小児に対するCRRT急性血液課件

兒科CRRT～日本臨床使用情況調(diào)查～2011年11月19日旭化成可樂麗醫(yī)療株式會(huì)社旭化成醫(yī)療器械（杭州）有限公司平野竜一郎兒科CRRT2011年11月19日

體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)

病例數(shù)少各醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)少需要鎮(zhèn)靜（建立血管通路時(shí)開始）新生兒及兒科的醫(yī)生不熟悉為什么兒科血液凈化治療沒有得到充分的普及少尿，水腫(浮腫，肺水腫，心衰)-利尿藥，輸液量的調(diào)整高鉀血癥，酸中毒-藥物治療，輸液量的調(diào)整感染癥，敗血癥-抗生物，外科處理高細(xì)胞因子血癥-激素類·免疫抑制劑治療？體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)為什么兒科血液凈化治療沒有得Goldsteinら(2005)多家醫(yī)院，prospectivestudy116例(平均8.5歲(中間值7.2歲)，平均11.1kg(中間值25kg)生存率51.7%CHD(69例)，CHF(35例)，CHDF(12例)

生存率分別是58%，44%，58%沒有差異

2000mL/hr/1.73m2以下vs以上對生存率沒有差異

Symonsら（2007）多家醫(yī)院，prospectivestudy344例(10kg以下(24%)，10-20kg(20%))生存率58%CHD(48%)，CHF(21%)，CHDF(30%)病因不同生存率的差異，10kg以上·1歲以上對生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異

兒童Goldsteinら(2005)兒童體重分布（ｇ）１０ｋｇ以下60例5ｋｇ以下44例1年20kg以下病例：11家、76例平均體重：約6kg、年齡中間值：0.8歲、平均治療時(shí)間：5天體重分布（ｇ）１０ｋｇ以下60例5ｋｇ以下44例1年2基礎(chǔ)疾病例數(shù)年齡中間值年齡體重中間值體重（才）（才）(kg)(kg)

心原性休克 22 0.1 0.6-9.0 3.31.7-15.0急性腎衰 13 1.6 0-7.25.82.0-20.0敗血癥12 0.7 0-6.35.52.4-18.0先天性代謝異常 11 0 0-4.92.82.0-11.5急性肝不全 6 1.0 0-4.38.63.7-17.0惡性腫瘤 5 0.7 0-5.06.81.8-17.5急性腦病 3 1.2 0.6-10.39.47.5-18.5急性呼吸衰竭 1藥物中毒 1急性胰腺炎 1尿量（開始3小時(shí)前）的有無0.5mL/kg/hr以上380.5mL/kg/hr以下35未記入3基礎(chǔ)疾病例數(shù)年齡中間值導(dǎo)管預(yù)沖?返血濾器抗凝血６Fr７Fr８Fr９Fr０．１㎡０．３㎡０．６㎡血液and/or白蛋白不返考慮鹽水原則返血２３５７８１０１５２０體重（kg）治療條件標(biāo)準(zhǔn)化方案1甲磺酸奈莫斯他

0.5～1.0mg/kg/hr導(dǎo)管６Fr０．１㎡血液and/or白蛋白不返考慮鹽水原則返血體重與導(dǎo)管（無ECMO）１５Ｇ=５Ｆｒ

內(nèi)頸腹股鎖骨下5kg以下

1765-10kg104110kg以上82挿入部位體重與導(dǎo)管（無ECMO）１５Ｇ=５Ｆｒ急性血液凈化用導(dǎo)管側(cè)孔型端孔型6Fr

7Fr

8Fr

KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama急性血液凈化用導(dǎo)管側(cè)孔型端孔型6Fr7Fr8FrKan導(dǎo)管型號的選擇y＝0.14ｘ＋5.9（r=0.81、p<0.0001）6Fr7Fr8Fr9Fr5kg10kg15kg20kg導(dǎo)管型號＝（6＋0.1×體重）Fr365101020KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama導(dǎo)管型號的選擇y＝0.14ｘ＋5.9（r=0.81、p<0.預(yù)沖洗血液（＋Alb)

Alb

生理鹽水

＜3kg18/18

0

03kg≦＜10kg

35/371/371/3710kg≦＜20kg10/183/185/18預(yù)沖洗血液（＋Alb)預(yù)沖洗管路及濾器的容量（預(yù)沖洗容量：PV）與循環(huán)血量相比量較多的時(shí)候，血液被稀釋，Ht下降，膠體滲透壓降低等會(huì)導(dǎo)致低血壓PV在超過循環(huán)血量10%的情況下進(jìn)行血液置換①

RCC-LR②

RCC-LR＋25%Alb循環(huán)血液量新生兒：85mL/kg

乳兒：80mL/kgKanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama預(yù)沖洗管路及濾器的容量（預(yù)沖洗容量：PV）與循環(huán)血量相比量P血液預(yù)沖洗①循環(huán)血液量減少（-）/兒茶酚胺劑量小的情況下（CVP>5cmH20,多巴胺5ug/kg/min以下）②循環(huán)血液量減少（+）/兒茶酚胺劑量大時(shí)（CVP≤5cmH20,多巴胺5ug/kg/min以上）RCC-LRRCC-LR＋25%白蛋白（RCC-LR：Alb＝3：2）Ht：30-40％Alb：10％KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama血液預(yù)沖洗①循環(huán)血液量減少（-）/兒茶酚胺劑量小的情況下②循預(yù)沖洗小兒血液凈化療法預(yù)沖洗的基礎(chǔ)KanagawaChildren’sMedicalCenter,YokohamaPV超過循環(huán)血液量的10%（8mL/kg）時(shí)，使用血液預(yù)沖洗使用除K濾器（川澄），MAP預(yù)沖洗在開始前暫時(shí)中止血管擴(kuò)張劑（PDEⅢ，HANP，硝酸藥）升壓藥（兒茶酚胺）增加至開始前的1.5倍預(yù)沖洗小兒血液凈化療法預(yù)沖洗的基礎(chǔ)KanagawaChil膜面積0.3m2的體重分布（ｇ）體重中間值：5.8kg膜面積0.3m2的體重分布（ｇ）體重中間值：5.8kg濾器型號0%50%100%4kg未満（新生児）4-10kg（乳児）10-20kg（幼児）0.6m20.3m20.1m22.5±0.6kgKanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama濾器面積（0.9±0.5）×BSABodysurfacearea濾器型號0%50%100%4kg未満4-10kg10-20k品名AEF-03AEF-07AEF-10AEF-13中空纖維材料聚砜膜內(nèi)徑225μm膜厚度45μm有効膜面積0.3m20.7m21.0m21.3m2血液容量26mL52mL74mL97mL最高使用圧66kPa(500mmHg)滅菌方法Γ線滅菌超濾率1410mL/Hr2770mL/Hr3020mL/Hr3330mL/HrCRRT濾過器：EXCELFLO品名AEF-03AEF-07AEF-10AEF-13中空纖維16兒童用液浄化管路東レメディカル35U-525MCTR-55Xウベ循研30JCH-12SJUN-55X37CHDF-P21PlasautoiQ21旭化成可樂麗醫(yī)療公司名PV

（mL）管路裝置型號KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama兒童用液浄化管路東レメディカル35U-525MCTR-55X抗凝血?jiǎng)?2例NM11例肝素（代謝異常5，腎衰2，呼氣衰竭1，敗血癥1，藥物中毒1，惡性腫瘤1）ＮＭ量（ＥＣＭＯ未使用）

開始時(shí)

0.8±0.4mg/kg/hr

12小時(shí)后

0.6±0.3mg/kg/hr肝素量

開始時(shí)

22±16u/kg/hr

12小時(shí)后

20±12u/kg/hr抗凝血?jiǎng)?2例NMＮＭ量（ＥＣＭＯ未使用）代謝異常肝衰SIRS/膿毒癥急性腎衰2-53-102-52-50.2-0.51-20.5-1.00.3-1.00-50-55-200-20治療條件標(biāo)準(zhǔn)化方案2血液流量透析液量濾過率mL/kg/min倍/血液流量％/血液流量※治療開始后立即設(shè)定代謝異常2-53-102-52-50.2-0.51-20.5體重與ＱＢ（ＥＣＭＯ（－））體重與ＱＢ（ＥＣＭＯ（－））ＣＨＤＦ條件

QB/kgQF/QBQD/QB(mL/min/kg)(倍）（倍）全體（76)

5.3±3.7

0.05±0.05

0.95±0.55膿毒癥

(12)4.6±1.8

0.05±0.10

1.04±0.38急性腎衰

(13)3.8±2.9

0.05±0.06

0.86±0.66代謝異常(11)4.4±2.1

0.04±0.08

1.32±0.68急性肝衰

(6)3.2±1.2

0.15±0.06

0.71±0.57心原性休克

(22)8.4±4.9

0.04±0.03

0.99±0.47惡性腫瘤

(5)3.7±1.5

0.06±0.08

0.84±0.30急性腦病

(3)3.4±0.8

0.08±0.08

0.61±0.16ＣＨＤＦ條件QB/kg轉(zhuǎn)歸（7天后）

死亡生存

病例數(shù)15

61體重（ｋｇ）4.6±4.0

7.5±5.3

年齡（才）0.7±1.6

2.0±3.0無尿比例

60％42％開始前ＰＥＬＯＤ35±13

20±12開始前CAI

14±15

12±28ECMO并用

53％21％第1支耐用時(shí)間

29±18

36±26Ｈｂ13.1±3.1

10.5±3.3ＣＲＰ2.9±3.8

3.5±5.8ＢＵＮ16.5±18.0

28.5±35.8

Ｃｒ0.6±0.4

1.2±1.4ＡＴＩＩＩ49±25

56±26PELOD(PediatricLogisticsOrganDysfunction)轉(zhuǎn)歸（7天后）關(guān)于血液凈化條件的思考81%43%<10kg74%58%全體生存率180100-150Qd+Qf3.64.1Qb治療條件0%7%（-）86%0%NM0%56%Citrate14%37%UFH抗凝血藥60%30%CHDF0%21%CHF40%48%CHD治療模式n＝50n＝344日本（WG）美國（ppCRRT）KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama關(guān)于血液凈化條件的思考81%43%<10kg74%58%全體關(guān)于血液凈化模式的思考1.0±0.5

（0.83）0.03±0.07

（0.0）4.0±1.4

（3.8）673PELOD>301.0±0.6

（0.91）0.05±0.09

（0.0）3.7±1.4

（3.3）752PELOD>201.0±0.5

（0.85）0.05±0.08

（0.008）4.1±1.7

（3.8）741PELOD>10QdQsQb生存率衰竭臟器即使小兒患者的衰竭臟器數(shù)增加，CHD也能取得治療效果成人的2-3倍成人的4-5倍兒童急性血液浄化WGKanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama關(guān)于血液凈化模式的思考1.0±0.5

（0.83）0.03±41例（54％）

26.0±３8.7小時(shí)后ＱＦ／ＱＢＱＤ／ＱＢＱＢ／ｋｇ條件的變更41例（54％）26.0±３8.7小時(shí)后ＱＦ／ＱＢ關(guān)于血液凈化模式的思考小兒急性血液凈化的基本模式

Qb：3～5mL/kg/min

Qs：0.05×Qb

Qd：0.5-1.0×Qb因?yàn)闇p少了控制泵，所以水分平衡的誤差也減少。HF-CHD（highflowCHD）Qb的10%程度的內(nèi)部濾過不要？PHF-HD（pulsehighflowHD）因?yàn)椴怀掷m(xù)進(jìn)行高流量，所以減輕了必要物質(zhì)（P，Se，BCAA）的損失。因?yàn)橹委熼_始2~3小時(shí)以內(nèi)判斷初期治療效果，不需要很長時(shí)間。KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama關(guān)于血液凈化模式的思考小兒急性血液凈化的基本模式Qb：3～PHF-HD[1－3]×Qb

（目標(biāo)物質(zhì)達(dá)到目標(biāo)濃度為止繼續(xù)，此后每次1/2漸減）50-100mL/kg/h（穩(wěn)定后renaldose）開始時(shí)的1/2[0.5－1]×Qb8h－6－8h0－6h治療時(shí)間

急性肝衰

急性腎衰(高K)

先天性代謝異常急性心衰

急性呼吸衰竭

膿毒癥休克

MODS/DICQd病理狀態(tài)KanagawaChildren’sMedicalCenter,YokohamaPHF-HD[1－3]×Qb

（目標(biāo)物質(zhì)達(dá)到目標(biāo)濃度為止繼續(xù)兒科CRRT～日本臨床使用情況調(diào)查～2011年11月19日旭化成可樂麗醫(yī)療株式會(huì)社旭化成醫(yī)療器械（杭州）有限公司平野竜一郎兒科CRRT2011年11月19日

體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)

病例數(shù)少各醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)少需要鎮(zhèn)靜（建立血管通路時(shí)開始）新生兒及兒科的醫(yī)生不熟悉為什么兒科血液凈化治療沒有得到充分的普及少尿，水腫(浮腫，肺水腫，心衰)-利尿藥，輸液量的調(diào)整高鉀血癥，酸中毒-藥物治療，輸液量的調(diào)整感染癥，敗血癥-抗生物，外科處理高細(xì)胞因子血癥-激素類·免疫抑制劑治療？體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)為什么兒科血液凈化治療沒有得Goldsteinら(2005)多家醫(yī)院，prospectivestudy116例(平均8.5歲(中間值7.2歲)，平均11.1kg(中間值25kg)生存率51.7%CHD(69例)，CHF(35例)，CHDF(12例)

生存率分別是58%，44%，58%沒有差異

2000mL/hr/1.73m2以下vs以上對生存率沒有差異

Symonsら（2007）多家醫(yī)院，prospectivestudy344例(10kg以下(24%)，10-20kg(20%))生存率58%CHD(48%)，CHF(21%)，CHDF(30%)病因不同生存率的差異，10kg以上·1歲以上對生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異

兒童Goldsteinら(2005)兒童體重分布（ｇ）１０ｋｇ以下60例5ｋｇ以下44例1年20kg以下病例：11家、76例平均體重：約6kg、年齡中間值：0.8歲、平均治療時(shí)間：5天體重分布（ｇ）１０ｋｇ以下60例5ｋｇ以下44例1年2基礎(chǔ)疾病例數(shù)年齡中間值年齡體重中間值體重（才）（才）(kg)(kg)

心原性休克 22 0.1 0.6-9.0 3.31.7-15.0急性腎衰 13 1.6 0-7.25.82.0-20.0敗血癥12 0.7 0-6.35.52.4-18.0先天性代謝異常 11 0 0-4.92.82.0-11.5急性肝不全 6 1.0 0-4.38.63.7-17.0惡性腫瘤 5 0.7 0-5.06.81.8-17.5急性腦病 3 1.2 0.6-10.39.47.5-18.5急性呼吸衰竭 1藥物中毒 1急性胰腺炎 1尿量（開始3小時(shí)前）的有無0.5mL/kg/hr以上380.5mL/kg/hr以下35未記入3基礎(chǔ)疾病例數(shù)年齡中間值導(dǎo)管預(yù)沖?返血濾器抗凝血６Fr７Fr８Fr９Fr０．１㎡０．３㎡０．６㎡血液and/or白蛋白不返考慮鹽水原則返血２３５７８１０１５２０體重（kg）治療條件標(biāo)準(zhǔn)化方案1甲磺酸奈莫斯他

0.5～1.0mg/kg/hr導(dǎo)管６Fr０．１㎡血液and/or白蛋白不返考慮鹽水原則返血體重與導(dǎo)管（無ECMO）１５Ｇ=５Ｆｒ

內(nèi)頸腹股鎖骨下5kg以下

1765-10kg104110kg以上82挿入部位體重與導(dǎo)管（無ECMO）１５Ｇ=５Ｆｒ急性血液凈化用導(dǎo)管側(cè)孔型端孔型6Fr

7Fr

8Fr

KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama急性血液凈化用導(dǎo)管側(cè)孔型端孔型6Fr7Fr8FrKan導(dǎo)管型號的選擇y＝0.14ｘ＋5.9（r=0.81、p<0.0001）6Fr7Fr8Fr9Fr5kg10kg15kg20kg導(dǎo)管型號＝（6＋0.1×體重）Fr365101020KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama導(dǎo)管型號的選擇y＝0.14ｘ＋5.9（r=0.81、p<0.預(yù)沖洗血液（＋Alb)

Alb

生理鹽水

＜3kg18/18

0

03kg≦＜10kg

35/371/371/3710kg≦＜20kg10/183/185/18預(yù)沖洗血液（＋Alb)預(yù)沖洗管路及濾器的容量（預(yù)沖洗容量：PV）與循環(huán)血量相比量較多的時(shí)候，血液被稀釋，Ht下降，膠體滲透壓降低等會(huì)導(dǎo)致低血壓PV在超過循環(huán)血量10%的情況下進(jìn)行血液置換①

RCC-LR②

RCC-LR＋25%Alb循環(huán)血液量新生兒：85mL/kg

乳兒：80mL/kgKanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama預(yù)沖洗管路及濾器的容量（預(yù)沖洗容量：PV）與循環(huán)血量相比量P血液預(yù)沖洗①循環(huán)血液量減少（-）/兒茶酚胺劑量小的情況下（CVP>5cmH20,多巴胺5ug/kg/min以下）②循環(huán)血液量減少（+）/兒茶酚胺劑量大時(shí)（CVP≤5cmH20,多巴胺5ug/kg/min以上）RCC-LRRCC-LR＋25%白蛋白（RCC-LR：Alb＝3：2）Ht：30-40％Alb：10％KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama血液預(yù)沖洗①循環(huán)血液量減少（-）/兒茶酚胺劑量小的情況下②循預(yù)沖洗小兒血液凈化療法預(yù)沖洗的基礎(chǔ)KanagawaChildren’sMedicalCenter,YokohamaPV超過循環(huán)血液量的10%（8mL/kg）時(shí)，使用血液預(yù)沖洗使用除K濾器（川澄），MAP預(yù)沖洗在開始前暫時(shí)中止血管擴(kuò)張劑（PDEⅢ，HANP，硝酸藥）升壓藥（兒茶酚胺）增加至開始前的1.5倍預(yù)沖洗小兒血液凈化療法預(yù)沖洗的基礎(chǔ)KanagawaChil膜面積0.3m2的體重分布（ｇ）體重中間值：5.8kg膜面積0.3m2的體重分布（ｇ）體重中間值：5.8kg濾器型號0%50%100%4kg未満（新生児）4-10kg（乳児）10-20kg（幼児）0.6m20.3m20.1m22.5±0.6kgKanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama濾器面積（0.9±0.5）×BSABodysurfacearea濾器型號0%50%100%4kg未満4-10kg10-20k品名AEF-03AEF-07AEF-10AEF-13中空纖維材料聚砜膜內(nèi)徑225μm膜厚度45μm有効膜面積0.3m20.7m21.0m21.3m2血液容量26mL52mL74mL97mL最高使用圧66kPa(500mmHg)滅菌方法Γ線滅菌超濾率1410mL/Hr2770mL/Hr3020mL/Hr3330mL/HrCRRT濾過器：EXCELFLO品名AEF-03AEF-07AEF-10AEF-13中空纖維43兒童用液浄化管路東レメディカル35U-525MCTR-55Xウベ循研30JCH-12SJUN-55X37CHDF-P21PlasautoiQ21旭化成可樂麗醫(yī)療公司名PV

（mL）管路裝置型號KanagawaChildren’sMedicalCenter,Yokohama兒童用液浄化管路東レメディカル35U-525MCTR-55X抗凝血?jiǎng)?2例NM11例肝素（代謝異常5，腎衰2，呼氣衰竭1，敗血癥1，藥物中毒1，惡性腫瘤1）ＮＭ量（ＥＣＭＯ未使用）

開始時(shí)

0.8±0.4mg/kg/hr

12小時(shí)后

0.6±0.3mg/kg/hr肝素量

開始時(shí)

22±16u/kg/hr

12小時(shí)后

20±12u/kg/hr抗凝血?jiǎng)?2例NMＮＭ量（ＥＣＭＯ未使用）代謝異常肝衰SIRS/膿毒癥急性腎衰2-53-102-52-50.2-0.51-20.5-1.00.3-1.00-50-55-200-20治療條件標(biāo)準(zhǔn)化方案2血液流量透析液量濾過率mL/kg/min倍/血液流量％/血液流量※治療開始后立即設(shè)定代謝異常2-53-102-52-50.2-0.51-20.5體重與ＱＢ（ＥＣＭＯ（－））體重與ＱＢ（ＥＣＭＯ（－））ＣＨＤＦ條件

QB/kgQF/QBQD/QB(mL/min/kg)(倍）（倍）全體（76)

5.3±3.7

0.05±0.05

0.95±0.55膿毒癥

(12)4.6±1.8

0.05±0.10

1.04±0.38急性腎衰

(13)3.8±2.9

0.05±0.06

0.86±0.66代謝異常(11)4.4±2.1

0.04±0.08

1.32±0.68急性肝衰

(6)3.2±1.2

0.15±0.06

0.71±0.57心原性休克

(22)8.4±4.9

0.04±0.03

0.99±0.47惡性腫瘤

(5)3.7±1.5

0.06±0.08

0.84±0.30急性腦病

(3)3.4±0.8

0.08±0.08

0.61±0.16ＣＨＤＦ條件QB/kg轉(zhuǎn)歸（7天后）

死亡生存

病例數(shù)15

61體重（ｋｇ）4.6±4.0

7.5±5.3

年齡（才）0.7±1.6

2.0±3.0無尿比例

60％42％開始前ＰＥＬＯＤ35±13

20±12開始前CAI

14±15

12±28ECMO并用

53％21％第1支耐用時(shí)間

29±18

36±26Ｈｂ13.1±3.1

10.5±3.3ＣＲＰ2.9±3.8

3.5±5.8ＢＵＮ16.5±18.0

28.5±35.8

Ｃｒ0.6±0.4