行；（2）癥狀與體征不相符；（3）后伸試驗(yàn)陽(yáng)性。鑒別診斷對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷主要依靠是：鑒別診斷（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別鑒別診斷（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別鑒別診斷1梨狀肌綜合征

19、坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣（84%）或穿過(guò)梨狀?。?6%）下行。如梨狀肌因外傷、先天性異常或炎癥而增生、肥大、粘連，均可在肌收縮過(guò)程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。病人的臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)或加重常與活動(dòng)有關(guān)，休息即明顯緩解，這與椎間盤(pán)突出癥十分相似。體檢時(shí)可見(jiàn)臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，但神經(jīng)定位體征多不太明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時(shí)（梨狀肌強(qiáng)直性收縮）可誘發(fā)癥狀，此點(diǎn)在椎間盤(pán)突出癥時(shí)較少見(jiàn)。鑒別診斷1梨狀肌綜合征 鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷2盆腔疾病早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等疾病，當(dāng)其本身癥狀尚未充分表現(xiàn)出來(lái)時(shí)，即可因刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)骶部痛，或伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢痛，這時(shí)鑒別較為困難。故對(duì)不典型的腰腿痛患者，應(yīng)想到盆腔疾病的可能，常規(guī)進(jìn)行直腸、陰道檢查及B型超聲檢查。即使未發(fā)現(xiàn)異常，仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪，直到確診為某一疾病為止。鑒別診斷2盆腔疾病鑒別診斷治療原則：降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，增加盤(pán)外壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。加強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)恢復(fù)正常功能。治 療治療原則：治 療1. 解除腰臀部肌肉痙攣：用法、按法、揉法、點(diǎn)法、推法、彈撥法、拿法等