心血管外科-下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防市人民醫(yī)院血管外科病例介紹

李××，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。既往史：高血壓病史10年冠心病病史5年腔隙性腦梗塞5年無糖尿病病史專科檢查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。病例介紹何謂動脈硬化閉塞癥動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作危險因素家族史年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)

癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。足趾已經(jīng)發(fā)生壞死何謂歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。

缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別

缺血性跛行

神經(jīng)源性跛行

病狀特點

肌肉疲勞，緊縮感

刺痛感、無力、肢體不靈活

癥狀部位

臀、髖、股、小腿及足部

相同

運動誘發(fā)癥狀

是

是或不是

跛行的步行范圍

每次發(fā)病步行范圍相同

變化不定

站立時出現(xiàn)癥狀

否

是

癥狀緩解

停止行走

常需要坐下或改變體位下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler彩超MRACTADSA血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢

1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測量血流速度3、便捷且無損傷CTA下肢動脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90%應(yīng)注意：

某些部位（髂動脈等）MRA可過高顯示狹窄程度，

狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，

髂動脈和小腿動脈特異性僅有58%和50%磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用下肢動脈硬化閉塞癥的自然病程1/4可自發(fā)改善1/3～1/2保持不變1/4加重近40年的研究顯示間歇性跛行患者

StoffersHE.IntJEpidemiol,1996,25:282-290心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

下肢缺血治療方案1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法藥物治療是治療下肢缺血的重要手段

非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無手術(shù)機(jī)會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。要重視血管疾病的藥物治療

一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血壓??；降血脂治療；

嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療

的關(guān)鍵；

注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或

理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；

患肢運動法和高壓氧治療；

肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒

激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。

特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。

手術(shù)治療嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽主髂動脈閉塞治療方法手術(shù)治療解剖途徑：腹主動脈—髂（股）動脈人工血管移植術(shù)解剖外途徑：腋動脈—股動脈人工血管移植術(shù)股動脈-股動脈人工血管移植術(shù)介入治療主要治療方法股—腘動脈（膝上）人工血管股—腘動脈（膝下）自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片擴(kuò)大成形擴(kuò)張加支架及旁路移植血管病變的腔內(nèi)治療其他腔內(nèi)血管技術(shù)腔內(nèi)旋切和支架術(shù)腔內(nèi)激光消融術(shù)腔內(nèi)超聲消融術(shù)

生物治療

基因、干細(xì)胞等生物治療方法為動脈硬化閉塞癥的提供了新的治療，但還需不斷研究探索,提供大樣本量臨床資料．預(yù)防下肢動脈硬化閉塞癥的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動脈粥樣的硬化的危險因素，如控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。對存在上述一個或數(shù)個危險因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)