醫(yī)院乳糜胸臨床路徑及表單

乳糜胸臨床路徑一、乳糜胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳糜胸（ICD-10：I89.808），保守治療失敗。行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（手術(shù)方式包括開放或腔鏡）（ICD-10：40.641）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)：大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環(huán)血量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸困難。胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合并出血，乳糜液也可呈血性。禁食后乳糜液減少，進(jìn)食奶油制品后乳糜液明顯增多。2.輔助檢查X線胸片或CT見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。蘇丹Ⅲ染色呈陽(yáng)性反應(yīng)，膽固醇／甘油三酯比值<1（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10（I89.808）乳糜胸疾病編碼，且通過保守治療失敗。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診、急診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。≤10天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。術(shù)前準(zhǔn)備≤3天1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）凝血功能、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、血型、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）X線胸片、心電圖、肺功能；（4）胸腹部CT；（5）蘇丹III染色試驗(yàn)2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目腫瘤標(biāo)志物、頭顱MRI、淋巴管造影、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療：胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）制定。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的病原學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.不建議常規(guī)預(yù)防使用抗生素，如患者因營(yíng)養(yǎng)丟失，免疫功能嚴(yán)重低下建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前半小時(shí)-1小時(shí)（萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥）；手術(shù)超過3小時(shí)或術(shù)中失血量超過1500ml時(shí)加用一次。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。手術(shù)日為入院第≤4天。1.手術(shù)時(shí)間：對(duì)于保守治療失敗，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化較快的患者，可適時(shí)減少術(shù)前等待時(shí)間，必要時(shí)急診手術(shù)2.麻醉方式：氣管插管全身麻醉3.手術(shù)方式：胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（胸腔鏡或開胸）4.輸血：視術(shù)中具體情況而定（九）術(shù)后恢復(fù)≤6天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）X線胸片。2.術(shù)后用藥。（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。如可疑感染，需做相應(yīng)的病原學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（2）低脂飲食，如一般狀態(tài)較差可酌情加用靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.恢復(fù)飲食后胸腔引流量減少，引流液乳糜試驗(yàn)陰性。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常。4.胸片呈正常術(shù)后改變，無(wú)明顯異常。5.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.手術(shù)失敗，術(shù)后仍存在大量乳糜胸需再次手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間保守治療3.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、消化道穿孔、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，需要延XX療時(shí)間。二、乳糜胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷乳糜胸（ICD-10：I89.808）；行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（ICD-10：40.641）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天時(shí)間住院第１天住院第２天住院第３天診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果，明確診斷初步確定手術(shù)方式和時(shí)間上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前評(píng)估及討論，確定手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理低脂飲食其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)?zāi)δ?、血電解質(zhì)、肝腎功能、血型、感染性疾病篩查胸片、心電圖、肺功能、胸部CT靜脈營(yíng)養(yǎng)（酌情）淋巴管造影（酌情）超聲心動(dòng)圖（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理低脂飲食其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈營(yíng)養(yǎng)（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理禁食、禁飲其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：明日在全麻下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)禁飲食，備血術(shù)前8小時(shí)口服高脂肪食物如奶油、橄欖油等術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及膽堿酯酶抑制劑（酌情）術(shù)前下胃管抗生素皮試、抗菌藥帶入手術(shù)室（酌情）其他醫(yī)囑護(hù)理工作介紹病房環(huán)境和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估輔助戒煙觀察患者病情變化宣教、合血、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉變異□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第3-9天（手術(shù)后第1-5天）住院第5-10天（出院日）診療工作核對(duì)患者留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向家屬交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化住院醫(yī)師完成病程書寫注意生命體征及肺部呼吸音觀察胸腔引流及切口情況鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰拔尿管必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病情證明單、病歷首頁(yè)等向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科特級(jí)或一級(jí)護(hù)理體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧禁食水胸管引流記量尿管引流記量抗菌藥物（酌情）靜脈營(yíng)養(yǎng)（酌情）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛藥物其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理低脂飲食抗菌藥物（必要時(shí)）靜脈營(yíng)養(yǎng)（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：止吐、止痛等對(duì)癥處理拔除尿管其他醫(yī)囑復(fù)查胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理普食其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥切口拆線通知出院出院帶藥其他醫(yī)囑護(hù)理工作觀察、記錄引流量及形狀觀察病情