小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛個(gè)人體會(huì)附病例分析黃俊祥課件VIP

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛個(gè)人(gèrén)體會(huì)

——附病例分析黃俊祥廣州市婦女兒童醫(yī)療(yīliáo)中心麻醉科第一頁，共三十四頁。術(shù)后疼痛(téngtòng)的影響認(rèn)知功能（cognitivefunction）疲倦

(fatigue-energy)嗜睡(drowsiness)精神狀況(zhuàngkuàng)(mentalhealth)生理功能(physicalfunctioning)心理功能(psychosocialfunctioning)恢復(fù)(huīfù)質(zhì)量(qualityofrecovery)生活質(zhì)量(qualityoflife)病人滿意度(patientsatisfaction)您一定知道第二頁，共三十四頁。我們對(duì)小兒術(shù)后疼痛(téngtòng)的認(rèn)知傳統(tǒng)觀念現(xiàn)代積極(jījí)的觀念小兒對(duì)疼痛(téngtòng)無明顯反應(yīng)孕25周時(shí)，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育不會(huì)留下傷害性記憶必須用積極的方法加以干預(yù)疼痛將直接影響患兒情感、活動(dòng)能力的發(fā)育和發(fā)展第三頁，共三十四頁。我們對(duì)小兒(xiǎoér)術(shù)后鎮(zhèn)痛的態(tài)度不做想做第四頁，共三十四頁。我們對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的態(tài)度想做事業(yè)理想工作熱情、興趣第五頁，共三十四頁。我們(wǒmen)對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的態(tài)度不做醫(yī)療環(huán)境技術(shù)和知識(shí)系統(tǒng)社會(huì)環(huán)境效益風(fēng)險(xiǎn)比第六頁，共三十四頁。小兒(xiǎoér)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)簡(jiǎn)單(jiǎndān)安全(ānquán)有效第七頁，共三十四頁。

脊髓(jǐsuǐ)丘腦束外周神經(jīng)元背角(bèijiǎo)上行(shàngxíng)傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷麻醉藥物小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法第八頁，共三十四頁。小兒(xiǎoér)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法傷口局部浸潤全身并發(fā)癥少，可能影響傷口愈合1持續(xù)硬膜外、骶管并發(fā)癥多，易蓄積，中毒反應(yīng)2全身給藥途徑以口服、直腸或靜脈為主要途徑3第九頁，共三十四頁。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的方法PCA在對(duì)美國兒童醫(yī)院的多中心調(diào)查中，靜脈PCA是96%美國兒童醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選以及標(biāo)準(zhǔn)疼痛治療方式,優(yōu)于其他疼痛治療方式4第十頁，共三十四頁。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的藥物局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對(duì)乙酰氨基酚第十一頁，共三十四頁。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的藥物阿片類藥與NSAIDs已廣泛用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)，是美國多中心兒童醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物方案中最主要用藥第十二頁，共三十四頁。小兒(xiǎoér)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳方法

沒有最好(zuìhǎo)，只要更好！第十三頁，共三十四頁。我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)情況PCA:舒芬太尼+凱紛選擇性作用(zuòyòng)于u1受體，強(qiáng)度嗎啡的1000倍，芬太尼的10倍起效快，10min內(nèi)達(dá)高峰(gāofēng)，半衰期短，持續(xù)輸注240min后時(shí)量相關(guān)半衰期33.9min，且長時(shí)間用藥無蓄積脂溶性高，產(chǎn)生相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛程度，硬膜外用藥量比靜脈途徑大，因此舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛適合靜脈給藥

強(qiáng)效前列腺素合成抑制劑，最主要優(yōu)點(diǎn)在于不抑制中樞舒芬太尼凱紛第十四頁，共三十四頁。凱芬劑量(jìliàng)舒芬：0.02-0.05ug/kg/h.文獻(xiàn)較少序貫法：臨床常用測(cè)定(cèdìng)半數(shù)有效量的方法：ED95，ED50如何結(jié)合凱芬一起進(jìn)行序貫測(cè)量?我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)情況第十五頁，共三十四頁。我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)情況技術(shù)(jìshù)流程第十六頁，共三十四頁。我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)情況第十七頁，共三十四頁。我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)情況第十八頁，共三十四頁。我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)情況第十九頁，共三十四頁。第二十頁，共三十四頁。

病史摘要：患兒女，5歲，17Kg，術(shù)前診斷“左側(cè)先天性肩胛骨高位癥”，擬氣管(qìguǎn)內(nèi)插管全麻下行“左高肩胛下移固定術(shù)”病例(bìnglì)分析第二十一頁，共三十四頁。

病史摘要：術(shù)前體格檢查：一般(yībān)情況可，心、肺、腹未見明顯異常術(shù)前輔助檢查：術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、ECG、胸片未見明顯異常病例(bìnglì)分析第二十二頁，共三十四頁。

病史摘要：既往史：患兒家屬訴患兒出生時(shí)“缺血缺氧性腦病”，外院治療時(shí)有“選擇性緘默癥”（具體(jùtǐ)不詳）病例(bìnglì)分析第二十三頁，共三十四頁。

麻醉經(jīng)過入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2麻醉誘導(dǎo)：異丙酚35mg+芬太尼60μg+順苯-阿曲庫銨3.0mg氣管內(nèi)插管：置入喉鏡挑起會(huì)厭可見部分聲門，第一次插管不順(bùshùn)，約2min，退出喉鏡面罩加壓給氧后，壓迫環(huán)狀軟骨后，再次喉鏡挑起會(huì)厭可見大部分聲門，可順利插管，ID5.0，深度14.5cm插管后行動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管病例(bìnglì)分析第二十四頁，共三十四頁。

麻醉經(jīng)過麻醉維持：以3%七氟烷吸入維持，根據(jù)監(jiān)測(cè)生命體征調(diào)節(jié)揮發(fā)罐濃度手術(shù)過程：俯臥(fǔwò)位，麻醉手術(shù)時(shí)間5h25min術(shù)中生命征平穩(wěn)，BP維持在78/42-95/52mmHg，HR維持在85-115次/分，SpO2維持在100%，PetCO2維持在30-35mmHg病例(bìnglì)分析第二十五頁，共三十四頁。

麻醉經(jīng)過術(shù)畢，患兒BP95/52mmHg，HR115次/分，SpO2100%，予芬太尼20μgiv，接術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵配方：芬太尼0.5mg配成100ml，速度(sùdù)2ml/h（約0.6ug/kg.h-1），單次沖擊劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15min術(shù)中液體情況：術(shù)中出血約10ml，輸入4:1液30ml，勃脈力800ml，尿量300ml病例(bìnglì)分析第二十六頁，共三十四頁。

蘇醒經(jīng)過術(shù)畢，患兒改平臥位，發(fā)現(xiàn)上門牙松動(dòng)，給予細(xì)線綁住松動(dòng)牙齒，同時(shí)考慮以下頜為支點(diǎn)，體位原因可能致下頜關(guān)節(jié)脫位，請(qǐng)口腔科醫(yī)生會(huì)診(huìzhěn)，30min后口腔科醫(yī)生會(huì)診(huìzhěn)后確定無下頜關(guān)節(jié)脫位。送恢復(fù)室，囑復(fù)蘇醫(yī)生及護(hù)士拔管時(shí)注意松動(dòng)的牙齒病例(bìnglì)分析第二十七頁，共三十四頁。

蘇醒經(jīng)過入恢復(fù)室30min后患兒清醒，吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管及口腔后順利(shùnlì)拔管，拔管后呼吸平穩(wěn)，SpO2維持在98%以上拔管1h15min后送返病房，送返病房前小兒睜眼，能做搖頭點(diǎn)頭應(yīng)答，向家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)及鎮(zhèn)痛泵的使用病例(bìnglì)分析第二十八頁，共三十四頁。

搶救經(jīng)過5min后送回病房過床后，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)示HR64次/分，SpO285%，急請(qǐng)管床醫(yī)生1min后管床醫(yī)生到達(dá)病床，見心電監(jiān)護(hù)示心率55-58次/分，SpO2及BP未顯示，患兒間歇性張口呼吸，考慮呼吸道梗阻(gěngzǔ)可能，立即托下頜，口腔吸引并面罩加壓給氧，同時(shí)胸外心臟按壓，請(qǐng)示骨外科主任并通知麻醉科病例(bìnglì)分析第二十九頁，共三十四頁。

搶救經(jīng)過3min后麻醉科上級(jí)醫(yī)師到達(dá)病房(bìngfáng)指導(dǎo)搶救繼續(xù)面罩加壓給氧，經(jīng)鼻、口吸引，數(shù)次試行氣管內(nèi)插管未能成功，期間患兒HR約150次/分，SpO260%-85%1h后氣管插管成功，送icu治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)神經(jīng)康復(fù)科接受專項(xiàng)康復(fù)治療病例(bìnglì)分析第三十頁，共三十四頁?？赡?kěnéng)原因分析綜合(zōnghé)？牙齒(yáchǐ)脫落出血？外科因素?呼吸抑制？困難氣道？第三十一頁，共三十四頁。教訓(xùn)(jiàoxun)第一(dìyī)、安全！第二(dìèr)、安全！第三、安全??！第三十二頁，共三十四頁。廣州市婦女兒童醫(yī)療(yīliáo)中心ThankYou!第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛個(gè)人體會(huì)。在對(duì)美國兒童醫(yī)院的多中心調(diào)查中，靜脈PCA是96%美國兒童醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選以及標(biāo)準(zhǔn)疼