肩關(guān)節(jié)脫位致盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的治療進(jìn)展

肩關(guān)節(jié)脫位致盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的治療進(jìn)展〔〕:

摘要：查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的治療進(jìn)展，并進(jìn)展分析總結(jié)。分析治療盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的方式，分保守治療和外科治療，而外科治療又根據(jù)患者的年齡、期望值、損傷類(lèi)型、部位等分為Bristow-Latarjet術(shù)、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、Remplissage術(shù)、肱骨頭墊塊填充術(shù)、肱骨頭成型術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的治療作一綜述。得出盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的治療方式多樣，但對(duì)待每一個(gè)體需全方位評(píng)估患者自身?xiàng)l件及局部盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的情況，個(gè)性化治療方能最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)脫位；盂肱關(guān)節(jié)；骨缺損；治療進(jìn)展

本文引用格式：秦曉平,趙家珍,莊永敬,等.肩關(guān)節(jié)脫位致盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的治療進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(59):155-158.

TreatmentProgressinBonyDefectofGlenohumeralJointCausedbyShoulderDislocation

QINXiao-ping1,ZHAOJia-zhen2,ZHUANGYong-jing1,XINGYong-ji1,ZENGChao1,CHENYi1,XUXiao1,LIUXiao-hong1,TANHong-bo3*(1.74GroupMilitaryHospitalofPLA,GuangzhouGuangdong;2.HaizhuDistrictStomatologicalHospital,GuangzhouGuangdong;3.departmentoforthopedics920HospitalofPLA,GuangzhouGuangdong)

ABSTRACT:Toreviewthetreatmentprogressofglenohumeraljointbonedefectathomeandabroadinrecentyears,andtomakeanalysisandsummary.Analysisofthetreatmentofglenohumeraljointdefects,dividedintoconservativetreatmentandsurgicaltreatment,andsurgicaltreatmentaccordingtothepatient'sage,expectation,typeofinjury,locationandsoon,dividedintoBristow-Latarjetsurgery,rotatingosteotomy,capsulotomy,Remplissagesurgery,humeralheadpadfilling,humeralheadplasty,jointplacement.Changeofoperation,etc.Thisarticlereviewsthetreatmentofglenohumeraljointbonedefectcausedbyshoulderdislocation.Itisconcludedthatthetreatmentofglenohumeraljointbonedefectisvarious,butforeachindividual,itisnecessarytoevaluatethepatient'sconditionandlocalglenohumeraljointbonedefectinanall-roundway.Individualizedtreatmentcanrestorethestabilityofshoulderjointtothegreatestextent.

KEYWORDS:Shoulderdislocation;Glenohumeraljoint;Bonydefect;Treatmentprogress

0引言

盂肱關(guān)節(jié)脫位涉及肱骨頭的骨缺損首次報(bào)道于19世紀(jì)，但直到1934年"由于外傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)繼發(fā)肱骨頭后外側(cè)壓縮骨折";才被首次描繪【1】。在1940年，hill和sachs對(duì)這種損傷作了進(jìn)一步闡述，并在肩關(guān)節(jié)前后位X片上發(fā)現(xiàn)了該損傷的存在，并由此定義為hill-sachs損傷【2】。肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率與hill-sachs損傷成一定比例，有文獻(xiàn)指出首次脫位時(shí)hill-sachs損傷發(fā)生率為65-67%，而再次脫位后hill-sachs損傷發(fā)生率那么到達(dá)了84-93%【3】。

Hill-sachs損傷的大小和部位是引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病癥的重要參考量。Hill-sachs損傷的平均大小為22mm長(zhǎng)x5mm深，其引起關(guān)節(jié)失穩(wěn)的臨界尺寸為4cm長(zhǎng)x0.5cm深〔中度損傷〕，4cm長(zhǎng)x1cm深〔大損傷〕，大于肱骨頭外表積的20-25%，深度超過(guò)肱骨頭直徑的16%和體積大于250mm3或者1000mm3【4】。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)伴有面積小于12.5-25%盂唇骨缺損同樣引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)指出37.5-50%hill-sachs損傷需要人工材料重建才能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性【5】。決定hill-sachs損傷嚴(yán)重程度的兩個(gè)主要因素：脫位的頻率和產(chǎn)生的應(yīng)力量。在每一次脫位后關(guān)節(jié)囊和盂唇會(huì)變得薄弱，由此產(chǎn)生的盂肱關(guān)節(jié)兩極損傷需引起重視，有文獻(xiàn)指出嚙合性Hill-sachs損傷的患者在單純行bankart修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)100%【6】，所以損傷無(wú)論在肱骨頭側(cè)還是盂唇側(cè)，哪里有缺損，就必須處理以求完全穩(wěn)定。當(dāng)前肩胛盂骨缺損的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，往往通過(guò)開(kāi)放的Latarjet術(shù)和Bristow-latarjet術(shù)或者Bristow術(shù)。而肱骨頭骨缺損容易被無(wú)視，不恰當(dāng)?shù)闹委煂⒃斐杉珀P(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率高【7】。所以進(jìn)一步獲知并認(rèn)識(shí)盂肱關(guān)節(jié)骨缺損、尤其是肱骨頭側(cè)骨缺損的治療方式顯得尤為重要。

1治療方法

1.1保守治療

肩關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生的骨性缺損是否可以保守治療，目前充滿爭(zhēng)議。這基于患者因素和醫(yī)源性因素。前者包括活動(dòng)程度、起病慢性過(guò)程、解剖特點(diǎn)等。在絕大多數(shù)患者中，非手術(shù)治療是可以嘗試的，包括在物理治療的初期限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于Hill-sachs損傷的老年患者，以及手術(shù)、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高和患者期望值較低的個(gè)體，最好的治療方式是廣泛的物理保守治療，并且康復(fù)的關(guān)鍵必須集中在進(jìn)步三角肌和肩袖肌群的功能，同時(shí)顧及肩胛骨的穩(wěn)定。

1.2外科治療

外科治療的目的是通過(guò)侵入性小的手術(shù)來(lái)降低肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定狀態(tài)。許多外科術(shù)式充滿技術(shù)挑戰(zhàn)，主要是出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再發(fā)失穩(wěn)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低的風(fēng)險(xiǎn)。所以進(jìn)展外科手術(shù)前需嚴(yán)格考量如下因素：損傷的面積、位置、患者的年齡和期望值、損傷部位是盂肱關(guān)節(jié)兩側(cè)還是單側(cè)、骨質(zhì)量以及以前是否承受過(guò)關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡下單純bankart修補(bǔ)術(shù)曾被認(rèn)為是治療骨缺損小于肱骨頭外表20%的hill-sachs損傷的有效術(shù)式，而大于關(guān)節(jié)外表30%的缺損需要采用肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、骨軟骨移植術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)，對(duì)于大于肱骨頭外表40%的骨缺損，解剖重建術(shù)或者關(guān)節(jié)成形術(shù)要根據(jù)患者年齡而定，對(duì)于雙極缺損的患者一個(gè)需要考慮的是每一處缺損的相對(duì)奉獻(xiàn)值，處理最有問(wèn)題的缺損或雙側(cè)均需求的[8]。

對(duì)于hill-sachs損傷的患者尋求關(guān)節(jié)穩(wěn)定的兩種主要方式，一是降低肱骨頭外旋的范圍，二是填補(bǔ)肱骨頭的缺損。前者包括緊縮前方軟組織或者肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨這種非解剖重建方式；后者包括骨移植或軟組織移位至缺損區(qū)域，或者經(jīng)皮肱骨頭成形術(shù)。

Bristow-Latarjet術(shù)是將喙突移位至盂唇前緣以此來(lái)有效加強(qiáng)關(guān)節(jié)弧度而阻止hill-sachs損傷撞擊的術(shù)式。這里有一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)說(shuō)明此手術(shù)的成功之處[9]。此術(shù)式的缺點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)外旋功能的喪失、移植骨喙突的骨溶解和盂肱關(guān)節(jié)炎。另外此術(shù)式是非解剖的修復(fù)，日后翻修時(shí)會(huì)增加手術(shù)難度。

1.2.1旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

1984年weber等[10]首先描繪了肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨的案例，該術(shù)式適用于中重度Hill-sachs損傷〔2.0cmx0.3cm

1.2.3Remplissage術(shù)

在1972年，Connolly[15]開(kāi)放術(shù)式下將肱骨大結(jié)節(jié)的岡下肌局部填塞到肱骨頭缺損處，使關(guān)節(jié)內(nèi)肱骨頭缺損轉(zhuǎn)變?yōu)?關(guān)節(jié)外";。WolfandPollack[16]是最先用"remplissage";詞來(lái)描繪該術(shù)式的學(xué)者，是將后側(cè)的關(guān)節(jié)囊和岡下肌用縫線將其固定在hill-sachs缺損處，以此提供機(jī)械阻擋來(lái)防止關(guān)節(jié)失穩(wěn)。2022年P(guān)urchase等[16]將該方法在關(guān)節(jié)鏡下操作，并將此命名為"Remplissage術(shù)";，該技術(shù)對(duì)于合并盂唇側(cè)缺損小于25%的hill-sachs損傷有效。在2022年，Koo等[17]將該技術(shù)改良-運(yùn)用雙滑車(chē)褥式縫合技術(shù)，植入雙錨釘，并以錨釘作為滑輪，將縫線穿插褥式打結(jié)，將岡下肌腱性局部而非肌肉固定，這就減少了對(duì)岡下肌腱的切割，降低了由于縫線捆綁造成的肌肉血管壞死的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于肩胛盂缺損少于20-25%的中重度hill-sachs損傷患者，Remplissage結(jié)合bankart修補(bǔ)術(shù)是成功治療盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的處理方式[18-20]。一些學(xué)者分析了Remplissage術(shù)式對(duì)于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度的影響，并認(rèn)為對(duì)于大于45%缺損，Remplissage術(shù)消除了嚙合的存在，進(jìn)步了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是喪失了一局部關(guān)節(jié)活動(dòng)度[18-20]。通過(guò)與術(shù)前活動(dòng)范圍和單純行bankart修復(fù)術(shù)比擬，一些學(xué)者[21-23]證實(shí)了外旋和內(nèi)旋的喪失在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是微缺乏道的，并且68-80%的患者回歸了以前的運(yùn)動(dòng)程度，包括一些過(guò)頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)[21,24,25]。近來(lái)一些通過(guò)Remplissage術(shù)來(lái)處理嚙合性Hill-sachs損傷案例，雖然局部患者抱怨喪失了局部活動(dòng)度，但65.5%的患者恢復(fù)了投擲運(yùn)動(dòng)，總的來(lái)說(shuō)術(shù)后5年存在11.8%的關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率。同樣的研究指出95.5%的患者在術(shù)后7個(gè)月恢復(fù)了完全的運(yùn)動(dòng)，但后側(cè)入路是否會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)炎發(fā)生這需要長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)評(píng)估[26]?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者贊同hill-sachs損傷ge;25%，且盂唇前緣骨質(zhì)缺損25%需切開(kāi)行Latarjet骨移植手術(shù)，以擴(kuò)大盂肱關(guān)節(jié)的接觸面積[27,28]。國(guó)內(nèi)范華強(qiáng)等[29]認(rèn)為Remplissage術(shù)適應(yīng)證為〔1〕hill-sachs損傷>25%，或關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)嚙合性hill-sachs損傷的存在，且關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)缺損25%的患者，行Latarjet等關(guān)節(jié)盂前緣骨質(zhì)修補(bǔ)術(shù)后一期行Remplissage術(shù)，這能否降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是否存在過(guò)度治療，目前尚無(wú)定論。

1.2.4肱骨頭墊塊填充術(shù)

借助骨軟骨移植物來(lái)填充肱骨頭缺損處稱為肱骨頭重建術(shù)，原理是通過(guò)恢復(fù)肱骨頭的解剖來(lái)阻斷盂唇邊緣嚙合性骨缺損的發(fā)生。運(yùn)用此術(shù)式處理伴或不伴有盂唇側(cè)骨缺損的hill-sachs損傷，文獻(xiàn)少有報(bào)道。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有顯著改變關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)狀態(tài)下，恢復(fù)了關(guān)節(jié)外表的完好性和機(jī)械穩(wěn)定性，并且對(duì)后期進(jìn)展的關(guān)節(jié)置換影響小，這將是比非解剖重建更有優(yōu)勢(shì)的地方。

這種手術(shù)同樣充滿挑戰(zhàn)，包括三角肌延長(zhǎng)入路切斷肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊的剖開(kāi)，會(huì)產(chǎn)生囊腫形成、移植物吸收、骨折不愈合、金屬物失效等風(fēng)險(xiǎn)[30]。Miniaci等[31]描繪了18例患者用同等大小的骨軟骨材料來(lái)行肱骨頭重建，在2年隨訪過(guò)程中，2例因不良反響而將螺釘取出，18例均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，患者幾乎恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。Chapovsky和Kelly[32]報(bào)道了1例16歲男性患者因前方關(guān)節(jié)鏡入路修補(bǔ)失敗后改行關(guān)節(jié)鏡下同種異體骨移植的hill-sachs損傷患者，術(shù)中沿著hill-sachs缺損區(qū)域植入3枚骨-軟骨柱，術(shù)后未出現(xiàn)不適并且在術(shù)后1年該患者恢復(fù)了籃球運(yùn)動(dòng)。這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是侵入性小，但它受限于hill-sachs損傷的面積，大量鉚釘?shù)膽?yīng)用改變了生物力學(xué)的穩(wěn)定特別是剪切應(yīng)力，并且兩釘之間骨缺損將持久存在。

Kropf和Sekiya[33]描繪了另外一種前方關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨材料重建肱骨頭的技術(shù)。他們建議關(guān)節(jié)鏡下bankart修補(bǔ)同時(shí)測(cè)量肱骨頭的缺損面積。在這個(gè)平臺(tái)上，外科醫(yī)生可以先行術(shù)前方案的手術(shù)操作，日后再行肱骨頭的重建。他們報(bào)道了在首次bankart修補(bǔ)術(shù)后6周再行同種異體骨移植的病例，盡管造成了后外側(cè)三角肌和岡下肌的撕裂，但是螺釘順利的敲入了既定的位置，到達(dá)了滿意的臨床效果。這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)一是采用前方入路從而防止了前方構(gòu)造損傷，二是減少了肱骨頭的過(guò)度旋轉(zhuǎn)從而降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在其他一些研究中，早期的手術(shù)介入能防止關(guān)節(jié)炎發(fā)生和盡可能多的保存關(guān)節(jié)功能。需要指出的是多大面積的骨缺損需借助此方法才能更符合生物力學(xué)要求，這需要我們更深化的研究。

1.2.5肱骨頭成型術(shù)

2022年Kazel團(tuán)隊(duì)[34]報(bào)道在尸體模型中通過(guò)糾正hill-sachs損傷的面積以此來(lái)獲得肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。它通過(guò)抬高塌陷處缺損和借助骨移植材料來(lái)解除了hill-sachs的嚙合并保存了肱骨頭剩余骨量。除此以外，Re和Mehta[35,36]證實(shí)了三角肌入路下肱骨頭填塞來(lái)降低hill-sachs損傷的有效性。Mehta團(tuán)隊(duì)在處理陳舊性hill-sachs損傷方面，獲得了良好的早期效果。Sekiya等[37]加做前方皮質(zhì)窗開(kāi)口使得該技術(shù)進(jìn)一步延伸。需要指出的是缺損處完全糾正那是不可能的，僅僅是將大的缺損轉(zhuǎn)化為小的缺損。在另外的尸體研究中，18具肩關(guān)節(jié)行醫(yī)源性hill-sachs損傷，繼而行肱骨頭球囊成型術(shù)，結(jié)果hill-sachs骨缺損的體積由術(shù)前的1515.5mm3降到術(shù)后的31mm3，即下降了肱骨頭初始大小的99.3%[38]。這種經(jīng)皮技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是侵入性小，無(wú)需旋轉(zhuǎn)截骨，無(wú)需緊縮前方關(guān)節(jié)囊，并且不受移植物大小的影響和無(wú)需將岡下肌移位，通過(guò)修復(fù)肱骨頭的凹面和關(guān)節(jié)弧度的長(zhǎng)度，在沒(méi)有改變幾何形態(tài)的前提下消除了盂肱關(guān)節(jié)的嚙合。它潛在的局限是可能不適用于大的hill-sachs缺損，或者骨量顯著減少、軟骨下骨缺損的患者。其他潛在的并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)外表的進(jìn)一步破壞、骨折、腋神經(jīng)損傷，甚至由于較高的氣囊壓力所產(chǎn)生的筋膜間室綜合征。

1.2.6關(guān)節(jié)置換術(shù)

肱骨頭缺損大于40%將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位和永久性失穩(wěn)，所以首先考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)行肱骨近端重建。涉及關(guān)節(jié)失穩(wěn)的hill-sachs損傷或盂唇缺損僅有少量關(guān)于肱骨頭半肩或者全肩置換的報(bào)道[39-42]。對(duì)于存在盂肱關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的老年患者，半肩或全肩置換是最正確選擇，通過(guò)置換術(shù)，患者可以獲得更大的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和更好的疼痛控制，這些可能是優(yōu)于重建手術(shù)的地方。

一篇關(guān)于肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的通過(guò)半肩置換術(shù)或全肩置換術(shù)治療的11例〔5例半肩，6例全肩〕病例報(bào)道[39]，最終8例結(jié)果優(yōu)異，3例一般，在接下來(lái)的4年隨訪中，5例出現(xiàn)了7種并發(fā)癥。由于肩胛側(cè)假體松動(dòng)，4例出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)前向脫位，2例去除了肱骨側(cè)金屬假體及聚乙烯襯墊。對(duì)于hill-sachs損傷肱骨頭缺損面積大于40%的年輕患者，肱骨頭外表置換也是一種好的選擇。Raiss等[43]報(bào)道了10例創(chuàng)傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，采用肱骨頭非骨水泥置換術(shù)平均隨訪2年的患者資料，無(wú)1例出現(xiàn)假體松動(dòng)，并且均獲得了滿意的臨床效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。肱骨外表骨缺損大于45%是此手術(shù)的禁忌癥，這個(gè)時(shí)候需要考慮半肩或者全肩置換術(shù)。Gavriilidis等[44]對(duì)肱骨頭外表破壞大于45%的有病癥的患者采取了關(guān)節(jié)置換術(shù)。10例患者承受了半肩、2例全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，在術(shù)后平均37.4個(gè)月的隨訪中，肩關(guān)節(jié)功能和患者的滿意度均進(jìn)步了，并且沒(méi)有失穩(wěn)發(fā)生。1例患者在術(shù)后36個(gè)月承受了聚乙烯襯墊的更換術(shù)。2例患者出現(xiàn)了肱骨頭的位移但均無(wú)需翻修。作者們大都建議50歲以下的年輕患者更適宜做保頭術(shù)。對(duì)于年輕患者另一種方法是借助移植來(lái)重建肱骨頭缺損。在一篇2例的個(gè)案報(bào)道中，GrondinP等[45]用hemiCAP金屬移植物來(lái)覆蓋大的Hill-sachs缺損區(qū)域，同時(shí)行Latarjet術(shù)輔助穩(wěn)定，2例均獲得了好的臨床效果。需要指出的是骨量的保護(hù)是有益的，它會(huì)使將來(lái)翻修變得容易，使關(guān)節(jié)外表恢復(fù)正常不再困難，尤其在骨軟骨移植物精細(xì)化匹配關(guān)節(jié)弧度方面，但是對(duì)于假體長(zhǎng)期生存率的隨訪結(jié)果目前還不得而知。

1.2.7新技術(shù)

椎體后凸骨水泥成形術(shù)，經(jīng)常被用于椎體壓縮性骨折的治療，近來(lái)在尸體研究中該項(xiàng)技術(shù)也被應(yīng)用于降低hill-sachs損傷，此手術(shù)是經(jīng)肱骨骨隧道用球囊擴(kuò)張器復(fù)位塌陷的hill-sachs損傷，并行骨水泥填充支撐，以此來(lái)到達(dá)解剖糾正的目的[46-47]。這種侵入性小的手術(shù)，降低了其他術(shù)式對(duì)周?chē)M織的破壞，不失為一種好的治療方法。但此技術(shù)在應(yīng)用于正常個(gè)體時(shí)可能會(huì)有所區(qū)別，并且僅適用于急性損傷，目前隨訪時(shí)間短、例數(shù)少，可能會(huì)產(chǎn)生"雞蛋殼";效應(yīng)，遠(yuǎn)期效果有待觀察。

2特殊類(lèi)型-反hill-sachs損傷的治療

后向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床上少見(jiàn)，發(fā)病率缺乏5%，大約30%的后向脫位將導(dǎo)致肱骨頭前中上壓縮骨折，它如同hill-sachs損傷會(huì)涉及骨或韌帶的損傷一樣，故命名為反Hill-sachs損傷[48-49]。與前方脫位比擬，反Hill-sachs損傷破壞性更大。這種脫位經(jīng)常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷、跌落、癲癇病發(fā)作和電擊傷。癲癇發(fā)作時(shí)，內(nèi)旋肌相對(duì)緊張而外旋肌變?nèi)?，肩關(guān)節(jié)會(huì)絞鎖在后脫位而不可復(fù)位，患者來(lái)診時(shí)會(huì)托住他的前臂和內(nèi)旋的肩膀，肩關(guān)節(jié)正側(cè)位可見(jiàn)典型的"lightbulb";征，CT和MRI對(duì)于判斷肩關(guān)節(jié)復(fù)合型損傷提供了重要參考。對(duì)于缺損小于20%反hill-sachs損傷，可以通過(guò)中立位制動(dòng)或限制肩關(guān)節(jié)外旋的非手術(shù)的方式處理4周[48]，慢性脫位的老年或者運(yùn)動(dòng)量要求不高的患者，處理原那么以減輕疼痛和維持日常生活所需的活動(dòng)度為宜[50]。在所有的關(guān)節(jié)脫位中，復(fù)發(fā)性的失穩(wěn)必須借助外科手術(shù)來(lái)穩(wěn)定，僅僅修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和盂唇是不夠的，特別是存在肩關(guān)節(jié)后位的絞鎖，在許多案例中，翻修率接近20%。損傷達(dá)肱骨頭周徑的50%以上需借助解剖重建的技術(shù)或者關(guān)節(jié)置換術(shù)[51]。對(duì)于小的壓縮骨折傳統(tǒng)的治療方式包括肩胛下肌的別離和Neermodification術(shù)或者前方開(kāi)放入路將小結(jié)節(jié)移位到肱骨頭缺損區(qū)域，借助螺釘進(jìn)展固定-改良McLaughlin術(shù)。朱戈等[52]通過(guò)臨床理論研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用改良McLaughlin術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位并反hill-sachs損傷患者6例效果顯著，隨訪1-3年，無(wú)關(guān)節(jié)失穩(wěn)及肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生。這些術(shù)式均使肩關(guān)節(jié)獲得了堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定，但有20-40%的案例不夠成功[51,53-54]。Neermodification術(shù)式的并發(fā)癥包括改變解剖后肩胛下肌功能的紊亂，再次行關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)會(huì)使手術(shù)難度增加。而改良McLaughlin術(shù)，對(duì)于肱骨頭缺損大于45%的患者，小結(jié)節(jié)的移位并不能充填缺損區(qū)域的大小，肱骨頭完好性并未完全恢復(fù)，反而易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在2022年，Krackhardt等[55]報(bào)道借助縫合錨釘在關(guān)節(jié)鏡下將肩胛下肌轉(zhuǎn)位到缺損區(qū)域的方法，它填補(bǔ)了骨缺損，防止了內(nèi)旋時(shí)肩關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，防止了再次脫位，12例均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。如同前方脫位一樣，旋轉(zhuǎn)截骨治療前方不穩(wěn)也可獲得相似的結(jié)果，它允許改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但是外旋受到限制，由于存在技術(shù)性難題和血管性損傷風(fēng)險(xiǎn)，這項(xiàng)技術(shù)很少應(yīng)用。對(duì)于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的患者，前方骨性阻擋也是一種好的治療方法，雖然這會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，但是短期的臨床效果較好，且關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率較低。對(duì)于反hill-sachs中重度20-40%缺損，骨軟骨的移植同樣被考慮。自體股骨頭的移植物填塞在反Hill-sachs損傷的缺損區(qū)域可獲得好的功能效果。Diklic等[56]展示了13例前方不穩(wěn)并肱骨頭關(guān)節(jié)外表缺損25-50%的案例，通過(guò)股骨頭的移植物對(duì)缺損處進(jìn)展了重建，在平均4.5年的隨訪期間，肩關(guān)節(jié)疼痛獲得了緩解，關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定。這項(xiàng)技術(shù)的局限性是它需要良好的肱骨頭的骨質(zhì)量和不存在盂肱關(guān)節(jié)炎。在最近的一項(xiàng)研究中2例患者壓縮處缺損〔缺損小于35%〕抬高后用allomatrix骨人工材料填塞，然后用螺釘固定，在術(shù)后最初4周內(nèi)限制內(nèi)旋，然后功能鍛煉不受限制，在2年時(shí)關(guān)節(jié)功能評(píng)分是優(yōu)異的[57]。作者們的初衷是這項(xiàng)技術(shù)可以運(yùn)用于中度缺損的反hill-sachs損傷〔20%-40%〕。在最近的研究中[58]，后向肩關(guān)節(jié)脫位7-8周的中度缺損〔40%〕的6例男性患者，承受了自體骨移植術(shù)，在術(shù)后4個(gè)月時(shí)所有患者均返回工作崗位，3例患者通過(guò)放射學(xué)觀察獲得了滿意的臨床效果，1例患者在術(shù)后8年進(jìn)展為骨性關(guān)節(jié)炎隨后承受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，2例移植物塌陷的患者承受了關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3結(jié)論

肩關(guān)節(jié)脫位同骨缺損兩者互為影響、互相作用，肩關(guān)節(jié)的反復(fù)脫位會(huì)加重骨缺損的嚴(yán)重程度，而盂肱關(guān)節(jié)骨缺損會(huì)使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。骨缺損的治療需顧及患者的年齡、期望值、肱骨頭側(cè)和盂唇側(cè)缺損的大小和部位等，考慮盂肱關(guān)節(jié)骨缺損的相對(duì)奉獻(xiàn)值會(huì)使手術(shù)方式更加明確；解剖重建和非解剖重建均能改善肩關(guān)節(jié)功能，每一術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，遵循個(gè)性化原那么因地制宜方能最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)

【1】RontgenologischeIH.StudienuberdietraumatischeundhabituellenSchulter-gelenk-Verrenkungennachvornundnachunten[J].ActaRadiol,1934,Suppl20.

【2】HillHA.Thegrooveddefectofthehumeralhead[J].Radiology,1940,35:690.

【3】CalandraJJ,BakerCL,UribeJ.TheincidenceofHill-Sachslesionsininitialanteriorshoulderdislocations[J].Arthroscopy,1989,5(4):254-7.

【4】ItoiE,YamamotoN,KurokawaD,SanoH.Bonelossinanteriorinstability[J].CurrRevMusculoskeletMed,2022,6(1):88-94.

【5】SekiyaJK,JollyJ,DebskiRE.TheeffectofaHill-Sachsdefectonglenohumeraltranslations,insitucapsularforces,andbonycontactforces[J].AmJSportsMed,2022,40(2):388-94.

【6】BurkhartSS,DeBeerJF.TraumaticglenohumeralbonedefectsandtheirrelationshiptofailureofarthroscopicBankartrepairssignificanceoftheinvertedpearglenoidandthehumeralengagingHillSachslesion[J].Arthroscopy,2000,16(7):677-694.

【7】FlinkkilT,HyvnenP,OhtonenP,etal.Arthroscopicbankartrepair:resultsandriskfactorsofrecurrenceofinstability[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2022,38(12):1752-1758.

[8]SkendzelJG,SekiyaJK.Diagnosisandmanagementofhumeralheadbonelossinshoulderinstability[J].AmJSportsMed,2022,40(11):2633-44.

[9]LatarjetM.Aproposdutraitementdesluxationsreacute;cidivantesdel"eacute;paule[J].LyonChir,1954,49(8):994-7.

[10]WeberBG,SimpsonLA,HardeggerF.RotationalhumeralosteotomyforrecurrentanteriordislocationoftheshoulderassociatedwithalargeHill-Sachslesion[J].JBoneJointSurgAm,1984,66(9):1443-1450.

[11]FluryMP,GoldhahnJ,HolzmannP,etal.DoesWeber"srotationosteotomyinducedegenerativejointdiseaseattheshoulderinthelongterm?[J].JShoulderElbowSurg,2022,16(6):735-741.

[12]Osmond-ClarkeH.Habitualdislocationoftheshoulder:thePutti-Plattoperation[J].JBoneJointSurgBr,1948,30B(1):19-25.

[13]AhmedI,AshtonF,RobinsonCM.ArthroscopicBankartrepairandcapsularshiftforrecurrentanteriorshoulderinstability:functionaloutesandidentificationofriskfactorsforrecurrence[J].JBoneJointSurgAm,2022,94(14):1308-15.

[14]PagnaniMJ.Opencapsularrepairwithoutboneblockforrecurrentanteriorshoulderinstabilityinpatientswithandwithoutbonydefectsoftheglenoidand/orhumeralhead[J].AmJSportsMed,2022,36(9):1805-12.

[15]ConnollyJF.Humeralheaddefectsassociatedwithshoulderdislocation:TheirdiagnosticandsurgicalsignificancenstrCourseLect,1972.

[16]PurchaseRJ,WolfEM,HobgoodER,etal.Hill-sachs"remplissage";:anarthroscopicsolutionfortheengaginghillsachslesion[J].