產(chǎn)科麻醉臨床指南-課件

1、產(chǎn)科麻醉臨床指南產(chǎn)科麻醉臨床指南妊娠期生理改變 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其他系統(tǒng)妊娠期生理改變 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量(妊娠33周達最高峰)血漿血(RBC)成分較少生理性貧血循環(huán)超負荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量(妊娠33周達最高峰)血漿血 血液成分 第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量 20第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹內(nèi)壓心臟負荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)估計導致血栓栓塞,這也是導致產(chǎn)婦死亡的原因之一妊娠期間血小板計數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強胎兒取出時,腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，

2、使回心血量驟減，導致血壓明顯降低;子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。 血液成分第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量 20第二產(chǎn)呼吸系統(tǒng)功能余氣量(FRC) 生理意義？孕婦氧耗增高(約20%)孕婦腹式呼吸減弱,主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時應注意幸免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時平面不可過高。子宮增大膈肌上抬FRC(1520%)氧儲存能力補呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主(20%)潮氣量 、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素呼吸系統(tǒng)功能余氣量(FRC)子宮增大膈肌上抬FRC(152孕婦的每分鐘通氣量增高約50,這主要是由于潮氣量的增加，氧離曲線右移，這有利于氧在組織的釋放

3、、在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300，導致孕婦低CO2 血癥(PaCO2 降至20mmHg 或更低)pH值升高(pH7、55)產(chǎn)科麻醉臨床指南-課件 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛,消除過度通氣，降低氧耗，對孕婦和胎兒有利。孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔 ！氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小(6、57、0mm)呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發(fā)生缺氧孕婦氧耗增高 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛,消除過度通氣，降低氧耗消化系統(tǒng) 胃排空延遲 胃內(nèi)壓增加

4、,易返流、誤吸 胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌 增加關于擇期剖宮產(chǎn)手術，應按要求嚴格禁食， 而關于急癥術，麻醉前都應按飽胃進行準備。 孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛、焦慮胃排空延遲(進食后8-24 小時超聲檢查,41的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物)消化系統(tǒng) 胃排空延遲孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高;孕婦硬膜外血管怒張,硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少;孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高;其他系統(tǒng) 內(nèi)分泌方面 促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多

5、,BMR增加;血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進;腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，防止負鈉平衡及血容量減少。其他系統(tǒng) 內(nèi)分泌方面麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響 胎盤屏障 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜安定藥 全身麻醉藥 局部麻醉藥麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響 胎盤屏障胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂 構成蛋白質(zhì) 性質(zhì)易通過胎盤 脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都能夠被動擴散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側的藥物濃度差膜的厚度擴散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂 構成蛋白質(zhì) 性質(zhì)易通過胎盤 麻醉性

6、鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 肌注50-100mg 或靜脈25-50mg,有較好的鎮(zhèn)痛效果、最強的鎮(zhèn)痛效應出現(xiàn)在肌注后40-50 分鐘或靜注后5-10 分鐘，作用時間一般為3-4 小時、 1、劑量、起效和作用時間 2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar 評分神經(jīng)行為能力評分用藥的劑量、給藥胎兒娩出的時間有明顯的相關性胎兒娩出前一個小時內(nèi)或4 小時以上給常規(guī)劑量的哌替啶,對新生兒基本無抑制！麻醉性鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 新生兒呼吸抑制Apgar 評分神經(jīng)行 芬太尼 半衰期短、肌注50-100ug 或靜脈 25-50ug,靜脈注藥后3-5 分鐘作用達高峰，維持時間30-60 分鐘 芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程

7、中使用芬太尼(肌注或靜脈)，新生兒納絡酮的使用率明顯升高; 低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 芬太尼 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 不啡 胎兒的呼吸中樞對不啡極為敏感,常規(guī)劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被哌替啶、芬太尼等藥取代。 瑞芬太尼 短時效阿片受體興奮劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1、3min，持續(xù)使用無蓄積效應。對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作 用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 不啡麻醉性鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾和納布啡 合成的阿片受體興奮拮抗藥,2mg 布托啡諾或10mg 納布啡對呼吸的抑制作用和10mg 不啡的作用相當;有封頂效應，可

8、引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點。 曲馬多 主要作用于受體，鎮(zhèn)痛效價約為不啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6 小時，分娩時，100mg 曲馬多靜脈單次應用，對母嬰沒有明顯不良影響。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾和納布啡麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥 安定 鎮(zhèn)靜和抗焦慮,容易通過胎盤，靜脈注射10mg 在30 60 秒內(nèi)，或肌肉注1020mg 在35 分鐘內(nèi)即可進入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應激的損害。鎮(zhèn)靜安定藥 安定 咪達唑侖 高度親脂性,微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催

9、眠及抗驚厥的效力為安定的1、52 倍，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC ，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用;有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產(chǎn)婦。鎮(zhèn)靜安定藥 咪達唑侖鎮(zhèn)靜安定藥 氯丙嗪和異丙嗪 主要用于先兆子癇和子癇病人,起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。鎮(zhèn)靜安定藥 氯丙嗪和異丙嗪鎮(zhèn)靜安定藥全身麻醉藥 硫噴妥鈉 產(chǎn)科最常用的全麻誘導藥,可迅速通 過胎盤，全麻時用4-7mg/kg 硫噴妥鈉誘導，對新生兒并沒有明顯的影響。臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，(進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分

10、被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋)。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導劑量不超過7mg/kg。 因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時由于巴比妥類藥對腦似有保護作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導。全身麻醉藥 硫噴妥鈉 氯胺酮 可迅速通過胎盤,靜注1-1、5mg/kg 對胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。 異丙酚 為靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強1、8 倍。起效快，維持時間短，蘇醒迅速。可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強調(diào):妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，故應慎重。全

11、身麻醉藥 氯胺酮全身麻醉藥 依托咪酯 0、3mg/kg 用于孕婦的麻醉誘導,但插管反應較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。 肌肉松弛劑 具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。全身麻醉藥 依托咪酯全身麻醉藥 氧化亞氮 可迅速通過胎盤,有較強的鎮(zhèn)痛作用，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。應警惕彌散性缺氧，不能單獨用于麻醉維持。全身麻醉藥 氧化亞氮全身麻醉藥 氟烷、安氟烷和異氟烷 高濃度會抑制宮縮,導致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度(50%

12、)的氧化亞氮復合低濃度(1%)的安氟烷或異氟烷。 抑制程度:氟烷安氟烷異氟烷全身麻醉藥 氟烷、安氟烷和異氟烷全身麻醉藥局部麻醉藥 布比卡因 具有較高的蛋白結合率,胎盤的轉運率較低(臍血和母血的濃度比為0、3 左右)，臨床常用的低濃度布比卡因(0、070.125與12g/ml芬太尼混合液用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有影響。 心臟毒性:機理是阻滯心肌細胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA 禁止將0.75布比卡因應用于產(chǎn)科麻醉。阻滯心臟的鈉通道，結合更持久，不容易解離，引起的心跳驟停特別難復蘇。局部麻醉藥 布比卡因同分異構體(布比卡因)SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S 異構體布比卡因的S

13、異構體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時有明顯的運動感受神經(jīng)阻滯分離局部麻醉藥同分異構體(布比卡因)SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物 羅哌卡因 代謝速度快,蛋白結合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛:低濃度時運動感受神經(jīng)阻滯分離的特點更明顯。常用濃度為0、0750、125%。 羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因局部麻醉藥 羅哌卡因局部麻醉藥 左旋布比卡因 能通過胎盤,臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因估計比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。 利多卡因 最常用的局麻

14、藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認為2%以上濃度的利多卡因溶液估計引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。局部麻醉藥 左旋布比卡因局部麻醉藥剖宮產(chǎn)的麻醉 麻醉前的評估 剖宮產(chǎn)麻醉注意事項 麻醉方法剖宮產(chǎn)的麻醉 麻醉前的評估 麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點。與硬膜外麻醉和腰麻相比,全麻的誘導時間較短，切皮所需時間更短，而硬膜外麻醉和腰麻時母體低血壓的發(fā)生率較高。關于絕大部分的剖宮產(chǎn)來說，椎管內(nèi)麻醉比全麻更適合。 麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔阻滯硬膜外腔

15、阻滯是剖宮產(chǎn)手術的常用麻醉方法,其麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。穿刺點選擇L1-L2 或L2-L3 間隙，麻醉藥一般選擇1、5-2利多卡因或0、5布比卡因，麻醉平面應達到T8 左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少約1/3。仰臥位低血壓綜合癥孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應小心，以免誤入血管。在硬膜外腔阻滯時局麻藥中添加一定劑量的芬太尼(2g/ml)或舒芬太尼(0.5g/ml)能提供更完善的麻醉效果。硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術的常用麻醉方法,其麻醉效蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點: 1、起效迅速、阻滯效果良好,同時由于局麻藥所 用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小。 2、

16、通過胎盤進入胎兒的藥量少。 3、阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少。 缺點:時間有限，容易出現(xiàn)低血壓等。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點:蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常使用的藥物為重比重的布比卡因,一般用0、75%布比卡因10mg，有效時間為1、52h。有研究認為，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身高、體重等因素關系不大，但和局麻藥藥量明顯相關。關于一般行剖宮產(chǎn)的孕婦，布比卡因10mg 即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過15mg 低血壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)CSE 技術綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點,起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時間，近些年來在產(chǎn)科中的應用

17、越來越廣泛。仰臥位低血壓綜合癥:產(chǎn)婦最好采納左側傾斜30 度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部， 使之左側傾斜30 度，如此可減輕巨大子 宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應 常規(guī)開放靜脈，給予預防性輸液。蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)全身麻醉假如孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴重的并發(fā)癥時,最好采納全身麻醉。優(yōu)點:誘導迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。 最嚴重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸。 其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預防。全身麻醉全麻醉管理的措施(一)誘導前1 小時口服抗酸藥,如H2 受體拮抗劑西咪替丁。(二)產(chǎn)婦采納左

18、側傾斜30 度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，有條件應作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測，準備好吸引器以及預防氣管插管失敗的器械。（三）誘導前充分給氧祛氮（流量大于6L/min）。（四）手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后才開始麻醉誘導，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間。（五）誘導采納靜脈麻醉誘導(丙泊酚,維庫溴銨等)。（六）麻醉維持可采用50的氧化亞氮復合0、75異氟烷或1安氟烷,也可采用靜吸復合麻醉維持。（七）幸免過度通氣。（八）胎兒取出后，馬上加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。（九）病人清醒后拔管。全麻醉管理的措施(一)誘導前1 小時口服抗酸藥,如H2 受體高危妊娠產(chǎn)科麻醉 高危妊娠 1、前置胎盤和胎盤早剝 2、妊娠高血壓綜合征 3、其他妊娠合并癥 A、妊娠合并肺動脈高壓; B、妊娠合并哮喘; C、妊娠合并免疫功能紊亂(SLE)； D、妊娠合并糖尿病、甲亢；高危妊娠產(chǎn)科麻醉 高危妊娠前置胎盤和胎盤早剝的麻醉 麻醉前準備 循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程度、出凝血功能(血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間測定)、DIC 過篩試驗,防止失血性休克、DIC和急性腎功能