小動(dòng)物白內(nèi)障的手術(shù)治療

小動(dòng)物白內(nèi)障的手術(shù)治療.白內(nèi)障的定義白內(nèi)障是晶狀體透明性發(fā)生改變導(dǎo)致的一類疾病，無論是晶狀體本身還是晶狀體囊袋渾濁。.白內(nèi)障的病因遺傳性白內(nèi)障遺傳性白內(nèi)障在犬非常常見，但在貓卻很少見。遺傳性白內(nèi)障可能發(fā)生在胚胎階段，也可能發(fā)生在青年階段，也可能發(fā)生在老年階段。多數(shù)呈隱性遺傳，但也有呈顯性遺傳的。多數(shù)遺傳性自內(nèi)障發(fā)生在青年期(<6歲)。多數(shù)青年期的白內(nèi)障會(huì)漸進(jìn)發(fā)展，最終會(huì)導(dǎo)致失明。遺傳性白內(nèi)障大多數(shù)都是根據(jù)典型的外觀和發(fā)病時(shí)間及品種而假設(shè)的，很少有人根據(jù)基因定性地診斷。對(duì)于動(dòng)物主人來說，一般很難知道自己犬的父母、同窩犬是否也存在白內(nèi)障，所以很難確定是否有品種遺傳性。據(jù)Gclatt和Mackay從1964年到2003年間積累的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有品種遺傳傾向的犬種數(shù)量增加了255%,其中最常見的品種是光毛獵狐梗(11.7%)、哈瓦那犬(11.6%)、比熊犬(11.5%)、波士頓梗犬(11%)、小型貴賓犬(11%)、絲毛梗犬(10%)、玩具貴賓犬(10%)。出現(xiàn)白內(nèi)障最多的品種包括：波士頓梗犬(11%)、小型貴賓犬(11%)、美國(guó)可卡犬(9%)、標(biāo)準(zhǔn)貴賓犬(7%)、小型雪納瑞犬(5%)。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些白內(nèi)障并不一定都會(huì)導(dǎo)致失明。先天性白內(nèi)障先天性白內(nèi)障從胎兒時(shí)期就開始出現(xiàn)，隨著年齡的增大可能會(huì)消失，可能會(huì)很穩(wěn)定，可能會(huì)發(fā)展。這種定義的方法并沒有特指白內(nèi)障的發(fā)展程度或是否會(huì)出現(xiàn)失明的現(xiàn)象。先天性白內(nèi)障可能是遺傳造成的，也可能是在胚胎時(shí)期出現(xiàn)的。先天性白內(nèi)障有可能只是唯一的眼睛異常(原發(fā))，也可能同時(shí)伴發(fā)于眼睛的其他先天性異常(繼發(fā))，如很多患有小眼球癥的動(dòng)物同時(shí)患有先天性白內(nèi)障。病因不同臨床癥狀也存在差異，如果是單一的皮質(zhì)型白內(nèi)障，通常隨著年齡增大，新生的晶狀體纖維會(huì)迫使白內(nèi)障向中央?yún)^(qū)聚集(核)，這時(shí)可能會(huì)使白內(nèi)障消失。前囊和后囊型白內(nèi)障通常比較穩(wěn)定，一般不會(huì)發(fā)展。這種類型的白內(nèi)障主要是因?yàn)樵谂咛r(shí)期永久晶狀體組織膜(PTVL)留下的遺跡所致。如果在后囊上發(fā)現(xiàn)有血管的殘存，主要是因?yàn)槟z質(zhì)細(xì)胞或瘢痕的附著，我們稱之為永久增生性晶狀體組織K(PHTVL)o獲得性白內(nèi)障低血鈣性白內(nèi)障副甲狀腺功能低下導(dǎo)致了低血鈣、產(chǎn)后低血鈣和幼犬嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致在晶狀體前后囊出現(xiàn)點(diǎn)狀混濁。這種混濁一般不會(huì)發(fā)展，所以也不會(huì)導(dǎo)致失明。這一發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)榧?xì)胞外鈣離子水平的改變導(dǎo)致晶狀體細(xì)胞膜的通透性發(fā)生了改變。營(yíng)養(yǎng)缺乏性白內(nèi)障長(zhǎng)期飼喂犬貓嬰兒的奶粉可能導(dǎo)致精氨酸的缺乏，從而導(dǎo)致了白內(nèi)障的發(fā)生。在一些飼喂自制食物或羊奶的寵物，也可見到白內(nèi)障的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，在幼貓或幼犬經(jīng)常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏性白內(nèi)障，但是在斷奶后，這種現(xiàn)象就很少再發(fā)生。盡管在商品代乳品中添加了額外的精氨酸和蛋氨酸，但并沒有完全阻止?fàn)I養(yǎng)缺乏性白內(nèi)障的發(fā)生。重要的是在臨床中，要將此類白內(nèi)障與遺傳性白內(nèi)障進(jìn)行鑒別診斷。這種營(yíng)養(yǎng)缺乏性白內(nèi)障的典型癥狀是幼犬的后皮質(zhì)型白內(nèi)障和后縫合線，在動(dòng)物成年后變成了核性白內(nèi)障。外傷性白內(nèi)障眼球鈍挫傷、穿透?jìng)?、輻射性損傷或電擊傷等外傷引起的白內(nèi)障都稱為外傷性白內(nèi)障。在臨床上最常見的是因?yàn)樨堊鶎?dǎo)致的白內(nèi)障。最常見的癥狀是晶狀體囊袋破裂后導(dǎo)致了嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。有時(shí)不能立刻發(fā)現(xiàn)晶狀體的損傷，可能在外傷發(fā)生后很久才能被發(fā)現(xiàn)，但可以從相對(duì)應(yīng)的角膜的損傷來推斷引發(fā)白內(nèi)障的可能原因。當(dāng)然最終判定是否為外傷性白內(nèi)障，還要依靠動(dòng)物主人病史的敘述。繼發(fā)性自內(nèi)障在臨床上繼發(fā)性白內(nèi)障一般都是比較麻煩，我們通常稱之為復(fù)雜性白內(nèi)障，常見的原因有葡萄膜炎、青光眼和視網(wǎng)膜變性。葡萄膜炎繼發(fā)自內(nèi)障是因?yàn)榘l(fā)生葡萄膜炎時(shí)或多或少都可能會(huì)發(fā)生輕微的后粘連，導(dǎo)致了晶狀體囊膜的變化，或因?yàn)檠装Y導(dǎo)致了晶狀體營(yíng)養(yǎng)的改變。如果葡萄膜炎很快消失，晶狀體受到的影響可能不會(huì)太嚴(yán)重，如果葡萄膜炎復(fù)發(fā)，則多數(shù)晶狀體就會(huì)發(fā)生白內(nèi)障。葡萄膜炎繼發(fā)的白內(nèi)障在貓的發(fā)病率高于犬。在某些患有進(jìn)行性視網(wǎng)膜萎縮(PRA)的病例最終也會(huì)發(fā)生白內(nèi)障，這或許是因?yàn)榘l(fā)生進(jìn)行性視網(wǎng)膜萎縮時(shí)，視網(wǎng)膜釋放出一些特殊物質(zhì)或因?yàn)榛虻膯栴}導(dǎo)致了白內(nèi)障的發(fā)生。這種類型的白內(nèi)障和遺傳性白內(nèi)障從外觀看很難區(qū)分。在臨床上這也就是我們經(jīng)常需要在術(shù)前進(jìn)行視網(wǎng)膜電圖檢查的重要原因之一。青光眼繼發(fā)白內(nèi)障的原因到目前尚不清楚，但慢性青光眼確實(shí)會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。有人認(rèn)為是發(fā)生慢性青光眼時(shí)，房水循環(huán)不暢會(huì)產(chǎn)生一種對(duì)晶狀體有毒的物質(zhì)。還有人認(rèn)為可能是因?yàn)檠蹓旱某掷m(xù)升高影響了晶狀體上皮的功能。由于這些因素，再加之治療青光眼時(shí)使用的藥物和手術(shù)的干預(yù)，最終導(dǎo)致了白內(nèi)障的發(fā)生。糖尿病型白內(nèi)障糖尿病型白內(nèi)障可能會(huì)因?yàn)槭橙脒^多的糖類（半乳糖、木糖、葡萄糖）或糖尿病導(dǎo)致的血糖的升高。在臨床上，犬比貓更容易出現(xiàn)糖尿病型白內(nèi)障。晶狀體最初發(fā)生變化時(shí)是可逆的，但當(dāng)晶狀體纖維從晶狀體囊袋膨出的時(shí)候，就會(huì)導(dǎo)致晶狀體永久性混濁。糖尿病型白內(nèi)障一般發(fā)展得非?？欤◣滋斓綌?shù)周）。糖尿病時(shí)血糖升高，進(jìn)人晶狀體內(nèi)的葡萄糖增多，己糖激酶被飽和醛糖還原酶活化，將葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇并在晶狀體內(nèi)蓄積，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，晶狀體纖維吸水腫脹而混濁，晶狀體纖維就可能從囊袋中膨出。假如晶狀體纖維膨出，就會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的白內(nèi)障。如果血糖水平在晶狀體混濁的階段能得以控制，晶狀體還可能恢復(fù)透明。細(xì)胞形態(tài)的改變可能導(dǎo)致晶狀體細(xì)胞膜的代謝異常。晶狀體內(nèi)氧化物質(zhì)和自由基過多也會(huì)引起晶狀體的氧化損傷及生化改變。年輕的犬更容易被懷疑是糖尿病型白內(nèi)障。通常白內(nèi)障是從前后縫合線處開始，然后逐漸發(fā)展到赤道部，再發(fā)展到前后皮質(zhì)。這一步驟最終會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)完全混濁。試驗(yàn)表明，抑制醛糖還原酶的活性有可能控制糖尿病型白內(nèi)障的發(fā)展。2.3.6老年型白內(nèi)障無論是我們?nèi)祟愡€是動(dòng)物，都可能在老年時(shí)出現(xiàn)老年型白內(nèi)障，這是生命的正常發(fā)展過程。這些老年型白內(nèi)障經(jīng)常發(fā)生于老年性的核硬化。晶狀體的混濁一般從核向皮質(zhì)擴(kuò)散，最終導(dǎo)致整個(gè)晶狀體都出現(xiàn)混濁，形成成熟期老年型白內(nèi)障。老年型白內(nèi)障一般發(fā)展很緩慢，多數(shù)要持續(xù)數(shù)年才能成熟。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)犬年齡到達(dá)13.5歲的時(shí)候，幾乎都會(huì)出現(xiàn)不同程度的白內(nèi)障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，犬在9.4歲時(shí)，大約會(huì)有50%的犬出現(xiàn)不同程度的白內(nèi)障，貓?jiān)?2.7歲時(shí)，也有50%的貓會(huì)出現(xiàn)不同程度的白內(nèi)障。.白內(nèi)障的診斷病史白內(nèi)障對(duì)視力影響的大小取決于白內(nèi)障的位置和混濁的程度。當(dāng)瞳孔散大時(shí)，在視軸中央的小白內(nèi)障對(duì)視力的影響就非常有限。所以有些動(dòng)物主人就會(huì)發(fā)現(xiàn)寵物在陰天或多云的時(shí)候，視力反而比大晴天還好，這是因?yàn)樵陉幪旎蚨嘣茣r(shí)，瞳孔相對(duì)散大，寵物可以從白內(nèi)障的周圍看到外面的世界。晶狀體混濁的程度決定了對(duì)視力影響的大小，小的點(diǎn)狀混濁對(duì)視力的影響就很輕微。當(dāng)晶狀體出現(xiàn)彌漫性混濁時(shí)，對(duì)視力的影響就非常明顯了（未成熟的白內(nèi)障）。但是，有直到雙眼都出現(xiàn)完全成熟的白內(nèi)障時(shí)，動(dòng)物主人才可能發(fā)現(xiàn)對(duì)視力的影響。多數(shù)動(dòng)物主人直到發(fā)現(xiàn)動(dòng)物的行為改變時(shí)，才發(fā)現(xiàn)動(dòng)物視力減退或徹底失明（如撞到陌生的物體或抓不到球了）。這種現(xiàn)象在雙眼都受到影響的時(shí)候會(huì)很明顯。對(duì)于單側(cè)眼受到影響時(shí)，這種現(xiàn)象不明顯。這樣的病例是主人在晚間瞳孔散大時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。另外一點(diǎn)特別需要考慮的是動(dòng)物在白內(nèi)障發(fā)展的過程中，夜間的視力如何可能會(huì)用于判定是否出現(xiàn)了進(jìn)行性視網(wǎng)膜視錐和視桿細(xì)胞的變性。因?yàn)樵谂R床上很多品種動(dòng)物在患有白內(nèi)障的同時(shí)可能也患有進(jìn)行性視網(wǎng)膜萎縮的疾病。臨床常見的犬種有小型貴賓大、拉布拉多犬和玩具貴賓犬。由于這兩種病可能發(fā)生于任何犬種，所以不能單純從病史進(jìn)行判斷，需要進(jìn)行眼底鏡和視網(wǎng)膜電圖的檢查才能最終確診。特別是在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)前，這些檢查必不可少。臨床表現(xiàn)晶狀體檢查是全面眼科檢查重要內(nèi)容。一般情況下需要散瞳后才能徹底評(píng)估晶狀體的狀況，否則就可能被忽略赤道部的皮質(zhì)周圍和囊袋的混濁。瞳孔散大后也才能更準(zhǔn)確地將老年性晶狀體核硬化和真正的白內(nèi)障進(jìn)行區(qū)分。一般在臨床上使用1%的復(fù)方托毗卡胺兩次，間隔5min左右，然后等20min就可以將瞳孔散開。檢查時(shí)雙眼都需要進(jìn)行檢查。在一間暗室用聚焦的光源就可以完成常規(guī)的評(píng)估，如果有專業(yè)的眼科檢查設(shè)備（如裂隙燈）就會(huì)在早期發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障的存在。通常，混濁開始于赤道部、前后囊袋下，同時(shí)出現(xiàn)Y字形縫合線。不同品種動(dòng)物的遺傳性白內(nèi)障在最初都有一定的發(fā)生部位和特征性發(fā)展速度（如從囊袋下到核或從赤道部到皮質(zhì)的渾濁等），但是無論病變的部位在何處，最終渾濁多數(shù)都會(huì)由未成熟發(fā)展到成熟性白內(nèi)障。.手術(shù)病例選擇過去認(rèn)為白內(nèi)障成熟期為手術(shù)的最佳時(shí)期，其實(shí)并不是所有的白內(nèi)障動(dòng)物都適合進(jìn)行手術(shù)。在白內(nèi)障手術(shù)前，必要的檢查是保證手術(shù)成功必不可少的條件：4.1術(shù)眼應(yīng)該有明顯的視力受損對(duì)于動(dòng)物眼科醫(yī)生來說，一般有一個(gè)判定手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。在白內(nèi)障未成熟階段就進(jìn)行手術(shù)從技術(shù)角度來講會(huì)比較容易，并且術(shù)后的并發(fā)癥也會(huì)更少但問題在于，沒有明顯影響視力時(shí)進(jìn)行手術(shù)，萬一出現(xiàn)了并發(fā)癥，最后就會(huì)比較麻煩。但也不能等到白內(nèi)障嚴(yán)重成熟的階段再進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)槟菚r(shí)繼發(fā)的葡萄膜炎就可能會(huì)使預(yù)后變得很難頂測(cè)。有一點(diǎn)可以肯定的是，未成熟白內(nèi)障手術(shù)的成功率遠(yuǎn)高于成熟白內(nèi)障手術(shù)的成功率。視網(wǎng)膜功能評(píng)估我們進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的主要目的是復(fù)明，所以在手術(shù)前對(duì)視網(wǎng)膜功能的評(píng)估就是必不可少的一項(xiàng)重要工作。如果白內(nèi)障尚未完全成熟，動(dòng)物眼科醫(yī)生可以用眼底鏡對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查，但如果白內(nèi)障已經(jīng)成熟，則需要借助視網(wǎng)膜電圖(ERG)對(duì)視網(wǎng)膜功能進(jìn)行評(píng)估。由于視網(wǎng)膜變性會(huì)發(fā)生在任何品種動(dòng)物，所以在準(zhǔn)備進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)前，我們都要對(duì)其進(jìn)行視網(wǎng)膜電圖的評(píng)估。單純靠瞳孔光反射、病史、瞳孔收縮的速度不能確切知道視網(wǎng)膜的視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞有無發(fā)生變性?？刂破咸涯ぱ讘?yīng)該控制好術(shù)前晶狀體導(dǎo)致的葡萄膜炎后才能進(jìn)行手術(shù)。任何形式的睫狀充血、前房積膿、前房積血、房水閃輝、瞳孔縮小和虹膜顏色改變都說明存在葡萄膜炎。這些都需要全身給予糖皮質(zhì)激素或非類固醇類藥物進(jìn)行控制。如果術(shù)前患有葡萄膜炎，無論短期還是長(zhǎng)期來看，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率會(huì)大大增加。排除眼部其他潛在疾病比如有干眼癥或角膜潰瘍的存在，都應(yīng)該先經(jīng)過一段時(shí)間治療后，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于老齡動(dòng)物，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體液化或小帶不穩(wěn)定等問題時(shí)，都可能在術(shù)后造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了最大限度減少這些問題的發(fā)生，手術(shù)前我們還需要對(duì)很多動(dòng)物進(jìn)行眼部B超檢查，以排除這些問題。如果術(shù)前存在這些潛在的問題，有經(jīng)驗(yàn)的動(dòng)物眼科醫(yī)生就會(huì)在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)，對(duì)這些問題進(jìn)行早期干預(yù)。血常規(guī)和生化檢查動(dòng)物全身的狀況應(yīng)該基本正常，這些都需要通過術(shù)前的血常規(guī)和生化檢查進(jìn)行排查。術(shù)前和術(shù)后的局部用藥對(duì)于不能配合滴眼藥的動(dòng)物來說，白內(nèi)障手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率就非常大，一般這種情況不建議進(jìn)行手術(shù)。另外，動(dòng)物主人在手術(shù)回家后有無時(shí)間繼續(xù)給動(dòng)物用藥也對(duì)手術(shù)最終的成功起到了非常關(guān)鍵的作用。定期復(fù)查動(dòng)物主人在手術(shù)后還要定期帶動(dòng)物來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，需要定期檢測(cè)青光眼、葡萄膜炎等問題，還會(huì)發(fā)生持續(xù)的費(fèi)用，這點(diǎn)也需要在手術(shù)前提前告知?jiǎng)游镏魅?，這是保持動(dòng)物視力持續(xù)向好的重要環(huán)節(jié)之一。如果動(dòng)物主人做不到這些，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很高。老齡動(dòng)物對(duì)于老齡動(dòng)物的主人來說，必須了解老齡動(dòng)物的各系統(tǒng)功能都在逐漸衰退，無論是運(yùn)動(dòng)功能及其反應(yīng)能力，這些都有可能會(huì)影響白內(nèi)障手術(shù)后的表現(xiàn)，盡管手術(shù)進(jìn)行的非常成功，也有可能達(dá)不到動(dòng)物主人所期望的那樣(像年輕動(dòng)物那樣活波)。.手術(shù)治療不同醫(yī)生使用不同的囊外摘除術(shù)，這種不同表現(xiàn)在動(dòng)物保定的方式不同，手術(shù)切口的位置不同，晶狀體前囊打開的位置不同，去除晶狀體的方法不同，注吸晶狀體碎片的方式不同，是否安裝人工晶狀體，切口縫合方式不同和重建前房的方式的不同。但現(xiàn)階段已經(jīng)很少使用最傳統(tǒng)的前囊開口方式，除非在超聲乳化過程中由于晶狀體過硬而不得不改變回原有的手術(shù)方式。目前在臨床上比較常見的4種手術(shù)方式如下。挑開和注吸術(shù)挑開和注吸術(shù)包括將角膜和晶狀體前囊切開，然后用灌注和注吸的方法清除囊袋內(nèi)的囊袋內(nèi)容物。這種方法主要適用于幼齡動(dòng)物和小眼球的動(dòng)物，特別適用于爬行動(dòng)物，因?yàn)槌Ｒ?guī)的儀器過大所以無法完成。囊外摘出術(shù)是將混濁的晶狀體核和皮質(zhì)摘出而保留晶狀體后囊的術(shù)式。手術(shù)時(shí)在角鞏膜緣和晶狀體前囊分別做180°切開，用晶狀體環(huán)將核、皮質(zhì)全部取出，然后再將殘留的皮質(zhì)和晶狀體碎片沖洗出來。晶狀體后囊保留完整，這樣避免了玻璃體的脫出及其引起的并發(fā)癥，也減少了對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾和破壞，同時(shí)也為順利植人人工晶狀體創(chuàng)造了條件。目前，這種方法已經(jīng)廣泛為超聲乳化的方法所替代。但由于術(shù)中保留了晶狀體后囊，所以后囊膜很容易發(fā)生混濁，形成后發(fā)性白內(nèi)障。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是應(yīng)用超聲波能量將混濁的晶狀體核和皮質(zhì)乳化后吸除，并保留晶狀體后囊的手術(shù)方法。手術(shù)切口一般位于角鞏膜緣的透明角膜，切開透明角膜2-3mm后，在晶狀體前囊上用撕囊鑷撕開一個(gè)小孔，將特殊的超聲波手柄伸人囊袋內(nèi)，然后通過超聲波的震動(dòng)將晶狀體打碎并同時(shí)完成注吸的過程。實(shí)際上這種手術(shù)方法很類似于挑開術(shù)。超聲乳化術(shù)優(yōu)于囊外摘除術(shù)之處在于手術(shù)切口更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后的并發(fā)癥更輕，同時(shí)也能更好地將晶狀體皮質(zhì)清除