甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述

甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學中心楊帆---中國、ATA、AACE指南第一頁，共四十六頁。甲狀腺軸甲狀腺常見疾病功能功能甲狀腺結節(jié)第二頁，共四十六頁。甲狀腺檢查實驗室指標問題：診斷甲亢最敏感指標是什么？TSH>FT4、FT3>TT4、TT3問題：甲亢治療療效觀察中恢復次序是什么？FT4、TT4>FT3、TT3>TSH問題：診斷甲減最敏感的指標是什么？TSH>FT4、TT4>FT3、TT3TT4妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準確水平---FT4第三頁，共四十六頁。TSH測定的臨床應用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾病③監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療TSH靶值<3mIU/L（中國）0．45～4．12mlU／L（2012年ATA／AACE）建議采NHANESm研究所獲得的參考范圍第四頁，共四十六頁。④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療基于雙風險評估的DTC患者術后TSH抑制治療目標TSH抑制治療的副作用風險DTC的復發(fā)風險度初治期（術后1年）隨訪期（5-10年）高中危低危TSH測定的臨床應用高中危低危高中危低危<0.1<0.1<0.12013甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南⑤中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，應疑及中樞性甲減。第五頁，共四十六頁。甲狀腺激素的轉換甲狀腺T4半衰期190hT3半衰期9hT310%90%外環(huán)脫碘內環(huán)脫碘rT3與T3在化學結構上屬異構體，但T3是參與機體代謝的重要激素，該過程消耗氧，而rT3

則幾乎無生理活性。rT3增加，T3減少，可以降低機體氧和能量的消耗，是機體的一種保護性rT3第六頁，共四十六頁。TRAb甲狀腺檢查實驗室指標問題：哪一項是GD病情診斷、停藥、復發(fā)、病情判斷的指標：TRAb(TSH受體抗體）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）？----甲狀腺相關抗體第七頁，共四十六頁。TRAb(TSH受體抗體）--多克隆抗體TSHTSH受體TGITSAbTSBAb影響甲狀腺功能TRAb不同位點第八頁，共四十六頁。TRAb甲狀腺生長免疫球蛋白(TGI)—僅促進甲狀腺細胞腫大TSH刺激抗體（TSAb)—促進甲狀腺素合成，甲狀腺細胞增生具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病抗體。Graves病治療停藥監(jiān)測指標，預測Graves病復發(fā)對單側性突眼和甲狀腺功能正常的突眼進行鑒別預測放射性碘治療后Graves眼病風險孕婦合并Graves病隨訪（包括新生兒）

TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)具有占據TSH受體、阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。(TSH受體抗體）--多克隆抗體個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現TSAb和TSBAb交替出現的現象，臨床表現為甲亢與甲減的交替變化。第九頁，共四十六頁。①甲狀腺細胞有細胞毒性作用，參與組織破壞過程。TPOAb--甲狀腺過氧化物酶抗體甲狀腺微粒體抗體④在胺碘酮、干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現甲狀腺功能異常的危險因素。③妊娠期間甲狀腺功能異常、流產或產后甲狀腺炎的危險因素。試管嬰兒失敗的危險因素。胎兒早期神經發(fā)育、智力相關因素。TPO陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦L-T4治療。TSH目標：T1（早孕）0.1-2.5mIU/LT2(中孕）0.2-3.0mIU/LT3(晚孕）0.3-3.0mIU/LTPO陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，不推薦、不反對L-T4治療。(無臨床證據）②診斷自身免疫性甲狀腺疾病：橋本氏甲狀腺炎（特異性抗體）、Graves?。奢p中度升高，尤其TRAb陰性）、產后甲狀腺炎等。2012中國第十頁，共四十六頁。①自身免疫甲狀腺疾病的診斷，TgAb對甲狀腺無損傷作用②意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化與TPOAb具有一致性TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）測定的臨床應用第十一頁，共四十六頁。①甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。

②血清Tg水平升高與以下三個因素有關：

甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷TSH、HCG或TRAb對甲狀腺刺激Tg甲狀腺球蛋白第十二頁，共四十六頁。

1、非腫瘤性疾病

①評估甲狀腺炎的活動性特征為炎癥活動期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高2、分化型甲狀腺癌（DTC）①血清Tg主要作為診斷DTC的腫瘤標志物②用于甲狀腺全切除術及131I清除治療后隨訪，監(jiān)測復發(fā)③具有很高的敏感性和特異性

前提：TgAb陰性，如為陽性，則還需監(jiān)測TgAb動態(tài)變化血清Tg測定的臨床應用第十三頁，共四十六頁。甲狀腺軸甲狀腺常見疾病功能功能甲狀腺結節(jié)第十四頁，共四十六頁。DaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGraves‘ophthalmopathy功能亢進第十五頁，共四十六頁?；颊撸焊叽x癥候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L您的診斷是什么？甲狀腺功能亢進癥？第十六頁，共四十六頁。甲狀腺毒癥：

是由多種原因引起血中甲狀腺激素過多，導致機體出現的高代謝綜合癥。甲狀腺本身功能亢進，合成、分泌甲狀腺素增加甲狀腺濾泡破壞，濾泡內儲存的甲狀腺素進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥，甲狀腺本身功能不亢進。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥合成過多釋放過多第十七頁，共四十六頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺性甲亢Graves病結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤多發(fā)性自身免疫性內分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥伴腫瘤的甲亢絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH樣作用肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構瘤等第十八頁，共四十六頁。其它甲狀腺毒癥--甲狀腺炎癥其它甲狀腺炎癥放射性、外傷性等急性甲狀腺炎

細菌、病毒、真菌亞急性甲狀腺炎亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎）亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）產后甲狀腺炎慢性甲狀腺炎

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎

慢性萎縮性甲狀腺炎—（沒有毒癥）第十九頁，共四十六頁。患者：高代謝癥候群TSH降低、T3和T4升高正確的診斷：甲狀腺毒癥鑒別診斷TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L第二十頁，共四十六頁。美國甲狀腺學會和美國臨床內分泌醫(yī)師學會甲亢及其他原因甲狀腺毒癥診療指南第二十一頁，共四十六頁。對臨床及隨機發(fā)現的甲狀腺毒癥進行評估及初級管理可選擇的其他檢查：TRAb測定，甲狀腺超聲怎樣鑒別診斷？建議1:

如甲狀腺毒癥的臨床表現不足以診斷GD，行放射性碘攝取率檢查1/+（吸碘率）如有結節(jié)存在，應加做甲狀腺同位素掃描.1/+（ECT)第二十二頁，共四十六頁。吸碘率對甲狀腺毒癥的鑒別增加

Graves病結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤降低無痛性、產后或亞急性甲狀腺炎、橋本甲炎等人為攝取甲狀腺激素或過量的碘攝取

高峰前移第二十三頁，共四十六頁。同位素顯像對甲狀腺毒癥的鑒別Graves病（GD）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多結節(jié)甲狀腺腫（TMNG）甲狀腺癌第二十四頁，共四十六頁。甲狀腺超聲對甲狀腺毒癥的鑒別彩色多普勒提示血流增加在診斷甲狀腺高活動性時起一定作用

作用并不很大，當放射碘檢查為禁忌，如懷孕、母乳喂養(yǎng)或新近的碘暴露時火海征第二十五頁，共四十六頁。TRAb可作為診斷GD的替代檢查，可用于甲狀腺掃描和碘攝取不可行或禁忌時（如懷孕和哺乳期）實驗室檢查對甲狀腺毒癥的鑒別T3/T4比值>20GD和毒性結節(jié)性甲狀腺腫<20甲狀腺炎第二十六頁，共四十六頁。Graves病亞急性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺(無痛性甲狀腺炎）FT3FT4明顯升高輕度升高輕度升高FT3/FT4>20<20<20吸碘率增高降低降低TSAb陽性陰性陰性超聲火海征血流稀少的慢性炎癥TPO陽性陰性陽性(高滴度）TgAb陽性陰性陽性病理檢查鑒別診斷第二十七頁，共四十六頁。FT4TSHFT4↑TSH↓FT4↑TSH↑FT4N、TSH↓甲亢FT3眼征甲狀腺腫無眼征有/無甲狀腺腫Graves病

131I吸收率升高降低Graves病毒性結節(jié)性甲狀腺腫亞甲炎、橋本早期口服TH者、卵巢甲狀腺腫131I治療后GD毒性結節(jié)性甲狀腺腫垂體TSH瘤升高降低Graves病毒性結節(jié)性甲狀腺腫低T3綜合征藥物影響：多巴胺、皮質激素鑒別診斷第二十八頁，共四十六頁?；颊撸焊叽x癥候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L無眼征，無甲狀腺腫大，無疼痛TPO:98<30U/ml吸碘率降低超聲：甲狀腺無腫大，回聲略偏低，光點略粗，分布欠均勻。左葉見單個低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方無衰減。針吸病檢：淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性細胞。甲狀腺毒癥—免疫性甲狀腺無痛性甲狀腺炎（亞急性）

β受體阻滯劑隨訪第二十九頁，共四十六頁。甲狀腺毒癥的治療

不能耐受β受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離子通道阻滯劑在，對控制心率可能有作用。

β受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++β受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者中均應考慮應用1/+

β受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++

β受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++建議2:

β受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++

β受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時合并有心臟疾病的甲亢患者。1/++建議3:第三十頁，共四十六頁。有明確的GD甲亢表現的患者可行以下形式的治療：131I治療（RAI），抗甲狀腺藥物（ATD），甲狀腺手術切除.1/++美國（%）歐洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手術少少少甲亢的治療的方式建議4:第三十一頁，共四十六頁。抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項Graves’病的ATD治療中應選用甲巰咪唑，除了在妊娠前3個月、甲狀腺危象、對甲巰咪唑治療反應小且拒絕行放射碘或手術治療的患者應考慮使用丙基硫氧嘧啶。1/++建議13：建議14：建議15：需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應，而出現以下情況需立即告知醫(yī)師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關節(jié)痛，腹痛，惡心，疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者需在出現粒細胞缺乏或肝臟損傷時立刻終止用藥。1/+Graves’病行抗甲狀腺藥物治療前，建議所有患者應監(jiān)測基線血細胞計數，包括白細胞分類計數，而肝臟檢查方面應監(jiān)測包括膽紅素和轉氨酶的基線情況。2/+藥物選擇？第三十二頁，共四十六頁。粒細胞缺乏PTU很少會引起粒細胞缺乏癥MMI更少引起ANCA陽性的小血管炎PTU致命性的爆發(fā)性肝壞死肝毒性是引起膽汁郁積癥MMI早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道閉鎖的胚胎先天性缺陷關節(jié)病和狼瘡樣綜合征抗甲狀腺藥物（ATD）的常見不良反應基線水平時，中性粒細胞計算小于0.5X10E9/L或肝轉氨酶升高大于正常高限的5倍是選用抗甲狀腺藥物治療的禁忌癥

暫時性血清轉氨酶升高，可大于3倍皮膚反應第三十三頁，共四十六頁。出現發(fā)熱性疾病和咽炎時應檢查白細胞分類計數。日常監(jiān)測白細胞計數并不被推薦。1/+建議16：在PTU使用過程中出現癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時，應明確患者的肝功能和肝細胞完整性。1/+建議17：抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項服藥后的監(jiān)測？如轉氨酶水平達到正常上限2-3倍（無論是在治療初期、偶然發(fā)現或臨床檢查）且在1周內復查無改善者，需停用PTU如在使用MMI或PTU過程中出現粒細胞缺乏癥或嚴重的副作用，那是更換為另一種藥物的絕對禁忌癥第三十四頁，共四十六頁。過敏反應的處理輕度：見于5%服用MMI或PTU者，表現局限性、輕微搔癢，加用抗組胺藥物，無需停ATD持續(xù)輕度：停用ATD，采用RAI、手術或其它ATD嚴重過敏反應：停用ATD且不主張換用另一種ATD抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項服藥后的監(jiān)測？建議18：第三十五頁，共四十六頁。用藥療程？抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項建議19：如采用MMI治療GD，療程應持續(xù)12–18個月（兒童1-2年），如此時TSH正常，藥物可逐漸停用（1/+++）建議20：

停用抗甲狀腺藥物前應測定TRAb水平,有助于預測該患者是否能停藥,TRAb水平正常預示更大的緩解可能.（2/+）疾病較輕甲狀腺腫較小TRAb陰性的患者緩解率超過50%復發(fā)率高復發(fā)率低

TRAb持續(xù)高水平彩色多普勒提示甲狀腺血流豐富的停用MMI后，在未來6到12個月，甲狀腺功能檢查應以1-3個月的間隔繼續(xù)監(jiān)測，以便于早期發(fā)現復發(fā)。

第三十六頁，共四十六頁。甲亢與妊娠---2012第三十七頁，共四十六頁。推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考慮懷孕，碘131治療的患者至少6個月以后懷孕。A指導妊娠TRAb高滴度，影響胎兒。孕前服用MMI的，懷孕前換用PTU第三十八頁，共四十六頁。妊娠期間甲功異常妊娠期間T4增加TBG增2-3倍hCG增加TSH下降甲狀腺素增加T1期FT4升高10-15%自身抗體滴度下降妊娠特異參考值TSHmIU/LT1T2T32011ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中國DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85FT4pmol/L(Roche)12.91-22.359.81-17.269.12-15.71(DPC)12-23.3411.2-21.469.8-18.2正常妊娠甲亢綜合征（SGH)甲亢免疫性甲狀腺炎可能相對較小甲狀腺毒癥TSH<0.1mIU/LFT4>妊娠上限TT3：2.98（0.88-2.44）nmol/LTT4:198.92(62.68-150.8)nmol/LFT3:6.12(2.63-5.70)pmol/LFT4:20.86(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.2216(0.35-4.94)mIU/L早孕T1第三十九頁，共四十六頁。推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)，甲亢診斷可以成立。AhCG測定、眼征、TRAb、TPOAb陽性推薦7-3妊娠甲亢綜合征（SGH)與胎盤分泌過量的hCG有關，治療以支持為主，糾正脫水和電解質紊亂，不主張ATD藥物治療。A妊娠期間甲功異常第四十頁，共四十六頁。推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)選PTU,T2、T3期優(yōu)選MMI.A推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯合用藥，因會增加ATD劑量導致