低血容量休克-護(hù)理查房課件

1、低血容量休克_護(hù)理查房低血容量休克_護(hù)理查房病史一般資料 男性，72歲，因“摔傷頭部4小時余伴意識模糊”入我院神經(jīng)外科，入院測BP 50/30mmHg，神經(jīng)外科予以加強(qiáng)擴(kuò)容，多巴胺泵入等抗休克治療，患者血壓僅能維持在80mmHg，考慮患者病情危重，經(jīng)患者家屬簽字同意后轉(zhuǎn)入我科行監(jiān)護(hù)治療。入科時患者神志清楚，精神萎靡，貧血貌，眼瞼與甲床蒼白，頭頂部可觸與10*10cm皮下血腫，下唇軟組織挫傷，見活動性出血。雙肺聽診可與較多濕性羅音，多巴胺泵入，心率135次/分，律尚齊，血壓90/53mmHg，腹部稍膨隆，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未與，四肢活動正常，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征（-）。入科前復(fù)查CT提示：顱內(nèi)

2、未見明顯出血，顱骨未見明確骨折，頂部頭皮血腫，雙側(cè)放射冠區(qū)散在腔隙性腦梗塞，老年腦伴腦白質(zhì)變性，雙肺散在結(jié)節(jié)灶，伴兩肺散在滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)肋骨與胸椎多發(fā)骨折，前縱膈區(qū)異常密度增多影，右腎盂囊腫。入科彩超檢查腹部未見積液與實(shí)質(zhì)臟器損傷。追問病史有慢性支氣管炎病史30余年，入科相關(guān)檢查提示 血常規(guī)：WBC26.1*109/L，HGB81g/L，PLT112*109/L；尿素氮，肌酐156umol/L，鈣；CRP0mg/L；CK759U/L，CKMB37U/L，血?dú)夥治鍪?，PO289mmHg。凝血功能PT23S，。其中HGB與凝血功能較前明顯惡化，考慮患者目前存在活動性出血，治療上予以

3、加強(qiáng)擴(kuò)容，抗休克治療，止血，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抑酸等治療，并積極備血，輸血改善凝血功能與貧血。 入科診斷： 1、頭皮挫傷伴皮下血腫2、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷 3、胸椎骨折4、下唇軟組織挫傷4、失血性休克5、失血性貧血6、創(chuàng)傷性凝血病7、慢性支氣管炎8、高血壓病 9、2型糖尿病 2病史一般資料 男性，72歲，因“摔傷頭部4小時余伴意識模糊一概述失血性休克（低血容量性休克）是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液而引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 低血容量休克的主要死因： 是組織低灌注以大量出血，感 染和再灌注損傷等原因?qū)е?/p>

4、的 多器功能障礙綜合癥。3一概述失血性休克（低血容量性休克）是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失1 顯性丟失：嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐大量排尿或廣泛燒傷時、大量丟失水、鹽或血漿食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血創(chuàng)傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血二病因2 不顯性丟失： 指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔以與其他方式的不顯性體外丟失41 顯性丟失：二病因2 不顯性丟失：4三低血容量休克的早期診斷繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或體液丟失或有液體（水）嚴(yán)重?cái)z入不 足史有口渴、興奮、煩燥不安、進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠、神志模糊甚至昏迷表現(xiàn)靜脈萎縮、膚色蒼白至紫紺、呼吸淺快脈搏加速

5、、皮膚濕冷、體溫下降收縮壓低于12.010.6 KPa (90-80mmHg)或高血壓者血壓下降 20%以上，脈壓差在20mmHg以下尿量減少（每小時30ml）中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度 （CVP 5mmHg .）5三低血容量休克的早期診斷繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或體液三低血容量休克的早期診斷 低血糖休克的發(fā)生程序取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分級（以體重70Kg為例）分級失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(mL/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)75030輕度焦慮II75015001530100下降2030

6、2030中度焦慮III150020003040120下降3040520萎靡IV200040140下降40無尿昏睡6三低血容量休克的早期診斷 低血糖休克四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以與內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。 有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流。7四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)五：組織氧輸送與組織氧消耗當(dāng)血紅蛋白下降時動脈血氧分壓對血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響組織氧輸送，因此，通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該

7、對提高氧輸送有效。低血容量休克時由于有效循環(huán)血容量下降，因而氧輸送降低。失血性休克：組織需氧是通過血紅蛋白攜氧來供給。 8五：組織氧輸送與組織氧消耗當(dāng)血紅蛋白下降時動脈血氧分壓對 監(jiān)測 有效的監(jiān)測可以對低血容量性休克病人的病情和治療反應(yīng)作出正確、與時的評估判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。9 監(jiān)測 有效的監(jiān)測可以對低血9一般臨床監(jiān)測（一）意識和表情 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴，提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。 血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、 目光暗淡、意識模糊、昏迷。10一般臨床監(jiān)測（一）意識和表情10一

8、般臨床監(jiān)測（二）脈搏與血壓 休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。 血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。11一般臨床監(jiān)測（二）脈搏與血壓11一般臨床監(jiān)測 （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已加重。12一般臨床監(jiān)測 （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快一般臨床監(jiān)測（四）外周循環(huán)灌注情況 皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。（五） 尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官 血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。（六）體溫 當(dāng)中心溫度34C，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。13一般臨床監(jiān)測（四）外周循環(huán)灌注情況

9、 皮膚蒼白、濕冷是休克（一）MAP（平均動脈壓） 有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5-20 mmHg 。 用于連續(xù)監(jiān)測血壓與其變化。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測14（一）MAP（平均動脈壓）有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測14（二） CVP（中心靜脈壓） CVP簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關(guān)系。 正常值512cmH2O 15 cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度， 警惕心力衰竭和肺水腫15（二） CVP（中心靜脈壓）15病因治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)

10、將進(jìn)一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。16病因治療16病因治療病因：腹腔內(nèi)出血處理：對于出血部位明確的失血性休克 病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必 要，盡快手術(shù)止血可以提高存活 率。 17病因治療病因：腹腔內(nèi)出血17液體復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES) 白蛋白 右旋糖酐 明膠18液體復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液18若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)注意：1.血漿蛋白的稀釋以與膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。2.生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到對血乳酸水平的影響。19若以大量晶體液

11、進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)注意：1.血漿蛋白的稀釋以與膠體滲輸血治療濃縮紅細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀20輸血治療濃縮紅細(xì)胞20濃縮紅細(xì)胞 為保證組織的氧供，Hb70g/L應(yīng)考慮輸血。 對于有活動性出血的病人，Hb保持在較高水平更為合理。推薦意見 對于血紅蛋白小于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。21濃縮紅細(xì)胞推薦意見21血小板 血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù) 50109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血功能異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。 22血小板22新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子

12、的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時輸注紅細(xì)胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。23新鮮冰凍血漿23冷沉淀 對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人與時輸注冷沉淀可提高循環(huán)中凝血因子與纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮凝血時間、糾正凝血異常。 推薦意見：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。24冷沉淀推薦意見：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。24血管活性藥 低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥， 研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的 風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對于足

13、夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓 或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管 活性藥。25血管活性藥 25血管活性藥物使用1.容量復(fù)蘇無效或效果不佳時使用2.選擇合適的靜脈途徑3.根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)與時調(diào)整26血管活性藥物使用1.容量復(fù)蘇無效或效果不佳時使用26酸中毒 處理酸中毒的基本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時和適量的給予堿性藥物。推薦意見： 糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。？27酸中毒 推薦意見：？27腸粘膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生的最早、最嚴(yán)重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)

14、會增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍持續(xù)存在。近年來，認(rèn)為腸道是應(yīng)激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸粘膜功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作的終歸要內(nèi)容。28腸粘膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺體溫控制低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差推薦意見 嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)與時復(fù)溫，維持正常體位。？29體溫控制低溫的危害推薦意見？29低血容量性休克的護(hù)理流程 評估：面色蒼白、表情淡漠； 口渴、肢體濕冷 脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓減少。 低血容量性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：確認(rèn)有效醫(yī)

15、囑并執(zhí)行：監(jiān)測：初步判斷1、平臥位、保暖；2、建立靜脈通路；3、吸氧；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理安慰。1、快速補(bǔ)液，備血、輸血；2、藥物：擴(kuò)容、血管活性藥3、維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；4、積極處理原發(fā)病。1、意識、生命體征；2、尿量；3、皮膚粘膜出血、出汗、 皮膚彈性；4、CVP30低血容量性休克的護(hù)理流程 評估：面色蒼白、表情淡漠；低創(chuàng)傷性血?dú)庑囟x：急性血?dú)庑厥侵感夭客鈧笏斐傻男啬で环e血、積氣。胸部外傷血?dú)庑氐陌l(fā)作達(dá)70以上，血?dú)庑乜蓡为?dú)發(fā)作，也可以發(fā)生于合并其他類型的胸部外傷時。31創(chuàng)傷性血?dú)庑囟x：急性血?dú)庑厥侵感夭客鈧笏斐傻男啬で辉\斷依據(jù)突發(fā)性外傷引起胸痛、胸悶，有時可放射到肩部

16、或腹部，伴有不同程度的心悸、氣促、刺激性咳嗽等；內(nèi)出血表現(xiàn)為失血性休克表現(xiàn)；氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，叩診上胸部鼓音、下胸部濁音或?qū)嵰?，呼吸音明顯減弱或消失；輔助檢查：X線、CT B超、同位素掃描等，可見肺壓縮、胸腔大量積氣與積液；診斷性胸腔穿刺抽出氣體和不凝血液。32診斷依據(jù)突發(fā)性外傷引起胸痛、胸悶，有時可放射到肩部或腹部，伴胸腔閉式引流的護(hù)理引流管應(yīng)妥善固定，銜接緊密，嚴(yán)防接錯；觀察引流液的性質(zhì)、量與顏色，如果經(jīng)引流管1次排完積血后，仍持續(xù)不斷有血性液體流出，每小時大于150ml，持續(xù)3h不減少者，且引流管有溫?zé)岣?，引流液顏色為鮮紅色，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)與時報(bào)告醫(yī)生并做好緊急

17、手術(shù)準(zhǔn)備。如一次引流量過多，1min2min內(nèi)達(dá)300ml400ml，則應(yīng)予夾管，定時開放，引流量800ml/次，以免造成縱隔移位；觀察胸腔內(nèi)排出氣體情況：應(yīng)仔細(xì)觀察引流管內(nèi)氣體排出多少和水柱波動大?。槐３忠饕和〞?，防止感染；血壓平穩(wěn)的術(shù)后患者，應(yīng)采取半臥位；定時擠捏引流管，防止血凝塊堵塞；防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫；水封瓶不可倒置式傾斜，不可高于胸部；每日更換水封瓶內(nèi)生理鹽水，先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉑，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，如引流管不慎脫落，與時用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生與時處理。插管后應(yīng)鼓勵患者行深呼吸、有效咳嗽與吹氣球運(yùn)動，以促進(jìn)肺部的擴(kuò)張33胸腔閉式引流的護(hù)理引流管應(yīng)妥善固定，銜接緊密，嚴(yán)防接錯；拔管指針：行胸腔閉式引流48h后，若肺已復(fù)張，可夾管觀察24h，患者無不適癥狀者可考慮拔管置管位置氣體：鎖骨中線第2肋或者腋中線第3肋液體:腋中線和腋后線之