急診快速心律失常處理課件

1、急診快速心律失常處理急診快速心律失常處理一、心律失常的一般分析方法1、了解臨床資料一般情況。病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）心律失常發(fā)作和對(duì)治療的反應(yīng)。服藥史特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常 藥。電解質(zhì)紊亂。有無安放人工心臟起搏器。閱讀以往的心電圖。一、心律失常的一般分析方法1、了解臨床資料一、心律失常的一般分析方法2、體格檢查重點(diǎn)要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。一、心律失常的一般分析方法2、體格檢查一、心律失常的一般分析方法3、分析心電圖 通讀一遍心電圖 確定心率 分析波P 波是否存在?是否為竇性P波？ 分析波 QRS波群形態(tài)如何？時(shí)間正常還是增寬

2、（0.12s）？規(guī)則與否？ P波與QRS波群之間的關(guān)系如何？ 分析段有無異常分析心電軸結(jié)論：大致正常心電圖，不正常心電圖一、心律失常的一般分析方法3、分析心電圖竇房結(jié)房室結(jié)右束支簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支左后分支左前分支竇房結(jié)房室結(jié)簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)左后分支左前分支正常心電圖正常心電圖確定心率確定心率正常QRS波群形態(tài)正常QRS波群形態(tài)二、竇性與室上性心動(dòng)過速的鑒別二、竇性與室上性心動(dòng)過速的鑒別竇性心律條件：每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波;P波在 、aVF、V3V6直立，aVR倒置;P-R0.12s.aVFIIIIIIaVRaVL V1V3V5竇性心律條件：每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波;P

3、波在 、致命性室性心律失常定義致命性心律失常即惡性室性心律失常，包括頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和) 心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)致命性室性心律失常定義心律失常的致命性病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭心律失常的致命性病理生理：致命性心律失常的分類及識(shí)別心動(dòng)過速Q(mào)RS波群寬窄心律規(guī)整有無QT延長或預(yù)激綜合征史心動(dòng)過緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯致命性心律失常的分類及識(shí)別心動(dòng)過速心動(dòng)過速分類窄QRS波形心動(dòng)過速（QRS0.12秒

4、）常見于竇性心動(dòng)過速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性 心動(dòng)過速、附加旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過 速。（均為室上性）寬QRS波形心動(dòng)過速（QRS0.12秒）常見室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)、 預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動(dòng)過速）心動(dòng)過速分類快速鑒別致命性心律失常要訣快慢寬窄PR齊快速鑒別致命性心律失常要訣快慢寬窄PR齊學(xué)習(xí)重點(diǎn)什么樣的心律失常會(huì)致命致命性心律失常的分類及識(shí)別常見致命性心律失常的ECG表現(xiàn)致命性心律失常的處理原則常用緊急處理方法學(xué)習(xí)重點(diǎn)什么樣的心律失常會(huì)致命惡性心律失常的分類按心律失常速率分為：-快速性心律失常-緩慢性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常惡性心律失常的分類按心律失常速

5、率分為：（一）快速性心律失常1過早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性2心動(dòng)過速:（1）竇性心動(dòng)過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、（3）室性：室性心動(dòng)過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn) 型；加速性心室自主心律3撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫 動(dòng)4可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（一）快速性心律失常1過早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性（二）緩慢性心律失常1竇性竇性心動(dòng)過緩、竇性停 搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2房室交界性心律3心室自主心律（二）緩慢性心律失常1竇性竇性心動(dòng)過緩、竇性停 搏、竇房（三）傳導(dǎo)緩慢性心律失常（1）房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（型、型）、三度（2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

6、（三）傳導(dǎo)緩慢性心律失常（1）房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（型、（一）快速性心律失常1過早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性2心動(dòng)過速:（1）竇性心動(dòng)過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、（3）室性：室性心動(dòng)過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn) 型；加速性心室自主心律3撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫 動(dòng)4可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（一）快速性心律失常1過早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性竇速的特點(diǎn)：1、符合竇性心律條件；2、心率100-150次/分3、心率逐漸增快，逐漸減慢竇速的特點(diǎn)：1、符合竇性心律條件；引起竇速的常見原因正常人：運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)等；全身性疾病：發(fā)熱、貧血、甲亢等

7、；藥物影響：阿托品、腎上腺素等；各種器質(zhì)性心臟病：心肌炎、心力衰竭等。引起竇速的常見原因正常人：運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)等；竇速的治療1、祛除誘因2、首選受體阻滯劑3、不能使用受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地 爾硫卓竇速的治療1、祛除誘因室上性心動(dòng)過速室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù) 為自律性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)。這些 患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病。臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止。室上性心動(dòng)過速室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù) 為自律性異常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160250次/min；（3）心律絕對(duì)整齊。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

8、的房性或房室交界室上速急性發(fā)作的處理一、興奮迷走神經(jīng)屏氣法：成人首選。Vasalva動(dòng)作，Muller動(dòng)作頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按 摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過10秒，青光眼和高度近視 者禁用。盡量少用。刺激咽后壁法室上速急性發(fā)作的處理一、興奮迷走神經(jīng)二、藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）維拉帕米（異搏定）普羅帕酮（心律平）受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）地爾硫卓胺碘酮升壓藥二、藥物治療三、拳擊療法四、食管調(diào)搏五、直流電復(fù)律適應(yīng)癥：1、其他治療方法無效；2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙三、拳擊療法預(yù)激綜合征并發(fā)室上速1、電復(fù)律（心室率200次/分，最

9、短R-R 220ms時(shí)首 選）2、藥物治療普羅帕酮胺碘達(dá)隆注意：維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加 預(yù)激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快 旁路傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。預(yù)激綜合征并發(fā)室上速1、電復(fù)律（心室率200次/分，最短R預(yù)激綜合征指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)， 同時(shí)經(jīng)過附加旁路（特點(diǎn) ：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部 分或全部心室肌。附加旁路：Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；James束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo) 纖維；Mahaim纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間 出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。預(yù)激綜合征指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)

10、， 急診快速心律失常處理課件1、典型預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）通過Kent束下傳。（1）P-R間期0.12s；QRS波群起始部有一粗鈍的或模糊的預(yù)激波（ 波）；QRS時(shí) 間 0.12s， P-J間 期 正 常（0.26s）；繼發(fā)性ST-T改變；1、典型預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）通過Kent束下傳。急診快速心律失常處理課件2、變異型預(yù)激綜合征（L-G-L綜合征）通過James束傳導(dǎo)。（1）P-R間期r）多見于VT；因?yàn)镾VT 呈RBBB型時(shí)， V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR ； 有LBBB 圖形時(shí)，當(dāng)V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q或較大負(fù)向波（QR,QS或RS）支持室速。寬QRS心動(dòng)過速四步鑒別法依QRS波形態(tài)（不像

11、RBBB，也室性心動(dòng)過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速室性心動(dòng)過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速持續(xù)性室速：持續(xù)超過30秒，持續(xù)室速不論是什么 情況都應(yīng)進(jìn)行急診處理。非持續(xù)性室速：短于30秒的室速。如發(fā)作頻繁，多 形，影響血流動(dòng)力學(xué)者也需要治療，但治療的目標(biāo)可 能因室速的原因和誘因不同而異。無脈性室速 某些室速發(fā)作頻率極快，合并有嚴(yán)重的 器質(zhì)性心臟病或心功能不全，發(fā)作時(shí)心排血量嚴(yán)重下 降，患者出現(xiàn)神志喪失，有急性心原性腦缺血。其意 義與處理完全與室顫相同。有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速持續(xù)性室速：持續(xù)超過30秒，持續(xù)無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速亦稱特

12、發(fā)性室速對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅 帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因?qū)ψ笫姨匕l(fā)性室速首選維拉帕米特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速亦稱特發(fā)性室速特殊類型的室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí) QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-10個(gè)QRS波群 發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200250次/分鐘。QT間期通常 超過0.5秒，U波顯著.患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床 表現(xiàn),甚至心臟驟停。特殊類型的室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類型的多形態(tài)快速性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基

13、線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的處理尋找并處理QT延長的原因停用一切延長QT間期的藥物采用藥物終止室速，首選硫酸鎂，首劑2-5 g靜注（3- 5min ），然后以2-20mg/min速度靜滴。無效時(shí)可試用 利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注異丙腎上腺素適用于獲得性QT延長綜合征、心動(dòng)過緩所 致扭轉(zhuǎn)型室速，但要警惕室速

14、惡化為室顫上述治療效果不佳者行心臟起搏或安裝ICD尖端扭轉(zhuǎn)型室速的處理尋找并處理QT延長的原因停用一切延長QTBrugada綜合征Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在3040歲之 間。主要分布于亞洲，臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM 至8AM之間，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)幾乎均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā) 多形性室速或室顫。心電圖具有特征性的 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3） ST呈 下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。治療：植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)： ICD是目前惟一已證實(shí)對(duì)Brugada綜合 征治療有效的方法。Br

15、ugada綜合征Brugada綜合征多見于男性，男女之比室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）單形性和多形性室性心動(dòng)過速單形性和多形性室性心動(dòng)過速單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶 有超過0.03秒者陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；室性早搏室性早搏室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群

16、呈寬大畸形，時(shí)限 成人0.12秒，小兒0.102.早搏之前無與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后， RP0.204.代償期多呈完全性。室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限 成室性早搏二聯(lián)律室性早搏二聯(lián)律連發(fā)三個(gè)室性早搏連發(fā)三個(gè)室性早搏室性早搏二聯(lián)律室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律間位性室性早搏間位性室性早搏室性早搏的RonT室性早搏的RonT多源性室性早搏多源性室性早搏急診快速心律失常處理課件室性早搏不可怕室性早搏不可怕急診快速心律失常處理課件抗心律失常藥物用？不用？應(yīng)：認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比

17、率。下列情況的室早應(yīng)給予急診治療急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn) 的室早。再灌注性心律失常嚴(yán)重心衰合并室早（LVEF40%）心肺復(fù)蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早各種QT間期延長產(chǎn)生的室早其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。抗心律失常藥物用？不用？應(yīng)：認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物選擇無器質(zhì)性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑，如無效可用受體阻滯劑或短期用Ic類。其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。 不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。缺血性室早（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄），血壓偏高伴 發(fā)的室早首選

18、受體阻滯劑，無效時(shí)可加用胺碘酮藥物。AMI早期的室早，首選胺碘酮、利多卡因，不應(yīng)使用I類抗心律失常藥物。伴有左心衰的室早，心功能II-III級(jí)首選-阻滯劑；心功能IV級(jí)首選胺碘酮。藥物選擇無器質(zhì)性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRST波群無法分辨代之以正弦型的大 撲動(dòng)波頻率200250次/分心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無P波，心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)心室停頓心室停頓室性逸搏室性逸搏心電-機(jī)械分離心電-機(jī)械分離心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90

19、為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動(dòng)心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意 是否為室顫如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停 搏，應(yīng)開大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān) 護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實(shí)是否是真的心臟停 搏，這主要是由于有些特殊情況下 某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位 線，所以不是真正的心臟停搏，而 是室顫。心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意 是否為室顫心室電風(fēng)暴24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大 于或等于2次，并且需要緊急治療 的癥候群。舉例心室電風(fēng)暴24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大 于或等于2次，并且需心動(dòng)過速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳 的能量同步低能量電復(fù)律非同步高能量電

20、復(fù)律心動(dòng)過速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳 的同步低能量電復(fù)律電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時(shí)，可預(yù)防 電流落在“易損期”（相對(duì)不應(yīng)期）可用于以下心律失常（血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動(dòng)過速：50100J心房撲動(dòng)：50100J心房顫動(dòng)：100200J單形性室性心動(dòng)過速：100J同步低能量電復(fù)律電擊點(diǎn)落在QRS波群出現(xiàn)時(shí)，可預(yù)防 電流落在非同步高能量電復(fù)律可用于以下心律失常多形性室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J200J（如果不知道多大安全 除顫能量，則首選用200J）非同步高能量電復(fù)律可用于以下心律失常治療心動(dòng)過速常用藥物（

21、I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5min），1020分鐘后無效可重復(fù)12次主要用于房顫、房撲、預(yù)激綜合征有嚴(yán)重心力衰竭者禁用治療心動(dòng)過速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5m治療心動(dòng)過速的常用藥物（I類）利多卡因二線藥物，當(dāng)胺碘酮無效時(shí)輔助用于室性心動(dòng)過速或室顫用法：沖擊量：0.5-0.75mg/kg，510分鐘 靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過 3mg/kg。中毒反應(yīng)：語言不清、意識(shí)改變、肌肉抽動(dòng)、 眩暈、心動(dòng)過緩治療心動(dòng)過速的常用藥物（I類）利多卡因治療心動(dòng)過速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每 間隔5分鐘給藥一次，直至總

22、量達(dá)15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后 可重復(fù)一次，維持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心動(dòng)過速風(fēng)暴患者（定義：24小時(shí) 內(nèi)超過2次室速發(fā)作；發(fā)作時(shí)間超過數(shù)小時(shí)； 多見于器質(zhì)性心臟?。瑔为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用胺碘 酮靜脈注射用于伴竇性心動(dòng)過緩的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，與起 搏器聯(lián)合治療治療心動(dòng)過速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：治療心動(dòng)過速的常用藥物（III類）胺碘酮可用于窄或?qū)扱RS波形心動(dòng)過速（室上性或室 性心動(dòng)過速）可用于房顫伴預(yù)激綜合征可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動(dòng)過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動(dòng)過速副作用：低血壓、心動(dòng)過緩、肝損害治療心動(dòng)

23、過速的常用藥物（III類）胺碘酮治療心動(dòng)過速的常用藥物（III類）胺碘酮用法150-300mg入2030ml生理鹽水或葡萄糖 液中10分鐘推完，必要時(shí)，3-5分鐘后可重復(fù) 150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時(shí)靜點(diǎn)， 再減至0.5mg/min靜點(diǎn)，最大劑量2.2克/ 日治療心動(dòng)過速的常用藥物（III類）胺碘酮用法治療心動(dòng)過速的常用藥物（IV類）非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾 硫卓）主要通過阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率， 為二線藥物用于窄QRS波的心動(dòng)過速（折返性室上性心動(dòng) 過速）在嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，此類藥慎用預(yù)激綜合征合并房顫或房撲時(shí)鈣拮抗劑禁用治療心動(dòng)過速的常用藥物（IV類）非

24、二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕治療心動(dòng)過速的常用藥物（IV類）維拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分鐘內(nèi)推完，如 未見效或未出現(xiàn)副作用，每15-30分鐘可重復(fù) 使用5-10mg直至總量達(dá)20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至總量30mg治療心動(dòng)過速的常用藥物（IV類）維拉帕米治療心動(dòng)過速的常用藥物（IV類）地爾硫卓15-20mg(0.25mg/kg)靜脈推注,2分鐘內(nèi)推 完如有必要，15分鐘內(nèi)可再靜推20-25mg (0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率靜點(diǎn)維持治療心動(dòng)過速的常用藥物（IV類）地爾硫卓治療心動(dòng)過速的其它常用藥物西地蘭：0.4mg稀釋后緩慢靜推，2小

25、時(shí)無 效可再給0.2-0.4mg主要用于房顫或房撲、室上速伴有心功能 不全者首選不能排除預(yù)激綜合征者禁用治療心動(dòng)過速的其它常用藥物西地蘭：0.4mg稀釋后緩慢靜推，治療心動(dòng)過速的常用藥物腺苷：可用于窄QRS而齊的心動(dòng)過速（折返性室上性 心動(dòng)過速）用法：靜脈快推6mg，12分鐘未轉(zhuǎn)復(fù)，可重 復(fù)二次12mg，iv，間隔12分鐘。中心靜脈 給藥，劑量減半可安全有效地用于孕婦副作用：有引發(fā)胸痛、支氣管痙攣、加速旁路 傳導(dǎo)的危險(xiǎn)。面色潮紅治療心動(dòng)過速的常用藥物腺苷：治療心動(dòng)過速的常用藥物鎂劑推薦用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速給藥方法：負(fù)荷量：硫酸鎂12克入50100ml液中，560分鐘點(diǎn)滴或推注副作用：快速給藥可能

26、導(dǎo)致低血壓和心臟停搏治療心動(dòng)過速的常用藥物鎂劑心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理非持續(xù)性室速與心性猝死之間的關(guān)系鏈條 并未被證實(shí)目前沒有證據(jù)顯示抑制非持續(xù)性室速具有 改善預(yù)后的有益作用對(duì)于無癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理對(duì)于有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治 療心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理非持續(xù)性室速與心性猝死之間的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava法）頸動(dòng)脈按摩：病人取仰臥位，術(shù)者有手指在胸 鎖乳突肌前相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平摸到頸動(dòng) 脈搏動(dòng)明顯處向頸椎方向加壓或/和按摩，每次 時(shí)間不超過15秒。一般先按壓右

27、側(cè)，無效時(shí)再 按壓左側(cè)；但不可同時(shí)按壓雙側(cè)，以防引起腦 缺血或腦血管意外陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的處理壓迫眼球法：囑病人仰臥位，閉眼且眼向 下看，用手指壓迫一側(cè)眼球上部（不要壓 迫角膜），逐漸加壓至病人不能耐受或心 律轉(zhuǎn)復(fù)，每次持續(xù)時(shí)間為1030秒。此法 老年人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌潛水反射：讓患者深吸氣后把臉部突然浸 沒于冷水中持續(xù)30秒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的處理壓迫眼球法：囑病人仰臥位，閉眼且眼陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的處理食道調(diào)搏：將食道起搏電極從鼻腔插入35- 45cm至心房水平，調(diào)整電極深度直到記錄 到最大的P波并固定電極，以高出患者心動(dòng)

28、 過速頻率10-20次/分的頻率起搏，10秒鐘 后突然關(guān)閉起搏開關(guān)，期待自主竇性心律 恢復(fù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的處理食道調(diào)搏：將食道起搏電極從鼻腔插入房顫與房撲急診處理的原則穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)控制心室率降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律房顫與房撲急診處理的原則穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)房顫和房撲的處理控制心室率的藥物地爾硫卓受體阻滯劑洋地黃鎂劑轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物胺碘酮、心律平房顫伴預(yù)激時(shí)禁用的藥物（因?yàn)樵黾优月?前傳）腺苷、鈣拮抗劑、地高辛、 受體阻滯劑房顫和房撲的處理控制心室率的藥物房顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證快速房顫或房撲引起血流動(dòng)力學(xué)障礙陣發(fā)性房顫發(fā)生的頭48小時(shí)以內(nèi)房顫48小時(shí)后食道超聲心動(dòng)圖未見 左房血

29、栓形成房顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證快速房顫或房撲引起血流動(dòng)力學(xué)障礙房顫與房撲電復(fù)律禁忌證洋地黃中毒及低鉀血癥房顫伴高度或III度AVB或有病竇 綜合征疑有心房內(nèi)血栓者或外周血管栓塞房顫與房撲電復(fù)律禁忌證洋地黃中毒及低鉀血癥尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)后果嚴(yán)重常伴有QT間期延長常伴有低鉀、低鎂某些藥物如索他洛爾、胺碘酮可導(dǎo)致此型 心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療注意事項(xiàng)詢問既往病史和治療史盡量得到以往的心電圖檢查血電解質(zhì)，若血鎂低于0.5mmol/L，可給予10%或25%硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注， 繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴如有心電監(jiān)測(cè)，可回顧了解心動(dòng)過速的誘

30、發(fā)情 況如情況不明，且血流動(dòng)力學(xué)有障礙，可予電轉(zhuǎn) 復(fù)。而不可盲目給藥轉(zhuǎn)復(fù)后基礎(chǔ)心率偏快可給-阻滯劑，心率偏慢 可給腎上腺素或異丙腎上腺素1-4g/min靜 脈滴注，使心室率維持在90-110次/min之間（縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率）尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療注意事項(xiàng)詢問既往病史和治療史預(yù)激綜合征的急救處理主要抑制旁道傳導(dǎo)的藥物心律平可同時(shí)抑制房室結(jié)和旁道傳導(dǎo)的藥物胺碘酮預(yù)激綜合征的急救處理主要抑制旁道傳導(dǎo)的藥物預(yù)激綜合征的急救處理直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征藥物無效缺乏有效藥物不知該用哪類藥物有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)同步直流電初始電量（單相）：100-150 焦耳預(yù)激綜合征的急救處理直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑

31、（非二氫吡啶類）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速伴差傳房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動(dòng)過速分類及藥物處理腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)激綜合征室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮室上速伴差傳預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質(zhì)不清）室上速LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴LGL型 預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預(yù)

32、激 室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊不齊心動(dòng)過速分類及電轉(zhuǎn)復(fù)（單向）室上速伴差傳預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型，文 氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Mor一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大

33、，需行心臟永久起搏器植入治療。莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大，需行心臟永久起二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群 脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或 束支，預(yù)后較差二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)莫氏II 型阻滯莫氏II 型阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上高度房室阻滯高度房室阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī) 律性P波與QRS波群之間無固定

34、關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心 律（20-40bpm）三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯III度阻滯III度阻滯嚴(yán)重的竇緩(心率40bpm很少見）嚴(yán)重的竇緩(心率40bpm很少見）竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時(shí)間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停心動(dòng)過緩治療阿托品首次劑量：0.5mg iv；可在35分鐘內(nèi)重復(fù) 給藥0.5-1.0mg，直至總量達(dá)0.04mg/kg或 總劑量為3mg可以氣管內(nèi)給藥急性心肌梗死者慎

35、用對(duì)發(fā)生在結(jié)下部位的阻滯無效心動(dòng)過緩治療阿托品心動(dòng)過緩治療體外經(jīng)皮起搏有癥狀的心動(dòng)過緩患者經(jīng)皮心臟起搏是I類適應(yīng) 癥對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏二度II型或三度）的患者也應(yīng)即該行心 臟起搏心動(dòng)過緩治療體外經(jīng)皮起搏心動(dòng)過緩治療其他可選擇的藥物腎上腺素：起始劑量210g/min，從低劑量 滴定至有效劑量多巴胺：210 g/kg/min，從低劑量滴定至 有效劑量異丙腎上腺素因有誘發(fā)房性心動(dòng)過速或心房顫 動(dòng)的可能?，F(xiàn)已漸取消用于治療心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩治療其他可選擇的藥物常見致命性心律失常ECG室上性心動(dòng)過速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動(dòng)過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩房室

36、傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）常見致命性心律失常ECG室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)預(yù)激綜合征WPW預(yù)激綜合征WPWLGL型預(yù)激綜合征LGL型預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激房顫伴預(yù)激室性心動(dòng)過速室性融合波室性心動(dòng)過速室性融合波RonTRonT尖端扭轉(zhuǎn)型室速RonTRonT尖端扭轉(zhuǎn)型室速室速、室顫室速、室顫竇性停搏，交界性心律竇性停搏，交界性心律II度II型房室傳導(dǎo)阻滯II度II型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯急診診療過程急診診療過程.怎麼辦？.怎麼辦？致命性心律失常緊急處理首先要確認(rèn)的情況有無癥狀：急性意識(shí)改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性 胸痛、

37、充血性心力衰竭、休克有無血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因先救命后治?。≈旅孕穆墒С＞o急處理首先要確認(rèn)的情況挽救生命去除病因先救命治療心律失常時(shí)要評(píng)估的項(xiàng)目各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預(yù)激（伴房顫）、 長QT綜合征、心功能、心臟血栓肺、腎功能原用藥物洋地黃類、阻滯劑、胺碘酮血電解質(zhì)治療心律失常時(shí)要評(píng)估的項(xiàng)目各臟器疾病及功能對(duì)已引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的致命性心律失常的緊急處理心動(dòng)過速：電復(fù)律和/或胸外按壓藥物心動(dòng)過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏藥 物對(duì)已引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的致命性心律失常的緊急處理對(duì)未引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的致命性心律失常的處

38、理藥物抗心律失常藥物非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類、腺苷非藥物機(jī)械刺激迷走神經(jīng)拳擊胸外按壓電復(fù)律起搏超速抑制對(duì)未引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的致命性心律失常的處理藥物急診心律失常處理程序進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療房顫進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療窄QRS心動(dòng)過速進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療室上速心功能好電轉(zhuǎn)復(fù)普魯卡因胺、胺碘酮心功能不好 電轉(zhuǎn)復(fù) 胺碘酮診斷不清進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療室速鑒別診斷寬QRS心動(dòng)過速單形或多形室速穩(wěn)定準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)急診心律失常處理程序進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療房顫進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療窄Q惡性心律失常危險(xiǎn)分層早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度 的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床 情況，而片面強(qiáng)調(diào)了室性早搏頻發(fā)及

39、復(fù) 雜程度，其結(jié)果是脫離病人實(shí)際情況， 造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。惡性心律失常危險(xiǎn)分層早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度 惡性心律失常危險(xiǎn)分層結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析年齡及有無器質(zhì)性心臟病有無AMI、ACS、嚴(yán)重心衰及其他危險(xiǎn)情況;室早是否引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀（休克、暈厥、心絞痛）;有無心臟擴(kuò)大；心電圖是否變化太快惡性心律失常危險(xiǎn)分層結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析目前對(duì)于惡性室性心律失常的治療對(duì)策包括：1 一級(jí)預(yù)防，主要尋找和確定預(yù)測(cè)惡性心律 失常的臨床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、 心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力 反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)?？剐穆墒?常藥物在一級(jí)預(yù)

40、防中的地位不明確。2 二級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)發(fā)生于無急性冠心病 事件時(shí)的室顫，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速 的生存者。目前對(duì)于惡性室性心律失常的治療對(duì)策包括：惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀 和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電 轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況房顫/房撲窄QRS心動(dòng)過速穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速（單形或多形）

41、應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖 進(jìn)行鑒別診斷惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否 受損，有無WPW，持續(xù)是否48小時(shí)治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包 括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)， 抗凝惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過速：盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資 料，刺激迷走操作，腺苷可能的類型：包括異位性房速，多源性房速， 室上速按室上性心律失常治療惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過速：惡性心律失常的急診處理

42、程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電 圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?， 按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯 卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可 使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室 上速）惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺 索他洛爾 胺碘酮 利多卡因正常心功能胺碘酮 利多卡因 同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好： 胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑 利多卡因 胺碘酮普魯卡因胺正常QT 病因治

43、療鎂劑 起搏異丙腎上腺素利多卡因長 QT 糾正電解質(zhì)多形室速評(píng)價(jià)有無QT延長穩(wěn)定室速穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺 索他洛爾 胺碘酮 利惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 -阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可致QT延長的藥物糾

44、正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑（未確定類）臨時(shí)起搏 （未確定類）異丙腎上腺素（未確定類）利多卡因（未確定類）惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用 -阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、 -阻滯劑、苯妥英鈉惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：室顫/無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物 胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或 加壓素40IU iv，1次次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療）3次除顫后仍為持續(xù)

45、或復(fù)發(fā)室速/室顫初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）室顫/無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物 胺碘酮 利多靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的 機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng) 力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法 是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺 激關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診 應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能， 但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺 碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在 這個(gè)過程中，必須采取

46、一切可能的方法終止 發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾 正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊 亂關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診 應(yīng)關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善 電治療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多 卡因和鎂劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與 觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望 完全寄托在藥物終止發(fā)作上可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù) 律反復(fù)試用多種藥物有以下缺

47、點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系 統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌 等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) 者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過 抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室 臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心

48、肌損害，盡管心肌酶高急診藥物的選擇傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：醫(yī)生十分熟悉應(yīng)用方法比較簡單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性 很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件 發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然 是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作急診藥物的選擇應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)

49、發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的 來說不太好主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷急診藥物的選擇應(yīng)用適應(yīng)癥急診藥物的選擇應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇應(yīng)用適應(yīng)癥急診藥物的選擇靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需

50、要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加急診藥物的選擇靜脈胺碘酮的用法急診藥物的選擇靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是 比較合適的劑量我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)

51、密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。急診藥物的選擇靜脈胺碘酮的劑量急診藥物的選擇關(guān)于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用 下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥，聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。與 -阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效急診藥物的選擇關(guān)于頑固室速/室顫的治療急診藥物的選擇口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開始口服，采用較大的口 服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間 產(chǎn)生

52、一個(gè)空隙，造成室速復(fù)發(fā)。目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭 時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種 方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。急診藥物的選擇口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系急診藥物的選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因 人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過長，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多急診藥物的選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)急診藥物的選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意

53、事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期 間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參 數(shù)急診藥物的選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)急診藥物的選擇心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成 室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其

54、用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起 始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量急診藥物的選擇心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊 張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻 滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜 室早，可以使用III類藥物有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)有器質(zhì)性

55、心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律 失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，

56、癥狀明顯者可以 按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過緩起 搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過 速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測(cè)功能， 目前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過速伴血 流動(dòng)力學(xué)障礙而又無合適的藥物防治者， 也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的 器質(zhì)性心臟病患者。埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過緩ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理 試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥 物所終止（I，證據(jù)級(jí)別A)心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后

57、3個(gè) 月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級(jí) 別 B)推測(cè)由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療 原因不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級(jí)別 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或 遺傳史的高?；颊撸鏠T延長綜合征或肥厚 性心肌病。(IIb，證據(jù)級(jí)別B)冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電 生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證 據(jù)級(jí)別B)ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患 者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級(jí)別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典 型的RBBB和ST抬高 (Bruga

58、da syndrome) (IIb，證據(jù)級(jí)別 C)晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級(jí)別C)ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心TrialsTherapyStudy SizeAll-cause mortalityPopulation(F-U duration)CASCADEWeveret alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vsguided conventionalAADImplantable defibrillator as first choiceImplantable defibrillator

59、vs class III(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF andsyncopal defibrillator shocks 47%vs 60% P=0.007and terminal

60、 pump failure 14% vs35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted dueto excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrestsurvivorsIncluding sudden circulatory arrest Cardiac arrestsurvivorsPts resuscitated fromcardiac arrest orpoorly to