外科臨床醫(yī)囑以及醫(yī)療文件書寫規(guī)范

1、外科臨床醫(yī)囑及醫(yī)療文件書寫規(guī)范第1頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四一、常用處方格式及外科醫(yī)囑常規(guī)A、門診處方格式B、臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范1、入院臨時(shí)醫(yī)囑常規(guī)2、手術(shù)醫(yī)囑常規(guī)C、長期醫(yī)囑書寫規(guī)范1、入院長期醫(yī)囑常規(guī)2、術(shù)后長期醫(yī)囑常規(guī)第2頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四A、門診處方書寫格式：R劑型 藥物全名 藥物規(guī)格 總量 使用方式 使用劑量第3頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四R Tab Digoxin 0.25mg X 7片 Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig: 0.15

2、 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig: 10ml qid 頭孢拉啶膠囊 250mg X 18片 Sig: 500mg 3 X III第4頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四RInj 10% G. S 100ml X 3 Inj PenicillinNa 320萬u 1X3 AST( )Inj vit k1 10mg X 1Amp Sig: 10mg iv 第5頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四B、臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范臨時(shí)醫(yī)囑是為短期治療或臨時(shí)的醫(yī)療處置所設(shè)計(jì)的醫(yī)囑，其應(yīng)用范圍是：僅在三天內(nèi)使用的藥物：如使用磷酸可待因做1-3

3、天的止咳治療。僅使用一次的藥物或處置：如入院時(shí)的抽血化驗(yàn)；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司瓊做止嘔治療；腹穿；胸穿；清創(chuàng)縫合術(shù)等。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四1、常用入院臨時(shí)醫(yī)囑示范血 I II BG尿常規(guī)大便常規(guī)凝血三項(xiàng)免疫三項(xiàng)電腎10項(xiàng)肝功能10項(xiàng)第7頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四乙肝6項(xiàng) *腫瘤5項(xiàng)*肝炎常規(guī)ECGB超：肝膽胰脾雙腎*子宮附件胸腹聯(lián)透*胸部正側(cè)位片*CT胃鏡 食道吞鋇纖支鏡第8頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四2、手術(shù)醫(yī)囑1、明上午8AM送手術(shù)室在XX麻醉下行XX手術(shù)2、今晚10PM后禁食

4、（術(shù)晨禁食）3、備皮、更衣4、配X型全血 XX ml 配X型血漿 XX ml5、Inj Procaine AST ( ) Inj PenicillinNa ( )第9頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四6、術(shù)前停留胃管、尿管7、今晚8PM肥皂水灌腸 （術(shù)前晚8PM肥皂水灌腸） *今晚明晨清潔灌腸 *石蠟油 30ml po 8PM8、Inj luminal 0.1 im Inj Atropin 0.5mg 術(shù)前30分 *Inj Scopolamini 0.3mg9、帶物品上手術(shù)室：第10頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四水封瓶一套纖維蛋白元 0.5一次性

5、胸帶一條一次性負(fù)壓瓶一個(gè)第11頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四C、外科常用長期醫(yī)囑規(guī)范使用3天以上的藥物或治療措施及觀察指標(biāo)原則上要開長期醫(yī)囑。書寫長期醫(yī)囑的兩原則：第12頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四按治療方式原則1、先開靜脈輸液醫(yī)囑 2、再開靜脈注射醫(yī)囑 3、最后開口服藥醫(yī)囑第13頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四按治療藥物種類原則1、先開抗菌素 2、次開主要治療藥物 3、再開輔助治療藥物 4、最后開一般治療藥物第14頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四1、外科常見入院長期醫(yī)囑示范按外科常規(guī)護(hù)理 I

6、I 級護(hù)理 普食（糖尿病飲食）* 測BP、P bidInj 10% G.S 100 mlInj PenicillinNa 320萬U iv drop bid AST ( ) 第15頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四Inj 10% G.S 300 ml Inj Amikacin 0.4 iv drop qdInj 0.9% N.S 300 mlInj Aminophyllin 0.25 iv drop qdInj 10% G.S 300 mlInj vit C 2.0Inj vitB6 0.2 iv drop qd第16頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期

7、四Tab Toclase 25 mg tidSol M. Brown 10 ml tid金施爾康片 1片 qd第17頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四2、外科術(shù)后長期醫(yī)囑示范1、按全麻下左上肺葉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理2、 I 級護(hù)理3、 禁食4、 告病重5、 留陪人6、 心電監(jiān)護(hù)*（測BP、P q2h3次平穩(wěn)后停） 一次性電極片3塊 qd 第18頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四7、吸氧 注射用水500ml qd 一次性雙腔吸氧管一條 qod8、換藥（大） qd9、 Inj 0.9% N.S 100 ml Inj Fortun 2.0 iv drop bi

8、d10、Inj 10% G.S 100 ml Inj Ranitiding 0.2 iv drop qd第19頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四11、Inj 10% G.S 500 ml Inj vitC 2.0 Inj vitB6 0.2 iv drop qd12、Inj N.S 20 ML Inj Gentamycin 8萬u 地塞米松針 5mg A靡蛋白酶 4000u 霧化噴喉 bid第20頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四二、常見外科醫(yī)療文件書寫要求1、病程記錄入院3天內(nèi)病程記錄術(shù)后3天內(nèi)病程記錄2、手術(shù)記錄3、特檢申請單書寫要求第21頁，共

9、31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四病程記錄之入院3天內(nèi)記錄1、患者的一般情況，有無特殊的陽性體征發(fā)現(xiàn)或入院查體時(shí)的陽性體征有無變化。上級醫(yī)師查房意見。2、患者病情是否穩(wěn)定，化驗(yàn)檢查及特殊檢查結(jié)果分析，是否支持診斷？是否須進(jìn)一步檢查？上級醫(yī)生意見如何？是否科內(nèi)討論。3、全面總結(jié)患者情況，確定有無手術(shù)適應(yīng)證，有無禁忌癥，決定做什么手術(shù)?？苾?nèi)討論結(jié)果如何？上級醫(yī)生意見。第22頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四病程記錄之術(shù)后3天內(nèi)記錄1、患者是否清醒，有無術(shù)后并發(fā)癥，2、引流管（?？埔鞴?、胃管、尿管等）是否通暢，引流液顏色、量、引流速度（毫升/小時(shí)或毫升/日）。

10、3、患者自述癥狀情況。4、傷口情況，生命體征如何，查體情況（陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征）。5、化驗(yàn)檢查及特殊檢查結(jié)果及分析。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四5、目前的治療方案（較為具體如：用復(fù)達(dá)欣抗炎、雷尼替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等），上級醫(yī)師查房意見。6、治療方案有無變動(dòng)并分析之。（患者出現(xiàn)二重感染跡象，今停用復(fù)達(dá)欣，改阿莫西林抗炎并加用大扶康治療真菌感染）。第24頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四一般手術(shù)記錄書寫規(guī)格1、麻醉情況及患者體位、消毒、切口描述。2、術(shù)中所見描述：病變大小、性質(zhì)、與周圍組織關(guān)系等。3、主要手術(shù)步驟。4、術(shù)野止血

11、、清洗情況，關(guān)閉切口前紗布器械核對情況。5、手術(shù)結(jié)束后總結(jié)。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四以闌尾炎手術(shù)為例做說明：第26頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四硬膜外麻醉成功后，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)角锌?，逐層切開各層組織，入腹。術(shù)中見闌尾約8X2CM，呈結(jié)腸后位，闌尾表面充血水腫，與大網(wǎng)膜及腸脂垂等粘連，無化膿壞俎，闌尾腔內(nèi)有1X1CM大小糞石。用紗布將小腸推向內(nèi)側(cè)，找到闌尾，用闌尾鉗夾住闌尾系膜，分離粘連，分離闌尾系膜，結(jié)扎止血，顯露闌尾根部，結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四用4#線

12、于結(jié)腸壁距闌尾根部1CM處做荷包，距闌尾根部0.5CM處用7#線結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎線上方0.3CM處切除闌尾，闌尾殘端用III型安爾碘消毒（依次石炭酸、酒精、生理鹽水消毒），收緊荷包，包埋闌尾殘端。包埋不滿意，又用4#線縫2針8字將大網(wǎng)膜覆蓋荷包包埋處。清理右下腹，觀察術(shù)野無明顯滲血，清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層關(guān)閉切口各層。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后病人送返病房。第28頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四C、特檢申請單書寫要求術(shù)后特檢申請單一定要注明做了什么手術(shù)當(dāng)日為術(shù)后多長時(shí)間術(shù)后有何變化或異常 （包括查體情況，引流情況）檢查目的是什么 第29頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期四比如：肺癌左上肺