兒童肺部結(jié)核病影像學表現(xiàn)

1、關(guān)于兒童肺部結(jié)核病的影像學表現(xiàn)第1頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四概 述全世界每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬，每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬。全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一。結(jié)核感染高發(fā)區(qū)：南亞、中國、印度、 非洲、拉丁美洲。中國目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬。 014歲兒童結(jié)核感染率6%9。每年3月24日為世界結(jié)核病日。第2頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四概 述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾?。?結(jié)核病的早期診斷最為重要；原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。第3頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四病

2、 因結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌。人型結(jié)核桿菌、牛型結(jié)核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。第4頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四流行病學結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。第5頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四發(fā)病機制抗酸桿菌致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌

3、進入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）第6頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四小兒結(jié)核病特點重癥感染多；組織與器官對結(jié)核桿菌高度敏感； 1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應； 2.肺外表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)性紅斑 、多發(fā)性漿膜炎等； 3.PPD反應大多呈強陽性反應。第7頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四小兒結(jié)核病特點淋巴系統(tǒng)廣泛波及；全身播散傾向； 肺部原發(fā)病灶部位特殊；大多數(shù)預后良好，以吸收鈣化痊愈；大多有明確的結(jié)核接觸史；年齡越小，PPD試驗的價值越大。第8頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四診 斷性別: 女 男 年齡: 5 歲 病史： 結(jié)核中毒癥狀

4、：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦； 結(jié)核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸； 卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無卡痕； 既往病史：結(jié)核、麻疹、水痘、其他。第9頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四相關(guān)檢查病原學診斷： 結(jié)核菌檢（查痰液、胃液等）病理診斷： 淋巴結(jié)穿刺； 組織活檢；纖維支氣管鏡。 結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。第10頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四臨床表現(xiàn)起病常隱匿，無癥狀病例占 80%。上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀營養(yǎng)不良超敏反應： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；皰疹性眼結(jié)

5、膜炎；關(guān)節(jié)炎。少數(shù)患兒起病較急。肺部癥狀：喘息、咳嗽等。第11頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四診 斷病史臨床表現(xiàn)體征免疫學檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗 胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查第12頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四原發(fā)型肺結(jié)核定義： 原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要 類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)肺結(jié)核X線征象包括： 原發(fā)綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影； 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核三型：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型；病理： 基礎(chǔ)病理改變：滲出；增殖；壞死。 病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)；進展；惡化。第13頁，共43頁，2

6、022年，5月20日，9點17分，星期四胸部X線檢查原發(fā)綜合征： 原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結(jié)炎。 X線呈典型“啞鈴狀雙極影”。第14頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影第15頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四原發(fā)綜合征：女，4歲第16頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征第17頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）支氣管淋巴結(jié)結(jié)（結(jié)節(jié)型）第18頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四原發(fā)綜合征女，4歲第19頁，共43頁，20

7、22年，5月20日，9點17分，星期四原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 第20頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發(fā)熱原發(fā)綜合癥第21頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四原發(fā)綜合癥第22頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四胸部X線檢查胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：X線表現(xiàn)為肺門影增濃。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第24頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四肺結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)鈣化，肺內(nèi)小葉干酪性肺炎男，6月。間斷燒、輕咳1個月，并抽搐第25頁，共43頁，202

8、2年，5月20日，9點17分，星期四干酪性肺炎男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天第26頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四急性血行播散型肺結(jié)核男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余第27頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標準有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；結(jié)素試驗陽性： 無卡介苗接種史者10mm； 有卡介苗接種史者15mm；符合肺結(jié)核診斷的X線征象；抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點或兩點以上條件第28頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四

9、判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標結(jié)素試驗20mm；3歲、尤其1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性；有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀；找到結(jié)核菌；胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；血沉增快而無其他原因可解釋者；纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變。第29頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四治 療直接督導下的短程化療；原發(fā)性肺結(jié)核直接督導下的短程化療： 標準化療方案：2HRZ/4HR。最差的治療是單一用藥。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四潛伏結(jié)核感染由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。兒童無

10、癥狀性結(jié)核感染： 結(jié)核菌素試驗陽性， 胸部影像學檢查正常， 無明顯陽性體征。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四結(jié)核性腦膜炎定義：結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦。病原：結(jié)核桿菌。感染途徑： 血源性感染（主要方式）： 上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染：癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎：如沙門氏菌感染。 鄰近組織的感染：鼻：鼻炎，鼻竇炎；耳：中耳炎，乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細菌第32頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四發(fā)病機制和病理改變神經(jīng)

11、系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；炎癥滲出物易在腦底部積聚；血管病變；腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。第33頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)一般癥候群：結(jié)核中毒癥狀。 CNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。 兩顱：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng) ） ； 兩腦： 腦膜刺激征，腦實質(zhì)受累； 一脊髓：脊髓受累。第34

12、頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四臨床表現(xiàn)結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1-2周。 主要癥狀：性格行為改變結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓 頸項強直：Kernig征或Brudzinski征陽性 定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1-3周。 無反應，角弓反張，去大腦強直，視神經(jīng)乳頭水腫。第35頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四動眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側(cè)方前行，進入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內(nèi)直和下斜

13、肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內(nèi)臟運動纖維（副交感）組成，進入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹第36頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/

14、3味覺障礙。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四常見腦膜炎的腦脊液比較壓力 (Kpa)外觀WBC (106/L)蛋白質(zhì) (g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物 (mmol/L)正常新生兒0.29-0.78；兒童0.69-1.9清亮小嬰兒00；兒童05新生兒0.2；兒童0.20.4嬰兒3.94.9；兒童2.84.5嬰兒110122；兒童117127化腦混濁膿樣數(shù)百數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺?shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦高不太清數(shù)十數(shù)百單核為主增高減低降低第38頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四診 斷常有結(jié)核接觸史； 結(jié)核菌素試驗常陽性； 胸片可有結(jié)核病改變；腦脊液檢查對本病的診斷極為重要；腦脊液靜置幾小時可有薄膜現(xiàn)象。第39頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四顱底腦膜炎合并腦積水第40頁，共43頁，2022年，5月20日，9點17分，星期四治