專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件

專家共識(shí)文檔肺結(jié)核1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國(guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險(xiǎn)的頭盔。——愛·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇藢＜夜沧R(shí)文檔肺結(jié)核專家共識(shí)文檔肺結(jié)核1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險(xiǎn)的頭盔。——愛·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克結(jié)核病的診斷和治療3結(jié)核病的發(fā)展史18世紀(jì)中葉隨著工業(yè)革命的興起，勞動(dòng)力迅速集中于城市，增加了結(jié)核病的傳染機(jī)會(huì)，當(dāng)時(shí)倫敦結(jié)核病患者死亡率高達(dá)900／10萬。專家共識(shí)文檔肺結(jié)核1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?guó)專家共識(shí)文專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件2專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件3專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件4專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件56目前形勢(shì)：全球惡化20世紀(jì)80年代中期以后，結(jié)核病出現(xiàn)了全球惡化趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”6目前形勢(shì)：全球惡化7結(jié)核病再次流行的原因（一）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧窮人口增長(zhǎng)移民增加7結(jié)核病再次流行的原因（一）人類免疫缺陷病毒（HIV）感8結(jié)核病再次流行的原因（二）盲目樂觀政府忽視8結(jié)核病再次流行的原因（二）盲目樂觀9全球疫情全球約有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，即結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對(duì)應(yīng)全球80％以上的結(jié)核病集中在印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家。9全球疫情全球約有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌101011我國(guó)疫情據(jù)WHO2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告估計(jì)，2006年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為131萬，占全球的14.3%，位居全球第二位，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果顯示與2000年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，11我國(guó)疫情據(jù)WHO2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告估計(jì)，2012我國(guó)疫情其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬。但是調(diào)查結(jié)果也反映出在我國(guó)防治領(lǐng)域存在的一些問題。12我國(guó)疫情其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年13我國(guó)疫情

一、是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二、是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三、是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四、是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五、是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%。13我國(guó)疫情一、是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性14結(jié)核病的病原學(xué)(1)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）是結(jié)核病的病原菌，在分類學(xué)上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。14結(jié)核病的病原學(xué)(1)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteri15結(jié)核病的病原學(xué)(2)一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型四類。人類肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌。少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌15結(jié)核病的病原學(xué)(2)一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非16病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。

16病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌17病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。

17病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌18病原學(xué)__生物學(xué)特性(2)2.抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為為抗酸桿菌。一些非結(jié)核分枝桿菌也呈現(xiàn)抗酸性，二者的鑒別需要通過特殊的菌種鑒定方法。一般細(xì)菌無抗酸性，因此抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。

18病原學(xué)__生物學(xué)特性(2)2.抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染19病原學(xué)__生物學(xué)特性(3)3.生長(zhǎng)緩慢：結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為14～20小時(shí)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊要求，為需氧菌，但5%～10%的CO2能刺激其生長(zhǎng)，適宜生長(zhǎng)溫度為37℃，培養(yǎng)時(shí)間耗時(shí)長(zhǎng)，一般2～4周。

19病原學(xué)__生物學(xué)特性(3)3.生長(zhǎng)緩慢：結(jié)核分枝桿菌的增20病原學(xué)__生物學(xué)特性(4)4.抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。濕熱80℃5分鐘、95℃1分鐘或煮沸100℃5分鐘可；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小時(shí)70%酒精2分鐘內(nèi)太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2～7小時(shí)即可被殺死，10W紫外線燈距照射物0.5～1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。

20病原學(xué)__生物學(xué)特性(4)4.抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對(duì)干21結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(1)結(jié)核分枝桿菌→肺泡巨噬細(xì)胞→生長(zhǎng)繁殖→肺組織→炎性病變稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié),引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。21結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(1)結(jié)核分枝桿菌→肺泡巨噬細(xì)胞→生長(zhǎng)22結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(2)原發(fā)病灶結(jié)核菌大部分被消滅少量處于休眠持續(xù)休眠繼發(fā)結(jié)核病22結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(2)原發(fā)病灶結(jié)核菌大部分被消滅少量23

結(jié)核病的病理（1）基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行23

結(jié)核病的病理（1）基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣24結(jié)核病的病理（2）滲出為主的病變，表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)X線：云絮狀24結(jié)核病的病理（2）滲出為主的病變，表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸25

結(jié)核病的病理（3）增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。X線：密度高，纖維索條、結(jié)節(jié)、結(jié)核球25

結(jié)核病的病理（3）增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，26結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。X線：大片實(shí)變、壞死形成空洞26結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物27結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。X線：大片實(shí)變、壞死形成空洞27結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物28282929303031臨床癥狀（1）—全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，倦怠乏力盜汗食欲減退和體重減輕等育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。

31臨床癥狀（1）—全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮32臨床癥狀（2）—呼吸系統(tǒng)癥狀1．咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀。2．咯血：約1/3～1/2的患者有咯血。3．胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)胸痛，為胸膜樣胸痛。隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。4．呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

32臨床癥狀（2）—呼吸系統(tǒng)癥狀1．咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見33臨床癥狀（3）—肺外結(jié)核癥狀結(jié)腦結(jié)腹腸結(jié)核淋巴結(jié)核33臨床癥狀（3）—肺外結(jié)核癥狀結(jié)腦34體征慢性消耗病容，營(yíng)養(yǎng)不良貧血肺部體征視病變性質(zhì)和范圍：結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)胸水時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液的相應(yīng)體征。少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，多見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕熱。肺外結(jié)核的相應(yīng)體征:結(jié)腦、結(jié)腹、腸結(jié)核….

34體征35結(jié)核病的診斷●結(jié)核病的臨床診斷●結(jié)核病影象學(xué)診斷●結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室檢查35結(jié)核病的診斷●結(jié)核病的臨床診斷36結(jié)核病的臨床診斷●病史特點(diǎn)●臨床表現(xiàn)●體征36結(jié)核病的臨床診斷●病史特點(diǎn)37下列情況警惕結(jié)核病存在-⑴

◆近期有結(jié)核病接觸史、尤其是與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者◆近期反復(fù)感冒遷延不愈者、或出現(xiàn)咳嗽兩周以上及/或痰中帶血以及咯血者。37下列情況警惕結(jié)核病存在-⑴◆近期有結(jié)核病接觸史、尤其是38警惕下列情況結(jié)核病存在-⑵◆患有與結(jié)核病相關(guān)疾病、出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者?！粲蟹瓮饨Y(jié)核史、出現(xiàn)呼吸道癥狀者?！糇鲞^胃大部切除術(shù)、近期有遷延不愈的呼吸道癥狀者。38警惕下列情況結(jié)核病存在-⑵◆患有與結(jié)核病相關(guān)疾病、出現(xiàn)結(jié)39警惕下列情況結(jié)核病存在-⑶◆長(zhǎng)期激素治療或用免疫抑制劑◆近期內(nèi)生活不規(guī)律、過勞、精神創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、分娩伴持續(xù)呼吸道癥狀者。

39警惕下列情況結(jié)核病存在-⑶◆長(zhǎng)期激素治療或用免疫抑制劑40

警惕下列情況結(jié)核病存在-（4）皰疹性結(jié)膜角膜炎結(jié)節(jié)性紅斑全身風(fēng)濕性疼痛→應(yīng)警惕發(fā)生結(jié)核病。

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警惕下列情況結(jié)核病存在-（4）皰疹性結(jié)膜角膜炎41結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)◆健康體檢發(fā)現(xiàn)◆自行就診◆相關(guān)科室轉(zhuǎn)診41結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)◆健康體檢發(fā)現(xiàn)42

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（1）●X線診斷：胸片及胸透●胸部CT診斷●超聲診斷42

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（1）●X線診斷：胸片及胸透43肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（2）病變好發(fā)于雙肺上葉尖段、后段、下葉尖段及后基底段，結(jié)核病多呈慢性經(jīng)過，因此經(jīng)常滲出、增殖、硬結(jié)、鈣化多種性質(zhì)病變并存病變進(jìn)展、吸收緩慢病變干酪液化經(jīng)支氣管排出后形成空洞病變，并伴有引流支氣管像，病變沿支氣管播散是結(jié)核病惡化的常見表現(xiàn)43肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（2）病變好發(fā)于雙肺上葉尖段、后段、下44肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（3）◆滲出病變：云絮狀◆增殖病變：結(jié)節(jié)，斑點(diǎn)44肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（3）◆滲出病變：云絮狀45肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（4）◆干酪病變：顆粒，結(jié)節(jié)，團(tuán)塊，大片實(shí)變①直徑5mm顆粒，1cm結(jié)節(jié)②2-4cm結(jié)核球③一個(gè)段，葉實(shí)變◆纖維條索，鈣化灶◆空洞45肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（4）◆干酪病變：顆粒，結(jié)節(jié)，團(tuán)塊，大4646474748

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（5）

◆原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大肺門淋巴結(jié)◆血播性肺結(jié)核：彌漫分布結(jié)節(jié)狀陰影急性~三均勻（大小，密度，分布）慢性~三不均勻48

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（5）

◆原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征49肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（6）◆繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)性~有可逆病變纖維空洞~基本無可逆病變干酪肺炎~大片濃密的陰影49肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（6）◆繼發(fā)性肺結(jié)核：50肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（7）◆結(jié)核性胸膜炎：密度均勻一致，邊界清楚典型形態(tài)：外高內(nèi)低反拋物線不典型：膈肌抬高，D型，梭形50肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（7）◆結(jié)核性胸膜炎：5151525253535454555556565757585859

胸部CT診斷⑴

CT檢查在結(jié)核診斷中的作用：①發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽部位病變②有利于發(fā)現(xiàn)胸片尚不能明確的空洞。

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胸部CT診斷⑴

CT檢查在結(jié)核診斷中的作用：60胸部CT診斷⑵③CT值測(cè)定有助于明確病灶的性質(zhì)。④CT引導(dǎo)下肺穿刺有助肺部疾病的鑒別。60胸部CT診斷⑵③CT值測(cè)定有助于明確病灶的性質(zhì)。61胸部CT診斷（3）●滲出病變~中央密度稍高、周邊密度略低的特點(diǎn)、且縱膈窗往往陰影消失、CT值10~20Hu。

61胸部CT診斷（3）●滲出病變~中央密度稍高、周邊密度略62胸部CT診斷（4）●干酪病變~干酪性肺炎：密度增高且不均勻、其內(nèi)可有融解區(qū)、鈣化點(diǎn)、CT值范圍較大一般20~30Hu、低密度區(qū)可達(dá)-300H以下。

62胸部CT診斷（4）●干酪病變~63胸部CT診斷（5）●增殖病變點(diǎn)片狀、纖維條索狀陰影。顯示密度較高且不均勻、CT值10~30Hu。63胸部CT診斷（5）64胸部CT診斷（6）結(jié)核球因形成纖維包膜、CT片可見周邊密度稍高的球形陰影、亦可見鈣化灶沉積，中心可有溶解或空洞、CT值＋10~90Hu。64胸部CT診斷（6）結(jié)核球?qū)嶒?yàn)室診斷⑴◆細(xì)菌學(xué)檢查涂片集菌培養(yǎng)（藥敏試驗(yàn)，菌種鑒定）實(shí)驗(yàn)室診斷⑴◆細(xì)菌學(xué)檢查65實(shí)驗(yàn)室診斷（2）涂片或集菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性（－）300個(gè)視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可疑（±）300個(gè)視野內(nèi)僅見1~2條抗酸桿菌陽性（＋）100個(gè)視野內(nèi)有3~9條抗酸桿菌（++）平均10個(gè)視野內(nèi)有1~9條抗酸桿菌（+++）平均每視野內(nèi)有1~9條抗酸桿菌（++++）每視野內(nèi)抗酸桿菌≥10條實(shí)驗(yàn)室診斷（2）涂片或集菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：66實(shí)驗(yàn)室診斷（3）結(jié)核菌培養(yǎng)及菌種鑒定快速培養(yǎng)：羅氏培養(yǎng)：菌種鑒定：藥敏試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)室診斷（3）結(jié)核菌培養(yǎng)及菌種鑒定67羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)室條件要求低

成本低廉缺點(diǎn)：

耗時(shí)長(zhǎng)，培養(yǎng)陽性，再做藥敏，需8-12周

羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：68實(shí)驗(yàn)室診斷（5）

●PCR是一種特定的DNA片段體外擴(kuò)增技術(shù)，即利用DNA片段技術(shù)，檢測(cè)結(jié)核菌DNA的方法?！裉攸c(diǎn)：快速、敏感、特異●缺點(diǎn)：無法區(qū)分死菌，活菌。仍存在假陽性、假陰性的現(xiàn)象

實(shí)驗(yàn)室診斷（5）69

實(shí)驗(yàn)室診斷（7）

●腺苷脫氨酶(AdenosinDeaminase---ADA)：結(jié)核病時(shí)T淋巴細(xì)胞受到刺激，向母細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化ADA活性升高，故測(cè)定ADA活性對(duì)結(jié)核病的診斷有重要意義，尤其是在漿膜腔積液中的診斷價(jià)值更高。

實(shí)驗(yàn)室診斷（7）●腺苷脫氨酶(AdenosinDeam70實(shí)驗(yàn)室診斷（8）

ADA檢測(cè)是診斷結(jié)核性胸，腹膜炎，鑒別良、惡性胸腹水的有效方法。本所采用比色法測(cè)定胸水ADA，顯示胸水ADA＞45u/L提示為結(jié)核性，且結(jié)核性胸水與血清ADA比值大于1。實(shí)驗(yàn)室診斷（8）ADA檢測(cè)是診斷結(jié)核性胸，腹膜71結(jié)核菌素試驗(yàn)（1）純蛋白衍生物（純結(jié)核菌素）：從結(jié)核菌培養(yǎng)液中提取結(jié)核蛋白，制成純蛋白衍生物即PPD(PurifiedProteinDerirative,PPD)。選擇左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml（5IU）皮內(nèi)注射，48～72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果。手指輕觸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑＝（橫徑+縱徑）/2，而不是測(cè)量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)（1）純蛋白衍生物（純結(jié)核菌素）：從72結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）硬結(jié)直徑≤4mm為陰性5～9mm為弱陽性10～19mm為陽性，≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）硬結(jié)直徑≤4mm為陰性73

結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）

●流行病學(xué)調(diào)查

●結(jié)核病的診斷和鑒別診斷●健康兒童，＜3歲以下者為接種卡介苗可做結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）●流行病學(xué)調(diào)查74結(jié)核菌素試驗(yàn)（3）—陽性的意義①結(jié)核菌素強(qiáng)陽性伴有肺部病灶時(shí)，則支持結(jié)核病的診斷，但胸部X線正常者表示對(duì)結(jié)核菌感染反應(yīng)強(qiáng)烈，可予以結(jié)核病預(yù)防化療。結(jié)核菌素試驗(yàn)（3）—陽性的意義①結(jié)核菌素強(qiáng)陽性伴有肺部病灶時(shí)75結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）—陽性的意義②結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽性反應(yīng)僅表示有結(jié)核菌感染勿需治療。③對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽性者，應(yīng)視為結(jié)核菌新感染者。結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）—陽性的意義②結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽性反應(yīng)僅76結(jié)核菌素試驗(yàn)（5）—陰性的意義●未感染結(jié)核菌●結(jié)核菌素皮試液失效●結(jié)核菌感染4-8周內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)尚未形成●急性傳染病，病情危重●免疫功能低下疾病或正在應(yīng)用免疫抑制劑●結(jié)節(jié)病，腫瘤，老人反應(yīng)↓結(jié)核菌素試驗(yàn)（5）—陰性的意義●未感染結(jié)核菌77實(shí)驗(yàn)室診斷（6）抗結(jié)核抗體一般是以結(jié)核菌菌體特異性蛋白作為抗原，檢測(cè)其特異性抗體的存在而對(duì)結(jié)核病做出診斷，特點(diǎn)是簡(jiǎn)便快速，但受患者免疫狀態(tài)等因素的限制，其敏感性及特異性均未達(dá)到理想水平實(shí)驗(yàn)室診斷（6）抗結(jié)核抗體78結(jié)核血清診斷試劑所用的抗原Mycobacterialsonicates分枝桿菌超聲波降解標(biāo)本Extractedglycolipids萃取的醣脂類Purifiedproteinderivative純化蛋白衍生物Antigen5(38kDaantigen)38kDa蛋白抗原，或抗原5A60antigen抗原A6045/47-kDaantigencomplex45/47kDa抗原AntigenKp90抗原Kp9030kDaantigen30kDa蛋白抗原P32antigenP32抗原Cordfactor(trehalosedimycolate)繩索因子Lipoarabinomannan磷脂阿拉伯甘露聚糖結(jié)核血清診斷試劑所用的抗原分枝桿菌超聲波降解標(biāo)本Extrac79

基本原理機(jī)體感染結(jié)核桿菌以后，存在于血液中的特異性淋巴細(xì)胞會(huì)在再次接觸結(jié)核桿菌特異性抗原時(shí)，產(chǎn)生和分泌IFN-γ。通過定量檢測(cè)釋放的IFN-γ的水平或計(jì)數(shù)可以有效釋放IFN-γ的細(xì)胞，可以對(duì)結(jié)核桿菌的感染情況做出判斷?；谌腎GRA技術(shù)QuantiFERON-TBGoldIn-Tube（QFT-IT，澳大利亞Cellesis）基于外周血單核細(xì)胞的IGRA技術(shù)T-SPOT.TB（英國(guó)OxfordImmunotec）γ干擾素釋放分析（IGRA）技術(shù)基本原理γ干擾素釋放分析（IGRA）技術(shù)80內(nèi)窺鏡檢查--纖維支氣管鏡（1）①X線檢查有可疑支氣管結(jié)核或支氣管阻塞征象，有助于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核和肉芽腫，并可直接確定支氣管內(nèi)膜結(jié)核的部位，性質(zhì)和嚴(yán)重程度及有否淋巴結(jié)支氣管瘺，食道氣管瘺。內(nèi)窺鏡檢查--纖維支氣管鏡（1）①X線檢查有可疑支氣管結(jié)核或81內(nèi)窺鏡

---纖維支氣管鏡（2）

②幫助X胸部線檢查無異常發(fā)現(xiàn)而痰菌陽性者尋找結(jié)核病灶，留取各種標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查，尋找咯血原因和出血部位。

③鏡下對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的潰瘍、肉芽腫瘺孔直接用藥內(nèi)窺鏡---纖維支氣管鏡（2）②幫助X胸部線檢查無異常發(fā)82專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件83專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件84專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件85專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件86內(nèi)窺鏡

---胸腔鏡

直接觀察胸膜腔病變和診斷胸膜疾病?？刹槊鲝?fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸及／或結(jié)核性膿胸的病因，觀察肺，胸膜破口的部位，范圍，選擇治療的方法，確定引流管最佳部位，有助于胸膜腔病變?cè)\斷和治療。內(nèi)窺鏡---胸腔鏡直接觀察胸膜腔病變和診斷87活體組織檢查

淋巴結(jié)的穿刺或活檢，肺活檢和胸膜活檢進(jìn)行病理檢查均有助于結(jié)核病及疑難病例的診斷?；铙w組織檢查淋巴結(jié)的穿刺或活檢，肺活檢和胸膜活88菌陰肺結(jié)核的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)制定了診斷菌陰肺結(jié)核的8條依據(jù)：

⑴典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

⑵抗結(jié)核治療有效。

⑶臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

⑷PPD（5IU）強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。

⑸痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽性。

⑹肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

⑺BALF檢出抗酸分枝桿菌。

⑻支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

具備⑴～⑹中的3項(xiàng)或⑺～⑻中的任何1項(xiàng)可確診。

菌陰肺結(jié)核的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)制定了診斷菌陰肺結(jié)核的889⑴典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)①多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段、后基底段②病變可局限也可多肺段侵犯③多形態(tài)表現(xiàn)，可同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維、干酪和鈣化④易合并空洞⑤可伴有支氣管播散灶⑥可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連⑦成球形病灶時(shí)，直徑多小于3cm，周圍可有衛(wèi)星灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征⑧病變吸收慢（一個(gè)月內(nèi)變化較?。诺湫头谓Y(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)90⑵抗結(jié)核治療有效試驗(yàn)性抗結(jié)核治療的適應(yīng)癥：排除其他疾病，高度懷疑肺結(jié)核病患者的知情同意：癥狀改善在前（幾天~兩周），胸片改善在后（1~3個(gè)月）試驗(yàn)性抗結(jié)核治療的時(shí)間：3個(gè)月~⑵抗結(jié)核治療有效91⑶臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患肺炎：給與充分的抗炎治療肺癌：肺穿刺活檢其他少見疾病：⑶臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患肺炎：給與充分的抗炎治療92⑹肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。根據(jù)結(jié)核病的發(fā)生學(xué)，原發(fā)感染之后的細(xì)菌可以在許多器官和組織內(nèi)播散及生存，它們生長(zhǎng)的部位是由毛細(xì)血管的發(fā)達(dá)程度和血液供給量決定的，肺是細(xì)菌進(jìn)入血行的首選門戶。肺外組織器官易罹患結(jié)核病的順序是：腎、骨、附睪(卵巢、輸卵管)和腎上腺⑹肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。93結(jié)核病的診斷程序（1）初篩確診病變性質(zhì)的判定分類結(jié)核病的診斷程序（1）初篩94結(jié)核病的診斷程序（3）—病變性質(zhì)的判定

臨床確診為結(jié)核病后，要對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行估計(jì)，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。病變性質(zhì)的判定主要依據(jù)痰菌檢查和影像學(xué)檢查。痰菌陽性的患者，肯定有活動(dòng)性病變，一定要強(qiáng)化治療；菌陰患者要結(jié)合影像學(xué)資料分析。

結(jié)核病的診斷程序（3）—病變性質(zhì)的判定臨床確診為結(jié)核95X線病變活動(dòng)程度判斷⑴◆滲出為主病變~活動(dòng)◆干酪為主病變~①以顆粒、小結(jié)節(jié)病變組成密集影、密度高、邊清為穩(wěn)定病變。②干酪病變~境界模糊示病變活動(dòng)。X線病變活動(dòng)程度判斷⑴◆滲出為主病變~活動(dòng)96X線病變活動(dòng)程度判斷⑵

③結(jié)核球~周邊清晰、內(nèi)無融解示穩(wěn)定。

周圍有滲出或內(nèi)有融解示病變活動(dòng)。④干酪性肺炎或?qū)嵶儍?nèi)有融解為病變活動(dòng)。

X線病變活動(dòng)程度判斷⑵③結(jié)核球~周邊清晰、內(nèi)無融解97X線病變活動(dòng)程度判斷⑶◆以增殖為主的病變表示病變?cè)诤棉D(zhuǎn)、穩(wěn)定中◆纖維硬結(jié)、鈣化~病變穩(wěn)定、靜止◆空洞~除凈化空洞外，均為活動(dòng)

X線病變活動(dòng)程度判斷⑶◆以增殖為主的病變表示病變?cè)诤棉D(zhuǎn)、98結(jié)核病的治療結(jié)核病的治療99結(jié)核病的治療1.治療原則早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。

結(jié)核病的治療1.治療原則100前言化學(xué)治療是結(jié)核病治療的基本療法結(jié)核病的有效控制與化療藥物的發(fā)明、化療理論的進(jìn)步密切相關(guān)

1944年：鏈霉素

1952年：異煙肼

1965年：利福平短程化療理論指導(dǎo)下初治肺結(jié)核的治愈率可達(dá)到95%前言化學(xué)治療是結(jié)核病治療的基本療法101細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)Mitchson的菌群學(xué)說宿主體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌按生長(zhǎng)代謝速度分為A、B、C、D四群。A群為快速生長(zhǎng)菌群，代謝旺盛，多存在于巨噬細(xì)胞以外的空洞或干酪病灶中，多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)其有效，其中異煙肼的作用最強(qiáng)，利福平次之B菌群為存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中生長(zhǎng)緩慢的菌群，吡嗪酰胺對(duì)該菌群最敏感，發(fā)揮作用最強(qiáng)C菌群為大部分時(shí)間處于休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長(zhǎng)的菌群，利福平對(duì)該菌群的作用最佳D菌群為完全休眠菌。細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)Mitchson的菌群學(xué)說102細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)1958年美國(guó)康乃爾（Cornell）大學(xué)醫(yī)學(xué)院McDermott首先提出結(jié)核分枝桿菌的持留現(xiàn)象，揭示了結(jié)核病復(fù)發(fā)的細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)，為結(jié)核病的化療方案的制定及新藥開發(fā)提供了理論支持。細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)1958年美國(guó)康乃爾（Cornell）大學(xué)醫(yī)學(xué)院M103細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)：抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌的影響⑴阻礙細(xì)胞壁的合成：異煙肼、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺

⑵阻礙結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)的合成：氨基糖苷類和環(huán)型多肽類抗結(jié)核藥⑶阻礙核糖核酸的合成：利福平、乙胺丁醇⑷干擾菌體代謝：①影響結(jié)核分枝桿菌氧的運(yùn)輸和傳遞：異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)②阻礙葉酸合成：對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS)③妨礙糖和脂肪的代謝：EMB細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)：抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌的影響104基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：異煙肼㈠異煙肼（Isoniazid，INH，H）⒈藥理作用及作用機(jī)制對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，是全效殺菌藥。對(duì)其他細(xì)菌、病毒無作用。對(duì)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）為0.02~0.05ug/ml，可殺滅細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌。異煙肼分子量小，口服后幾乎完全吸收。生物利用度達(dá)90%，口服300mg的劑量，1小時(shí)~2小時(shí)達(dá)高峰濃度，1小時(shí)~4小時(shí)血濃度0.6ug/ml~3.4ug/ml，基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：異煙肼㈠異煙肼（Ison105基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：異煙肼1）周圍神經(jīng)炎：四肢感覺異常，肌肉痙攣等。

2）中樞癥狀：欣快感，興奮，記憶力減退，抑郁，中毒性腦病，癲癇發(fā)作等。

3）肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶升高，極少有黃疸出現(xiàn)，發(fā)生急性肝壞死或肝萎縮者更為罕見。

4）內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房增大，柯興氏綜合癥，月經(jīng)不調(diào)，陽萎等。

5）血液系統(tǒng)：貧血，白細(xì)胞、血小板減少等。

6）過敏反應(yīng)：皮疹，藥物熱。

7）胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等?；净熕幬镒饔锰攸c(diǎn)和主要不良反應(yīng)：異煙肼1）周圍神經(jīng)炎：四106基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：利福平㈡利福平(Rifampicin，RFP，R)⒈藥理作用及作用機(jī)制對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）為0.39ug/ml~1.56ug/ml。最低殺菌濃度（MBC）0.78ug/ml~3.125ug/ml，血濃度比MIC高75倍，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、任何生長(zhǎng)環(huán)境、生長(zhǎng)狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥。作用機(jī)制：利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶β亞基結(jié)合，干擾信息核糖核酸（mRNA）的合成，進(jìn)而阻礙其DNA的合成，抑制結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)，繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡?；净熕幬镒饔锰攸c(diǎn)和主要不良反應(yīng)：利福平㈡利福平(Rifa107基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：利福平

1〉肝損害：多為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，可出現(xiàn)黃疸，亦可引起急性壞死性肝炎。

2）胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等。

3）過敏反應(yīng)：用于間歇療法或治療間斷后再用藥時(shí)易發(fā)生過敏反應(yīng)。表現(xiàn)為流感樣綜合征等。

4）血液系統(tǒng)反應(yīng)：骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板減少；急性溶血性貧血。

5）神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，頭痛，疲倦等。

6）其它副反應(yīng)：血壓升高，心律失常，關(guān)節(jié)腫脹，基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：利福平

1〉肝損害：多為108基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：吡嗪酰胺㈢吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA，Z)⒈藥理作用及作用機(jī)制對(duì)其他非結(jié)核分枝桿菌不敏感。其抗菌的作用受環(huán)境因素的限制，在酸性環(huán)境中有較強(qiáng)的殺菌作用，在pH5.5時(shí)殺菌作用最強(qiáng)，對(duì)酸性環(huán)境中緩慢生長(zhǎng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌是目前最佳殺菌藥物。吡嗪酰胺在體內(nèi)的抑菌濃度12.5ug/ml，達(dá)50ug/ml時(shí)可殺滅結(jié)核分枝桿菌。血藥濃度2小時(shí)達(dá)高峰濃度45ug/ml，15小時(shí)仍維持在10ug/ml。廣泛分布全身各組織并可透過血腦屏障,5小時(shí)后腦脊液的濃度與血藥濃度相近，半衰期6小時(shí)?？诜笪昭杆?，經(jīng)腎排出，尿中濃度較高，僅4%為原型，約30%轉(zhuǎn)化為吡嗪酸隨尿排出。基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：吡嗪酰胺㈢吡嗪酰胺(Py109基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：吡嗪酰胺

1）肝損害：PZA的肝毒性與劑量、療程有關(guān)。用量大、療程長(zhǎng)不良反應(yīng)較多見。表現(xiàn)為肝腫大，壓痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶可因肝壞死而造成死亡。

2）關(guān)節(jié)痛：PZA的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管對(duì)尿酸的清除作用，使尿酸升高，停藥48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

3）胃腸道反應(yīng)：食欲不振，惡心，嘔吐。

4）過敏反應(yīng)：偶見發(fā)熱、皮疹、對(duì)光過敏、皮膚暴露部位呈鮮紅色。

基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：吡嗪酰胺

1）肝損害：P110基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：乙胺丁醇⒈藥理作用及作用機(jī)制右旋體乙胺丁醇對(duì)結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的抑菌作用，對(duì)其他細(xì)菌和病毒則無抑制作用。最低抑菌濃度（MIC）5ug/ml，抑菌活性在pH6.8~7.2時(shí)最高，口服乙胺丁醇750mg，2小時(shí)達(dá)高峰血濃度5ug/ml，有效濃度保持20小時(shí)，24小時(shí)后血中濃度僅存留10%左右，半衰期4小時(shí)。不易透過血腦屏障，但腦膜炎時(shí)腦脊液中的含量約為血濃度的15%~40%，可達(dá)到足夠治療的濃度基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：乙胺丁醇⒈藥理作用及作用111基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：乙胺丁醇1）視神經(jīng)炎：是EMB最多見的副反應(yīng)。表現(xiàn)為：視力下降，視野縮小，眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，干燥感，異物感，辨色力減弱等。

2）其他神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：：周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢麻木，異物爬行感，感覺過敏及活動(dòng)障礙，個(gè)別可出現(xiàn)聽神經(jīng)損害，聽力障礙，聲帶麻痺等。

3）過敏反應(yīng)：皮疹，嚴(yán)重可到剝脫性皮炎，血小板減少性紫癜，支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、過敏性休克等。

4）其他副反應(yīng)：關(guān)節(jié)痛，低鈣血癥，消化道反應(yīng)，阿斯綜合征，帕金森氏病等。基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：乙胺丁醇1）視神經(jīng)炎：是112基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：鏈霉素㈤鏈霉素(Streptomycin，SM，S)⒈藥理作用及作用機(jī)制因僅對(duì)吞噬細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用，為半效殺菌藥。其作用機(jī)制為阻礙結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)合成的多個(gè)環(huán)節(jié)，影響蛋白質(zhì)合成致細(xì)菌死亡。肌注后2小時(shí)達(dá)血液高峰濃度20ug/ml~40ug/ml，約為結(jié)核分枝桿菌最低抑菌濃度的30倍。有效血濃度5ug/ml~10ug/ml可維持12小時(shí)，并可滲入胸膜腔，腹膜腔，心包腔，關(guān)節(jié)腔等體液中，但難以透過血腦屏障，腦膜炎時(shí)腦脊液中濃度可達(dá)到有效濃度。鏈霉素易透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)；50%~60%于24小時(shí)內(nèi)由尿中排出，1%經(jīng)肝，膽排出體外，腎功能正常時(shí)體內(nèi)無蓄積，當(dāng)腎功能減退時(shí)排出量大為減少，僅達(dá)2%左右。在體內(nèi)的半衰期為2.4小時(shí)~2.7小時(shí)?；净熕幬镒饔锰攸c(diǎn)和主要不良反應(yīng)：鏈霉素㈤鏈霉素(Stre113基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：鏈霉素1）耳毒性：以前庭損害較多見，耳蝸損害較遲發(fā)生。表現(xiàn)為：眩暈，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，耳鳴，耳聾。

2）腎毒性：多見蛋白尿，管型尿，少數(shù)出現(xiàn)腎功能減退。

3）過敏反應(yīng)：皮疹，發(fā)熱，嗜酸性粒細(xì)胞增多，血管神經(jīng)性水腫，剝脫性皮炎，過敏性休克等。

4）口唇、面或四肢麻木，與SM本身及所含雜質(zhì)有關(guān)

5）骨髓抑制：粒細(xì)胞、血小板減少，再生障礙性貧血

6）神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用：SM對(duì)神經(jīng)肌肉機(jī)制正常者的阻滯作用不強(qiáng)，但在同時(shí)應(yīng)用肌肉松弛劑或麻醉劑者，則可能發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯現(xiàn)象，表現(xiàn)為急劇出現(xiàn)的呼吸停頓

7）其他反應(yīng)：口炎，陰囊炎，腹瀉，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。

基本化療藥物作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)：鏈霉素114化學(xué)治療的原則及原理早期：控制傳染源、有利于病灶愈合聯(lián)合：避免耐藥菌產(chǎn)生規(guī)律：針對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)特點(diǎn)，殺滅細(xì)菌適量：避免不良反應(yīng)全程：盡可能殺滅病灶中的細(xì)菌化學(xué)治療的原則及原理早期：控制傳染源、有利于病灶愈合115初治肺結(jié)核的治療標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案：2HRZ（E或S）/4HRHRZ聯(lián)合能殺滅三種不同生長(zhǎng)狀態(tài)的結(jié)核菌可以有效阻止耐藥的發(fā)生防止復(fù)發(fā)初治肺結(jié)核的治療116復(fù)治病例的治療初治停藥過早，不規(guī)律用藥：原方案，足量治療初治方案不合理：加兩種新藥，療程12個(gè)月規(guī)律治療后失?。夯熁A(chǔ)+手術(shù)治療耐藥、非結(jié)核分枝桿菌：更改方案復(fù)治病例的治療初治停藥過早，不規(guī)律用藥：原方案，足量治療117耐藥結(jié)核病的診斷治療耐藥結(jié)核病的診斷治療118一、耐藥結(jié)核?。ň┑恼J(rèn)定原發(fā)耐藥性（primaryresistance）是從未接觸某藥物患者的分離株顯示對(duì)該藥物敏感性下降或出現(xiàn)耐受性

繼發(fā)耐藥性（secondaryresistance）是指在化療過程中出現(xiàn)的感染菌群對(duì)抗結(jié)核藥物敏感性下降或出現(xiàn)耐受性現(xiàn)象，臨床常以化療4周作為界限，即化療4周后出現(xiàn)的耐藥為繼發(fā)性耐藥。

一、耐藥結(jié)核病（菌）的認(rèn)定原發(fā)耐藥性（primaryres119一、耐藥結(jié)核病（菌）的認(rèn)定耐藥界限是判定菌株是否耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，是人為制定的。符合臨床需要的藥物耐藥臨界濃度是根據(jù)多方面條件制定的，首先要考慮臨床野生株的最低抑菌濃度（MIC），確定的臨界濃度應(yīng)該能夠抑制99%以上野生株的生長(zhǎng)；其次，了解該藥物的人體藥代動(dòng)力學(xué)特征，尤其是其峰值濃度，所確定的藥物臨界濃度應(yīng)該是血清和組織中可以達(dá)到的濃度；最后還要考慮到臨床治療效果。一、耐藥結(jié)核?。ň┑恼J(rèn)定耐藥界限是判定菌株是否耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，120常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限和耐藥濃度(改良羅氏培養(yǎng)基)

藥物耐藥界限ug/ml耐藥測(cè)定濃度ug/mlINH，PAS1.01.0，10SM,KM,CPM,1010，100RFP,RFT505050，250EMB55，501321Th2525，50，100常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限和耐藥濃度(改良羅氏培養(yǎng)基)

藥物耐121

耐藥結(jié)核病的分類：

WHO“耐多藥結(jié)核病治療指南”中對(duì)耐藥的劃分較為科學(xué)和實(shí)用，其耐藥分為以下三種：

⑴單一耐藥：指結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥

⑵多耐藥：指結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼，利福平耐藥

⑶耐多藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物至少包括異煙肼，利福平耐藥。

耐藥結(jié)核病的分類：

WHO“耐多藥結(jié)核病治療指南”中對(duì)耐藥122二、結(jié)核分枝桿菌耐藥機(jī)制分子生物學(xué)及其相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，為在分子水平研究結(jié)核分枝桿菌提供了良好的技術(shù)平臺(tái)，并且取得了突出的成果:1998年，已經(jīng)完成了對(duì)結(jié)核桿菌H37Rv全基因組的測(cè)序工作

2001年10月，又完成了對(duì)結(jié)核桿菌CDC1551全基因組的測(cè)序工作。這些工作的完成極大的促進(jìn)了結(jié)核桿菌耐藥性的分子機(jī)制的研究進(jìn)程。

二、結(jié)核分枝桿菌耐藥機(jī)制分子生物學(xué)及其相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，為在分123目前明確的耐藥基因：異煙肼耐藥：katG，inhA利福平耐藥：rpoB檢測(cè)耐藥基因診斷耐藥結(jié)核病的方法：Hain,GeneXpert基因芯片方法目前明確的耐藥基因：異煙肼耐藥：124結(jié)核桿菌具有幾種抑制抗生素活性的機(jī)制首先，它被其特有的、高疏水性的細(xì)胞壁保護(hù)，大大降低了化合物的滲透性。其滲透性比大腸埃希氏菌低100倍，這就筑成了結(jié)核桿菌對(duì)藥物的第一道防線。另外，在結(jié)核桿菌中己經(jīng)發(fā)現(xiàn)了活躍的藥物外排系統(tǒng)、使藥物降解或失活的酶、以及與這些功能相關(guān)的基因結(jié)核桿菌具有幾種抑制抗生素活性的機(jī)制首先，它被其特有的125結(jié)核分枝桿菌是個(gè)耐藥性問題嚴(yán)重的病原菌之一結(jié)核分枝桿菌在復(fù)制過程中每個(gè)堿基突變頻率在10-10左右，和其他細(xì)菌相當(dāng)。但是，由于結(jié)核分枝桿菌缺乏堿基錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制，使得在復(fù)制過程中出現(xiàn)的錯(cuò)配突變得到更多的固定，導(dǎo)致高耐藥頻率的現(xiàn)象。結(jié)核分枝桿菌是個(gè)耐藥性問題嚴(yán)重的病原菌之一結(jié)核分枝桿菌在復(fù)制126

結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生突變是細(xì)菌的特征之一，它是隨機(jī)、自發(fā)和無定方向的。突變后的細(xì)菌在適宜的條件下可以發(fā)展成為病灶中的優(yōu)勢(shì)菌群。

結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生突變是細(xì)菌的特征之一，它是隨機(jī)、自發(fā)127結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生臨床耐藥菌的出現(xiàn)是治療過程中藥物對(duì)敏感菌群淘汰，使得耐藥菌群存留并克隆增殖的選擇性結(jié)果。不合理的化療方案、治療的不規(guī)則和長(zhǎng)的治療過程是患者體內(nèi)耐藥菌群顯現(xiàn)的主要選擇因素。藥物作用的靶位點(diǎn)不同，每個(gè)靶位點(diǎn)突變的頻率不同，因此每種藥物的耐藥情況不同。結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生臨床耐藥菌的出現(xiàn)是治療過程中藥物對(duì)敏感128結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生遺傳性耐藥：不可逆轉(zhuǎn)表型耐藥性：是敏感細(xì)菌因處于不同的生理狀態(tài)而暫時(shí)的對(duì)藥物的不敏感性，例如持留菌

結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生遺傳性耐藥：不可逆轉(zhuǎn)129結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生結(jié)核桿菌的耐藥性是基因突變的結(jié)果，但是這種突變?cè)谧匀粭l件下發(fā)生的機(jī)率非常低(一般在10-5～10-8的范圍內(nèi))。其中結(jié)核桿菌針對(duì)異煙肼和利福平發(fā)生突變的機(jī)率分別是10一6和10-8，發(fā)生多耐藥性突變的機(jī)率為10-14單從這一點(diǎn)看，出現(xiàn)多耐藥性的情況幾乎是不可能的。但臨床上發(fā)現(xiàn)的多耐藥性菌株卻不在少數(shù)，這也是造成結(jié)核病難以治愈的主要原因。結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生結(jié)核桿菌的耐藥性是基因突變的結(jié)果，但是130結(jié)核分枝桿菌自然突變的頻率INH 1/105-106

RFP 1/107-108SM 1/105-106EMB 1/105-106PZA 1/102-104INH+RFP1/1012-1014結(jié)核分枝桿菌自然突變的頻率INH 1/105-106131既往治療史是臨床判定耐藥的重要依據(jù)既往治療史是臨床判定耐藥的重要依據(jù)132人為因素在促使結(jié)核桿菌產(chǎn)生多耐藥突變的過程中起主導(dǎo)作用，這些人為因素包括:用藥不當(dāng)、治療不合理、病人對(duì)病情的疏忽，等等。因此應(yīng)該在以后的治療過程中杜絕這種人為的因素。目前對(duì)結(jié)核桿菌耐藥分子機(jī)制的研究主要集中在各種藥物的作用靶點(diǎn)及其相關(guān)基因的突變上。人為因素在促使結(jié)核桿菌產(chǎn)生多耐藥突變的過程中起主導(dǎo)作用，這些133耐藥結(jié)核病的診斷實(shí)驗(yàn)室+兩者結(jié)合，做出正確診斷

臨床診斷耐藥結(jié)核病的診斷實(shí)驗(yàn)室+兩者結(jié)合，做出正確診斷臨床診斷134詢問病史要點(diǎn)既往用藥史：聯(lián)合or單用或假聯(lián)合？每階段療效（細(xì)菌、胸片、臨床癥狀）是否存在影響療效的因素（藥物、機(jī)體、局部）接觸史、居住地耐藥流行情況詢問病史要點(diǎn)既往用藥史：聯(lián)合or單用或假聯(lián)合？135方案設(shè)計(jì)原則建立在既往用藥史上本地區(qū)耐藥株流行情況依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果至少四種或以上有效藥物，注意交叉耐藥，同類藥物中選用效力較高藥物，排除不安全藥物每日用藥根據(jù)體重計(jì)算藥量注射劑至少使用六個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月治療全程應(yīng)用PZA全程使用DOTs，并監(jiān)測(cè)及積極處理不良反應(yīng)方案設(shè)計(jì)原則建立在既往用藥史上136

抗結(jié)核藥物分組

一線口服抗結(jié)核藥物HRZE注射用抗結(jié)核藥物SMKMAMKCM氟喹諾酮類藥物OFX氧氟沙星

LFX左氧氟沙星

MFX莫西沙星二線口服抗結(jié)核藥物療效不確切的抗結(jié)核藥物PAS對(duì)氨水楊酸鈉

CS環(huán)絲氨酸

Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)、利奈唑胺、亞胺培南，大劑量異煙肼抗結(jié)核藥物分組一線口服抗結(jié)核藥物137研制中新藥：OPC-67683是一種新型的硝基-二氫咪唑噁唑衍生物，對(duì)細(xì)胞內(nèi)MTB有活性，并以潛伏狀態(tài)MTB為靶標(biāo)，可用于耐多藥結(jié)核病及合并感染人免疫缺陷病毒的結(jié)核病患者通過抑制MTB中甲氧分枝菌酸和酮分枝菌酸的合成而發(fā)揮作用2022/10/21138研制中新藥：OPC-67683是一種新型的硝基-二氫咪唑噁唑138研制中新藥：OPC-67683最低抑菌濃度為0.006～0.024mg/L,低于異煙肼和利福平等抗結(jié)核藥物的最低抑菌濃度。由于OPC-67683與肝微粒體酶互不影響，因此，可與通過細(xì)胞色素P450代謝的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用2022/10/21139研制中新藥：OPC-67683最低抑菌濃度為0.006～0.139研制中新藥：TMC-207(R207910)二芳基喹啉一種獨(dú)特的作用機(jī)制，以ATP合酶的c亞單位為目標(biāo)MIC0.03～0.12mg/L2022/10/21140研制中新藥：TMC-207(R207910)二芳基喹啉20140

研制中新藥：PNU-100480惡唑烷酮類包含一類新的蛋白酶合成抑制劑利奈唑胺是目前唯一有出售的惡唑烷酮小鼠模型發(fā)現(xiàn)PNU-100480比利奈唑胺的活性更強(qiáng)研制中新藥：PNU-100480惡唑烷酮類包含一類新的蛋白141謝謝！謝謝！142謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸。——海貝爾

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoCha專家共識(shí)文檔肺結(jié)核1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝邸た瓶?、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇藢＜夜沧R(shí)文檔肺結(jié)核專家共識(shí)文檔肺結(jié)核1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險(xiǎn)的頭盔。——愛·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇私Y(jié)核病的診斷和治療3結(jié)核病的發(fā)展史18世紀(jì)中葉隨著工業(yè)革命的興起，勞動(dòng)力迅速集中于城市，增加了結(jié)核病的傳染機(jī)會(huì)，當(dāng)時(shí)倫敦結(jié)核病患者死亡率高達(dá)900／10萬。專家共識(shí)文檔肺結(jié)核1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國(guó)專家共識(shí)文專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件145專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件146專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件147專家共識(shí)肺結(jié)核共143張課件148149目前形勢(shì)：全球惡化20世紀(jì)80年代中期以后，結(jié)核病出現(xiàn)了全球惡化趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”6目前形勢(shì)：全球惡化150結(jié)核病再次流行的原因（一）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧窮人口增長(zhǎng)移民增加7結(jié)核病再次流行的原因（一）人類免疫缺陷病毒（HIV）感151結(jié)核病再次流行的原因（二）盲目樂觀政府忽視8結(jié)核病再次流行的原因（二）盲目樂觀152全球疫情全球約有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，即結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對(duì)應(yīng)全球80％以上的結(jié)核病集中在印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家。9全球疫情全球約有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌15310154我國(guó)疫情據(jù)WHO2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告估計(jì)，2006年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為131萬，占全球的14.3%，位居全球第二位，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果顯示與2000年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，11我國(guó)疫情據(jù)WHO2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告估計(jì)，20155我國(guó)疫情其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬。但是調(diào)查結(jié)果也反映出在我國(guó)防治領(lǐng)域存在的一些問題。12我國(guó)疫情其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年156我國(guó)疫情

一、是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二、是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三、是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四、是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五、是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%。13我國(guó)疫情一、是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性157結(jié)核病的病原學(xué)(1)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）是結(jié)核病的病原菌，在分類學(xué)上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。14結(jié)核病的病原學(xué)(1)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteri158結(jié)核病的病原學(xué)(2)一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型四類。人類肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌。少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌15結(jié)核病的病原學(xué)(2)一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非159病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。

16病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌160病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。

17病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌161病原學(xué)__生物學(xué)特性(2)2.抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為為抗酸桿菌。一些非結(jié)核分枝桿菌也呈現(xiàn)抗酸性，二者的鑒別需要通過特殊的菌種鑒定方法。一般細(xì)菌無抗酸性，因此抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。

18病原學(xué)__生物學(xué)特性(2)2.抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染162病原學(xué)__生物學(xué)特性(3)3.生長(zhǎng)緩慢：結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為14～20小時(shí)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊要求，為需氧菌，但5%～10%的CO2能刺激其生長(zhǎng)，適宜生長(zhǎng)溫度為37℃，培養(yǎng)時(shí)間耗時(shí)長(zhǎng)，一般2～4周。

19病原學(xué)__生物學(xué)特性(3)3.生長(zhǎng)緩慢：結(jié)核分枝桿菌的增163病原學(xué)__生物學(xué)特性(4)4.抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。濕熱80℃5分鐘、95℃1分鐘或煮沸100℃5分鐘可；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小時(shí)70%酒精2分鐘內(nèi)太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2～7小時(shí)即可被殺死，10W紫外線燈距照射物0.5～1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。

20病原學(xué)__生物學(xué)特性(4)4.抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對(duì)干164結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(1)結(jié)核分枝桿菌→肺泡巨噬細(xì)胞→生長(zhǎng)繁殖→肺組織→炎性病變稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié),引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。21結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(1)結(jié)核分枝桿菌→肺泡巨噬細(xì)胞→生長(zhǎng)165結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(2)原發(fā)病灶結(jié)核菌大部分被消滅少量處于休眠持續(xù)休眠繼發(fā)結(jié)核病22結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展(2)原發(fā)病灶結(jié)核菌大部分被消滅少量166

結(jié)核病的病理（1）基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行23

結(jié)核病的病理（1）基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣167結(jié)核病的病理（2）滲出為主的病變，表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)X線：云絮狀24結(jié)核病的病理（2）滲出為主的病變，表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸168

結(jié)核病的病理（3）增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。X線：密度高，纖維索條、結(jié)節(jié)、結(jié)核球25

結(jié)核病的病理（3）增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，169結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。X線：大片實(shí)變、壞死形成空洞26結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物170結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。X線：大片實(shí)變、壞死形成空洞27結(jié)核病的病理（4）干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物171281722917330174臨床癥狀（1）—全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，倦怠乏力盜汗食欲減退和體重減輕等育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。

31臨床癥狀（1）—全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮175臨床癥狀（2）—呼吸系統(tǒng)癥狀1．咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀。2．咯血：約1/3～1/2的患者有咯血。3．胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)胸痛，為胸膜樣胸痛。隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。4．呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

32臨床癥狀（2）—呼吸系統(tǒng)癥狀1．咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見176臨床癥狀（3）—肺外結(jié)核癥狀結(jié)腦結(jié)腹腸結(jié)核淋巴結(jié)核33臨床癥狀（3）—肺外結(jié)核癥狀結(jié)腦177體征慢性消耗病容，營(yíng)養(yǎng)不良貧血肺部體征視病變性質(zhì)和范圍：結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)胸水時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液的相應(yīng)體征。少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，多見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕熱。肺外結(jié)核的相應(yīng)體征:結(jié)腦、結(jié)腹、腸結(jié)核….

34體征178結(jié)核病的診斷●結(jié)核病的臨床診斷●結(jié)核病影象學(xué)診斷●結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室檢查35結(jié)核病的診斷●結(jié)核病的臨床診斷179結(jié)核病的臨床診斷●病史特點(diǎn)●臨床表現(xiàn)●體征36結(jié)核病的臨床診斷●病史特點(diǎn)180下列情況警惕結(jié)核病存在-⑴

◆近期有結(jié)核病接觸史、尤其是與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者◆近期反復(fù)感冒遷延不愈者、或出現(xiàn)咳嗽兩周以上及/或痰中帶血以及咯血者。37下列情況警惕結(jié)核病存在-⑴◆近期有結(jié)核病接觸史、尤其是181警惕下列情況結(jié)核病存在-⑵◆患有與結(jié)核病相關(guān)疾病、出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者?！粲蟹瓮饨Y(jié)核史、出現(xiàn)呼吸道癥狀者?！糇鲞^胃大部切除術(shù)、近期有遷延不愈的呼吸道癥狀者。38警惕下列情況結(jié)核病存在-⑵◆患有與結(jié)核病相關(guān)疾病、出現(xiàn)結(jié)182警惕下列情況結(jié)核病存在-⑶◆長(zhǎng)期激素治療或用免疫抑制劑◆近期內(nèi)生活不規(guī)律、過勞、精神創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、分娩伴持續(xù)呼吸道癥狀者。

39警惕下列情況結(jié)核病存在-⑶◆長(zhǎng)期激素治療或用免疫抑制劑183

警惕下列情況結(jié)核病存在-（4）皰疹性結(jié)膜角膜炎結(jié)節(jié)性紅斑全身風(fēng)濕性疼痛→應(yīng)警惕發(fā)生結(jié)核病。

40

警惕下列情況結(jié)核病存在-（4）皰疹性結(jié)膜角膜炎184結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)◆健康體檢發(fā)現(xiàn)◆自行就診◆相關(guān)科室轉(zhuǎn)診41結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)◆健康體檢發(fā)現(xiàn)185

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（1）●X線診斷：胸片及胸透●胸部CT診斷●超聲診斷42

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（1）●X線診斷：胸片及胸透186肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（2）病變好發(fā)于雙肺上葉尖段、后段、下葉尖段及后基底段，結(jié)核病多呈慢性經(jīng)過，因此經(jīng)常滲出、增殖、硬結(jié)、鈣化多種性質(zhì)病變并存病變進(jìn)展、吸收緩慢病變干酪液化經(jīng)支氣管排出后形成空洞病變，并伴有引流支氣管像，病變沿支氣管播散是結(jié)核病惡化的常見表現(xiàn)43肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（2）病變好發(fā)于雙肺上葉尖段、后段、下187肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（3）◆滲出病變：云絮狀◆增殖病變：結(jié)節(jié)，斑點(diǎn)44肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（3）◆滲出病變：云絮狀188肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（4）◆干酪病變：顆粒，結(jié)節(jié)，團(tuán)塊，大片實(shí)變①直徑5mm顆粒，1cm結(jié)節(jié)②2-4cm結(jié)核球③一個(gè)段，葉實(shí)變◆纖維條索，鈣化灶◆空洞45肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（4）◆干酪病變：顆粒，結(jié)節(jié)，團(tuán)塊，大1894619047191

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（5）

◆原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大肺門淋巴結(jié)◆血播性肺結(jié)核：彌漫分布結(jié)節(jié)狀陰影急性~三均勻（大小，密度，分布）慢性~三不均勻48

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（5）

◆原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征192肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（6）◆繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)性~有可逆病變纖維空洞~基本無可逆病變干酪肺炎~大片濃密的陰影49肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（6）◆繼發(fā)性肺結(jié)核：193肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（7）◆結(jié)核性胸膜炎：密度均勻一致，邊界清楚典型形態(tài)：外高內(nèi)低反拋物線不典型：膈肌抬高，D型，梭形50肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（7）◆結(jié)核性胸膜炎：1945119552196531975419855199562005720158202

胸部CT診斷⑴

CT檢查在結(jié)核診斷中的作用：①發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽部位病變②有利于發(fā)現(xiàn)胸片尚不能明確的空洞。

59

胸部CT診斷⑴

CT檢查在結(jié)核診斷中的作用：203胸部CT診斷⑵③CT值測(cè)定有助于明確病灶的性質(zhì)。④CT引導(dǎo)下肺穿刺有助肺部疾病的鑒別。60胸部CT診斷⑵③CT值測(cè)定有助于明確病灶的性質(zhì)。204胸部CT診斷（3）●滲出病變~中央密度稍高、周邊密度略低的特點(diǎn)、且縱膈窗往往陰影消失、CT值10~20Hu。

61胸部CT診斷（3）●滲出病變~中央密度稍高、周邊密度略205胸部CT診斷（4）●干酪病變~干酪性肺炎：密度增高且不均勻、其內(nèi)可有融解區(qū)、鈣化點(diǎn)、CT值范圍較大一般20~30Hu、低密度區(qū)可達(dá)-300H以下。

62胸部CT診斷（4）●干酪病變~206胸部CT診斷（5）●增殖病變點(diǎn)片狀、纖維條索狀陰影。顯示密度較高且不均勻、CT值10~30Hu。63胸部CT診斷（5）207胸部CT診斷（6）結(jié)核球因形成纖維包膜、CT片可見周邊密度稍高的球形陰影、亦可見鈣化灶沉積，中心可有溶解或空洞、CT值＋10~90Hu。64胸部CT診斷（6）結(jié)核球?qū)嶒?yàn)室診斷⑴◆細(xì)菌學(xué)檢查涂片集菌培養(yǎng)（藥敏試驗(yàn)，菌種鑒定）實(shí)驗(yàn)室診斷⑴◆細(xì)菌學(xué)檢查208實(shí)驗(yàn)室診斷（2）涂片或集菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性（－）300個(gè)視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可疑（±）300個(gè)視野內(nèi)僅見1~2條抗酸桿菌陽性（＋）100個(gè)視野內(nèi)有3~9條抗酸桿菌（++）平均10個(gè)視野內(nèi)有1~9條抗酸桿菌（+++）平均每視野內(nèi)有1~9條抗酸桿菌（++++）每視野內(nèi)抗酸桿菌≥10條實(shí)驗(yàn)室診斷（2）涂片或集菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：209實(shí)驗(yàn)室診斷（3）結(jié)核菌培養(yǎng)及菌種鑒定快速培養(yǎng)：羅氏培養(yǎng)：菌種鑒定：藥敏試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)室診斷（3）結(jié)核菌培養(yǎng)及菌種鑒定210羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)室條件要求低

成本低廉缺點(diǎn)：

耗時(shí)長(zhǎng)，培養(yǎng)陽性，再做藥敏，需8-12周

羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：211實(shí)驗(yàn)室診斷（5）

●PCR是一種特定的DNA片段體外擴(kuò)增技術(shù)，即利用DNA片段技術(shù)，檢測(cè)結(jié)核菌DNA的方法?！裉攸c(diǎn)：快速、敏感、特異●缺點(diǎn)：無法區(qū)分死菌，活菌。仍存在假陽性、假陰性的現(xiàn)象

實(shí)驗(yàn)室診斷（5）212

實(shí)驗(yàn)室診斷（7）

●腺苷脫氨酶(AdenosinDeaminase---ADA)：結(jié)核病時(shí)T淋巴細(xì)胞受到刺激，向母細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化ADA活性升高，故測(cè)定ADA活性對(duì)結(jié)核病的診斷有重要意義，尤其是在漿膜腔積液中的診斷價(jià)值更高。

實(shí)驗(yàn)室診斷（7）●腺苷脫氨酶(AdenosinDeam213實(shí)驗(yàn)室診斷（8）

ADA檢測(cè)是診斷結(jié)核性胸，腹膜炎，鑒別良、惡性胸腹水的有效方法。本所采用比色法測(cè)定胸水ADA，顯示胸水ADA＞45u/L提示為結(jié)核性，且結(jié)核性胸水與血清ADA比值大于1。實(shí)驗(yàn)室診斷（8）ADA檢測(cè)是診斷結(jié)核性胸，腹膜214結(jié)核菌素試驗(yàn)（1）純蛋白衍生物（純結(jié)核菌素）：從結(jié)核菌培養(yǎng)液中提取結(jié)核蛋白，制成純蛋白衍生物即PPD(PurifiedProteinDerirative,PPD)。選擇左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml（5IU）皮內(nèi)注射，48～72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果。手指輕觸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑＝（橫徑+縱徑）/2，而不是測(cè)量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)（1）純蛋白衍生物（純結(jié)核菌素）：從215結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）硬結(jié)直徑≤4mm為陰性5～9mm為弱陽性10～19mm為陽性，≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）硬結(jié)直徑≤4mm為陰性216

結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）

●流行病學(xué)調(diào)查

●結(jié)核病的診斷和鑒別診斷●健康兒童，＜3歲以下者為接種卡介苗可做結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）●流行病學(xué)調(diào)查217結(jié)核菌素試驗(yàn)（3）—陽性的意義①結(jié)核菌素強(qiáng)陽性伴有肺部病灶時(shí)，則支持結(jié)核病的診斷，但胸部X線正常者表示對(duì)結(jié)核菌感染反應(yīng)強(qiáng)烈，可予以結(jié)核病預(yù)防化療。結(jié)核菌素試驗(yàn)（3）—陽性的意義①結(jié)核菌素強(qiáng)陽性伴有肺部病灶時(shí)218結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）—陽性的意義②結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽性反應(yīng)僅表示有結(jié)核菌感染勿需治療。③對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽性者，應(yīng)視為結(jié)核菌新感染者。結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）—陽性的意義②結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽性反應(yīng)僅219結(jié)核菌素試驗(yàn)（5）—陰性的意義●未感染結(jié)核菌●結(jié)核菌素皮試液失效●結(jié)核菌感染4-8周內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)尚未形成●急性傳染病，病情危重●免疫功能低下疾病或正在應(yīng)用免疫抑制劑●結(jié)節(jié)病，腫瘤，老人反應(yīng)↓結(jié)核菌素試驗(yàn)（5）—陰性的意義●未感染結(jié)核菌220實(shí)驗(yàn)室診斷（6）抗結(jié)核抗體一般是以結(jié)核菌菌體特異性蛋白作為抗原，檢測(cè)其特異性抗體的存在而對(duì)結(jié)核病做出診斷，特點(diǎn)是簡(jiǎn)便快速，但受患者免疫狀態(tài)等因素的限制，其敏感性及特異性均未達(dá)到理想水平實(shí)驗(yàn)室診斷（6）抗結(jié)核抗體221結(jié)核血清診斷試劑所用的抗原Mycobacterialsonicates分枝桿菌超聲波降解標(biāo)本Extractedglycolipids