慢性疼痛治療新進(jìn)展課件

慢性疼痛治療新進(jìn)展2022/10/27慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療新進(jìn)展2022/10/22慢性疼痛治療新進(jìn)展1內(nèi)容疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛和慢性疼痛治療的新視角合理選擇鎮(zhèn)痛藥物需要考慮的因素藥物醫(yī)學(xué)藥物臨床學(xué)藥物基因?qū)W藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)和進(jìn)展市場(chǎng)上提供的鎮(zhèn)痛藥物新近上市的鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物研發(fā)的趨勢(shì)神經(jīng)病理性疼痛新思路給藥新途徑微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)慢性疼痛治療新進(jìn)展內(nèi)容疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展2疼痛的定義“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)…疼痛始終是患者的主觀感受?！盜ASP1979慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛的定義“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和3疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展4進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步現(xiàn)代社會(huì)倫理學(xué)的發(fā)展疼痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究鎮(zhèn)痛藥物開發(fā)與改進(jìn)影像學(xué)診斷和導(dǎo)航技術(shù)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù)疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步疼痛治療的現(xiàn)5疼痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時(shí)間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說(shuō)他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個(gè)問(wèn)題只有487人(22%)去看疼痛專科醫(yī)生參與調(diào)研的國(guó)家有英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時(shí)和盧森堡2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示：2006疼痛治療的現(xiàn)狀在西方國(guó)家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：對(duì)于醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等的教育不足夠政府的健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問(wèn)題，處理疼痛經(jīng)常不被放在優(yōu)先考慮的位置每個(gè)國(guó)家資源不平均地分配針對(duì)健康保健的道德和文化的差異2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀在西方國(guó)家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：7疼痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年慢性疼痛患者無(wú)痛”無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均沒有達(dá)到“世界仍在疼痛”從全球角度來(lái)看，慢性痛發(fā)生率在成年人為20%，在老年人中高達(dá)33.3%。在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年慢性疼痛患者無(wú)痛”2008疼痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已可能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療已經(jīng)成為WHO最為關(guān)心的一個(gè)健康話題2004年，WHO和IASP共同發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”同時(shí)呼吁慢性疼痛不僅僅是一個(gè)癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來(lái)進(jìn)行治療疼痛的規(guī)范化治療需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及其家屬、媒體等，希望通過(guò)教育、溝通等手段對(duì)疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長(zhǎng)期的努力2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已可能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有9慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛治療新進(jìn)展10慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是慢性疼痛，是一種疾病病變侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Y使外周感受器興奮，是產(chǎn)生疼痛的主要原因疼痛信號(hào)通過(guò)脊髓傳導(dǎo)通路到達(dá)腦干和大腦外周或中樞神經(jīng)損傷可以進(jìn)一步導(dǎo)致非正常疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞的增加長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是慢性疼痛，是一種疾病慢性疼痛治11慢性疼痛治療的新視角長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成一系列的不良后果神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過(guò)敏痛覺異常拮抗阿片受體慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的新視角長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成12疼痛治療的新視角疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)疼痛是一個(gè)損毀性的過(guò)程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡疼痛不能幫助病人生存，反易導(dǎo)致代謝、內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的新視角疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)慢性13疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質(zhì)量規(guī)范的疼痛治療對(duì)于軀體感覺功能并沒有影響有研究表明，全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存在慢性疼痛和慢性疼痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應(yīng)選擇作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)的藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分慢性疼痛治療14鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進(jìn)展單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法治療疼痛、通過(guò)不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時(shí)使用兩種阿片類藥物，也不同時(shí)使用兩種非甾類消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》慢性疼痛治療新進(jìn)展鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編15規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量孫燕，羅愛倫，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》慢性疼痛治療新進(jìn)展規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement)16

慢性疼痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無(wú)創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥17疼痛治療方法藥物治療（化學(xué)）微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)微侵襲神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛非藥物無(wú)創(chuàng)治療（物理）慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療方法藥物治療（化學(xué)）慢性疼痛治療新進(jìn)展18三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無(wú)創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)慢性疼痛治療新進(jìn)展三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿19阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.慢性疼痛治療新進(jìn)展阿片類藥物一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊20

非甾體類藥

非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）抑制環(huán)氧酶的活性，從而抑制了體內(nèi)前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)耐受性與成癮性有“天花板”效應(yīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展非甾體類藥非甾體類抗炎藥（non-steroidala21共同作用抗炎抗風(fēng)濕作用鎮(zhèn)痛作用解熱作用藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展共同作用抗炎抗風(fēng)濕作用藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展22共同作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶(cyclo-oxygenase,COX)而抑制PG的合成COX-1COX-2藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展共同作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶COX-1COX-2藥理慢性疼痛治23分類選擇性的環(huán)氧酶抑制藥非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥慢性疼痛治療新進(jìn)展分類選擇性的環(huán)氧酶抑制藥非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥慢性疼痛24抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸

LT白三烯PGI2

PGF2PGE2TXA2前列環(huán)素合成酶(血管內(nèi)皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收縮支氣管白細(xì)胞趨化誘發(fā)炎癥抑制血小板凝集擴(kuò)張血管收縮支氣管收縮血管收縮子宮舒張支氣管擴(kuò)張血管收縮子宮誘發(fā)炎癥保護(hù)胃黏膜促進(jìn)血小板聚集收縮血管磷脂酶A2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥環(huán)氧酶脂氧酶抑制PGH2藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸L25Aspirin和Morphine

在鎮(zhèn)痛作用方面的比較AspirinMorphine作用部位主要在外周中樞作用機(jī)制抑制COX抑制PG合成激動(dòng)阿片受體抑制SP釋放效能中等強(qiáng)大臨床應(yīng)用慢性鈍痛劇烈疼痛不良反應(yīng)欣快感罕見易產(chǎn)生呼吸抑制依賴性慢性疼痛治療新進(jìn)展Aspirin和Morphine

在鎮(zhèn)痛作用方面的比較Asp261.胃腸道反應(yīng)2.凝血障礙3.水楊酸反應(yīng)4.過(guò)敏反應(yīng)5.瑞夷綜合征6.對(duì)腎臟的影響不良反應(yīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展1.胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展27NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用

NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗風(fēng)濕和解熱作用，主要抑制外周前列腺素和血栓素的合成，從而減低受損組織痛閾值的下降，對(duì)輕到中度疼痛尤其是炎性疼痛有良好的效果，大劑量時(shí)還抑制白三烯等炎性介質(zhì)合成，無(wú)欣快感，不成癮，是世界上應(yīng)用最廣泛的藥物之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每天約有三千萬(wàn)人服用NSAIDs，該類藥目前已廣泛應(yīng)用于頭痛、牙痛、骨關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛、中小手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛，由于其突出的周圍作用，可與阿片類等中樞作用止痛藥合用而用于中到重度急慢性疼痛。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、281983年提出環(huán)氧化酶（COX）有兩種不同的亞型，即COX1和COX2，1991年證實(shí)了這兩種環(huán)氧化酶有不同的基因代碼，其基因已分別被表達(dá)、克隆、分離和明確了基本結(jié)構(gòu)。COX1為結(jié)構(gòu)性環(huán)氧化酶，正常在人體內(nèi)有廣泛的表達(dá)，有促進(jìn)前列腺素合成，保護(hù)胃粘膜，保護(hù)腎功能，促進(jìn)血小板活化和促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境作用。COX2在正常人體僅在腦、骨髓等少數(shù)組織有小量表達(dá)，在病理情況下，如炎癥、腸道腫瘤、冠狀動(dòng)脈斑塊形成過(guò)程中可以大量表達(dá)，COX2受脂多糖，前炎因子（TNFα、IL1β），生長(zhǎng)因子等調(diào)節(jié)，結(jié)合在抗核因子κB(NFκB)和環(huán)一磷酸腺苷（CAMP）反應(yīng)成分結(jié)合蛋白上，而抗炎因子IL4、10、13等抑制其表達(dá)。不久前美國(guó)Simmons(SaltLakeCity)提出COX3概念，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它不是COX同工酶，而是COX1的裂變體。慢性疼痛治療新進(jìn)展1983年提出環(huán)氧化酶（COX）有兩種不同的亞型，即COX129近年來(lái)的報(bào)告指出COX2抑制劑不但可導(dǎo)致腎臟和消化道副作用，長(zhǎng)期使用還可導(dǎo)致心肌缺血，高血壓等心血管事件；而使用COX1抑制劑在美國(guó)每年造成15000-16500人的死亡，在英國(guó)因COX1抑制劑導(dǎo)致的消化道出血每年有2000人，一篇來(lái)自對(duì)250000名使用NSAIDs的報(bào)告指出，連續(xù)用藥兩個(gè)月，20％患者將發(fā)生內(nèi)窺鏡下消化道潰瘍，70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍，150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍，1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍。美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告。慢性疼痛治療新進(jìn)展近年來(lái)的報(bào)告指出COX2抑制劑不但可導(dǎo)致腎臟和消化道副作用，30NSAIDs分類（根據(jù)對(duì)COX的選擇性）

類別代表藥物非選擇性COX1抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸布洛芬、吡羅昔康選擇性COX1抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX2抑制劑美洛昔康、依托度酸氯諾昔康特異性COX2抑制劑塞來(lái)昔布慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs分類（根據(jù)對(duì)COX的選擇性）類別代表藥物非選擇31NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用

NSAIDs還可分為酸類和非酸類。酸類都是高脂-水極性，pka3.0-5.5，蛋白結(jié)合率高（95-99％以上），劑量自幾毫克到幾克。酸類NSAIDs可開放血管內(nèi)皮層，在腸、腎和骨髓內(nèi)濃度高，特別分布在酸性的環(huán)境下（如炎性組織，上消化道，腎集合管），解釋了其副作用容易發(fā)生在上述臟器。該類藥物主要在肝臟代謝，腎臟清除率低。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs還可分為酸類和非32

非酸類NSAIDs代表藥為對(duì)乙酰氨基酚，pka為中性，血漿蛋白結(jié)合率低，全身均勻分布，易透過(guò)血腦屏障發(fā)生中樞作用。該藥僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，外周抗炎作用極弱，腎毒性和胃腸道副作用小，不影響出凝血機(jī)制，是急慢性疼痛治療的重要藥物對(duì)乙酰氨基酚抑制周圍和中樞前列腺素釋放，且以中樞作用為主，對(duì)有脊髓止痛作用的血清素也有一定的抑制效應(yīng)，已證明它可減少中樞NO產(chǎn)生，并可抑制COX3同工酶，對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物在多種動(dòng)物和人體均表現(xiàn)有協(xié)同作用。對(duì)乙酰氨基酚的嚴(yán)重副作用小，主要是在超量（>4g/d，或合劑>2g/d）使用和原有肝臟損害病人可能導(dǎo)致肝臟毒性。慢性疼痛治療新進(jìn)展非酸類NSAIDs代表藥為對(duì)乙酰氨基酚，pka為中性，血漿33

萘丁美酮也是非酸性、非離子性NSAIDs，在吸收過(guò)程中對(duì)胃粘膜無(wú)明顯直接影響，同時(shí)該藥對(duì)胃粘膜生理性COX1的抑制作用較小，因此引起胃粘膜糜爛和胃出血的發(fā)生率低，本藥對(duì)出血和凝血機(jī)制、血小板功能無(wú)明顯影響。該藥在十二指腸吸收，肝臟轉(zhuǎn)化為主要活性產(chǎn)物，6-甲氧基-2-萘乙酸（6-MNA）轉(zhuǎn)化率約為3.5％，另有50％原藥轉(zhuǎn)化為活性代的代謝產(chǎn)物，隨尿排出，口服1g/d，3-6天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)，6-MNA與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99％，表觀分布容積7.5L，在體內(nèi)廣泛分布于肝、肺、心、腸、滑膜、纖維囊組織和炎性組織，也可進(jìn)入乳汁和胎盤，清除半衰期約23h，老年人延長(zhǎng)至30h。慢性疼痛治療新進(jìn)展萘丁美酮也是非酸性、非離子性NSAIDs，在吸收過(guò)程中對(duì)胃34NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs均有封頂效應(yīng)，而且止痛封頂劑量小于消炎封頂劑量，并且小于解熱封頂劑量，加之酸類NSAIDs蛋白結(jié)合率高，所以不能同時(shí)使用兩種NSAIDs，以免藥物競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使游離部分增多，不增加止痛作用（封頂效應(yīng)），反而增加副作用。但是一種藥物無(wú)效，換用另外一種藥物仍然可能有效。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs均有封頂效應(yīng)，而且35NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs的抗炎作用與降低炎性前列腺素如前列環(huán)素和PGE2相關(guān)，可減輕炎性細(xì)胞聚集和水腫。止痛作用則與減低外周前列腺素合成，減輕傷害感受器敏化，以及降低腦和脊髓炎性前列腺素及中樞敏化有關(guān)。解熱作用則與降低了下丘腦前列腺素濃度相關(guān)。NSAIDs是世界上應(yīng)用最廣泛的藥物，但近年來(lái)有關(guān)COX2的心血管不良反應(yīng)以及其后波及到的NSAIDs心血管不良事件、嚴(yán)重胃腸事件給臨床應(yīng)用提出了警告。美國(guó)FDA已要求對(duì)其本土生產(chǎn)的COX2抑制劑及處方和非處方的NSAIDs修改藥品說(shuō)明書，增添有心血管及胃腸風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的警示。高齡、合并有其他疾病需服其他藥物者風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，用最低有效劑量和較短的療程可能減少NSAIDs的危險(xiǎn)。使用沒有峰值效應(yīng)或峰谷比較低的控緩釋藥物，可減少NSAIDs相關(guān)并發(fā)癥。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs的抗炎作用與降低炎36NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用芬必得是布洛芬的緩釋制劑，起效快，維持作用時(shí)間長(zhǎng)，近15年的應(yīng)用表明其副作用在所有環(huán)氧化酶抑制藥中是最低的，各國(guó)均將之作為非處方藥。在骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中，均將非處方藥列為一線藥物，而處方藥應(yīng)慎用于高危病人。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用芬必得是布洛芬的緩釋制劑，起效37合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展38理想的阿片類藥物TherapeuticIndex治療指數(shù)Potencyandreceptorspecificity強(qiáng)度和受體特異性Non-invasiveandnon-gastrointestinaldependentroutesofadministration無(wú)創(chuàng)和不依賴于消化道的給藥途徑Versatility：多功能的Absenceofsensitivity/allergy：無(wú)高敏/過(guò)敏Absenceofactivemetabolites：無(wú)活性代謝產(chǎn)物Predicatablepharmacokineticsandpharmacodynamics：可預(yù)知的藥代動(dòng)力和藥效學(xué)特點(diǎn)PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展理想的阿片類藥物TherapeuticIndex治療指數(shù)39中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無(wú)創(chuàng),方便起效快，用藥間隔時(shí)間長(zhǎng)峰谷比低，血藥濃度穩(wěn)定代謝完全，代謝產(chǎn)物無(wú)毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕2000，Loundon，市場(chǎng)調(diào)研慢性疼痛治療新進(jìn)展中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用2040選擇一個(gè)阿片類藥物：

基本考慮因素

Generalpharmaco-medical（藥物醫(yī)學(xué)）Pharmaco-clinical（藥物臨床學(xué)）Pharmaco-genetic（藥物遺傳學(xué)）Pharmaco-economic（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)）PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展選擇一個(gè)阿片類藥物：

基本考慮因素Generalphar41有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過(guò)敏史：例如：?jiǎn)岱燃捌溲苌锼幬铮膊〉南嗷プ饔茫豪纾耗I功能不全;肺部疾病藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物;MAOIs（單胺氧化酶抑制劑）,SSRIs（選擇性5羥色胺再攝取抑制劑）;共用代謝途徑[ie,inducersandinhibitorsofCYP2D6andCYP3A4]監(jiān)控臨床情況的變化：例如：疾病的進(jìn)展、新的疾病、改變治療藥物PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過(guò)敏史：例如：?jiǎn)岱燃捌溲苌颬erry42有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－疾病的相互作用：例如：肝、腎功能不全;肺部疾病腎功能不全（肌酐清除率<60ml/min）的患者，在使用有活性代謝產(chǎn)物的藥品時(shí)需要慎重3-葡萄糖醛酸嗎啡（M-3-G）μ受體拮抗作用、神經(jīng)興奮性、痛覺過(guò)敏6-葡萄糖醛酸嗎啡（M-6-G）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌痙攣本身有肺部疾病，使用阿片類藥物需要觀察患者的呼吸情況，如果每分鐘<6-8次，需要嚴(yán)密觀察，特別是大劑量使用者或者是短時(shí)間內(nèi)加量迅速者PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－疾病的相互作用：例如：肝、腎功能不43有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物;MAOIs（單胺氧化酶抑制劑）,SSRIs（選擇性5羥色胺再攝取抑制劑）;共用代謝途徑很多腫瘤患者同時(shí)伴有抑郁癥或者正在服用其他的藥物，因此在選擇阿片類藥物鎮(zhèn)痛的時(shí)候一定要考慮藥物之間可能發(fā)生的競(jìng)爭(zhēng)代謝途徑嗎啡和羥考酮都通過(guò)CYP2D6代謝，很多SSRIs類藥物也通過(guò)這條途徑代謝；芬太尼和美沙酮都通過(guò)CYP3A4代謝PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)44有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮例如：芬太尼是通過(guò)CYP3A4代謝，而阿米替林是通過(guò)CYP2D6代謝，如果這兩種藥物聯(lián)合使用，就不至發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)代謝途徑的問(wèn)題，如果使用嗎啡就會(huì)造成為達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果而需要更大劑量的藥物的問(wèn)題，同時(shí)也會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)增加的問(wèn)題CYP2D6相關(guān)抑制劑還包括：塞來(lái)昔布、百優(yōu)解等如果需要了解詳細(xì)的不同鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)哪條代謝途徑的信息，可以上網(wǎng)：/flockhart/.PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮例如：芬太尼是通過(guò)CYP3A4代謝，而阿米45藥物臨床學(xué)方面的考慮（1）以前的經(jīng)驗(yàn)主觀反應(yīng)和偏愛依從性社會(huì)因素認(rèn)知能力可信的照護(hù)者病人所在環(huán)境獨(dú)立、長(zhǎng)期護(hù)理、急性、姑息永久性vs過(guò)渡性PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展藥物臨床學(xué)方面的考慮（1）以前的經(jīng)驗(yàn)PerryG.Fin46藥物臨床學(xué)方面的考慮（2）給藥方式和吸收的偏愛以及限制口服vs透皮貼劑每日一次給藥vs多次給藥G-tube“sprinkle”formulations（散劑給藥和管道給藥）監(jiān)控療效每日活動(dòng)：功能狀況睡眠、情感、疼痛強(qiáng)度監(jiān)控不良反應(yīng)便秘、鎮(zhèn)靜、惡心、共濟(jì)失調(diào)、混亂、耐受、痛覺過(guò)敏、濫用PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展藥物臨床學(xué)方面的考慮（2）給藥方式和吸收的偏愛以及限制Per47主要產(chǎn)品的信息特點(diǎn)芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考酮活性成分芬太尼硫酸嗎啡鹽酸羥考酮起效時(shí)間6-12小時(shí)4-6小時(shí)2-4小時(shí)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間72小時(shí)12小時(shí)12小時(shí)緩釋劑型的半衰期13-22小時(shí)4.5小時(shí)4.5小時(shí)活性代謝產(chǎn)物無(wú)有有清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除與CYP4502D6抑制劑的相互作用無(wú)有有給藥系統(tǒng)透皮貼劑緩釋片劑控釋片劑劑量和給藥間隔2.5mg起始，三天給藥一次，滴定至起效10－30mg起始，滴定至起效，每12小時(shí)一次10－40mg起始，滴定至起效，每12小時(shí)給藥一次規(guī)格2.5mg，5.0mg透皮貼劑10mg，30mg片劑5mg，10mg，20mg，40mg片劑結(jié)合受體受體，，受體機(jī)理不明《藥物臨床信息參考》，2005版，SFDA慢性疼痛治療新進(jìn)展主要產(chǎn)品的信息特點(diǎn)芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考酮活性成分芬48主要給藥方式口服給藥一日一次：緩釋硫酸嗎啡（Avinza）、緩釋氫嗎啡酮（Jurnista）一日兩次：緩釋硫酸嗎啡（美施康定）、鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）、控釋曲馬多PRN給藥：即釋嗎啡、芬太尼粘膜制劑（Actiq）、泰勒寧、及通安貼劑三天一次：芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）三天一次：丁丙諾啡貼劑（Transtec）一天兩次：利多卡因貼劑栓劑，直腸給藥一日兩次：鹽酸曲馬多（舒敏）慢性疼痛治療新進(jìn)展主要給藥方式口服給藥慢性疼痛治療新進(jìn)展49不同阿片類藥物的血藥濃度對(duì)比慢性疼痛治療新進(jìn)展不同阿片類藥物的血藥濃度對(duì)比慢性疼痛治療新進(jìn)展50鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果1鹽酸羥考酮控釋片的鎮(zhèn)痛效果和硫酸嗎啡控釋片相似，兩者沒有區(qū)別2鹽酸羥考酮控釋片的峰谷波動(dòng)顯著低于硫酸嗎啡控釋片3Payne1998;Ahmedzai1994,1997;Mystakidor2002,2004;VielvoyeKerkmeer2002;Radbruch2001;Donner1996,1998;Grond1998;Zech1992;Allan2001;Milligan2001;Dellimijn1998;Franco2002,Simpson1997LoRussoP,BermanB,SilbersteinP,etal.ComparisonofcontrolledreleaseOxycodonetabletstocontrolled-releasemorphineinpatientwithcancerpain.AmPainSocProgramBook1996;A-67HeiskanenT,RuismakiP,KalsoE:Double-blind,randomized,repeateddose,cross-overcomparisonofcontrolled-releaseoxycodoneandcontrolled-releasemorphineincancerpain.1:Pharmacodynamicprofile.IntAssocforthestudyofpain,8thWorldCongressonPain,Vancouver,BC,Canada:1996;18,#50慢性疼痛治療新進(jìn)展鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、氫嗎51不良反應(yīng)方面一項(xiàng)鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對(duì)比的臨床試驗(yàn)顯示：不良反應(yīng)的發(fā)生率兩個(gè)產(chǎn)品相似，但是嗎啡組的嘔吐發(fā)生率更高，而羥考酮組的便秘發(fā)生率更高1，也有報(bào)告羥考酮便秘發(fā)生率略低另一項(xiàng)比較三種長(zhǎng)效阿片類藥物便秘發(fā)生率的研究顯示：去除一些人種、阿片類藥物的補(bǔ)救治療等因素，便秘發(fā)生率與芬太尼透皮貼劑比較，羥考酮高出78%，(P=0.0337)嗎啡高出44%(P=0.2242)。結(jié)論：在這組接受觀察的人群中，芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率低于緩釋羥考酮和緩釋嗎啡。2HeiskanenT,KalsoE,Controlled-releaseoxycodoneandmorphineincancerrelatedpain.DepartmentofAnaesthesia,HelsinkiUniversityCentralHospital,FinlandPain.1997Oct;73(1):37-45.2.StaatsPS,MarkowitzJ,ScheinJ.Incidenceofconstipationassociatedwithlong-actingopioidtherapy:acomparativestudy.DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCareMedicine,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MD21205,USA.SouthMedJ.2004Feb;97(2):129-34.慢性疼痛治療新進(jìn)展不良反應(yīng)方面一項(xiàng)鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對(duì)比的臨床試驗(yàn)顯示：52不良反應(yīng)方面Ahmedzai,Brooks.JPainSymptomManage,

1997慢性疼痛治療新進(jìn)展不良反應(yīng)方面Ahmedzai,Brooks.JPai53藥物基因?qū)W考慮Cytochrome（細(xì)胞色素）P-450genotypes“slowmetabolizers”atCYP2D6ineffectivelyconvert(pro-drug)codeineto(activedrug)morphine（針對(duì)CYP2D6這個(gè)途徑的慢代謝者，將可待因（前體藥物）轉(zhuǎn)化成嗎啡（活性藥物）就不充分芬太尼的內(nèi)在化過(guò)程高，受體飽和度高于嗎啡，因而發(fā)生耐受的可能性較低Futurepossibilitiesofgenotyping（基因分型）tomatchpatientopioidreceptorphenotypeandspecificopioidphysicalchemistry（將來(lái)可能根據(jù)基因分型，根據(jù)阿片受體的特異性選擇適合不同阿片受體的藥物）PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展藥物基因?qū)W考慮Cytochrome（細(xì)胞色素）P-45054藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)慢性疼痛患者對(duì)不同阿片類藥物的敏感度不同，臨床上經(jīng)常有以下情況發(fā)生某個(gè)患者使用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛仍然不足，但是換用芬太尼透皮貼劑后，中等劑量即可充分鎮(zhèn)痛，反之例子也存在有的患者使用可待因制劑可以完全控制疼痛，而一些患者無(wú)效有的患者痛域非常高，而其他一些患者則很低目前考慮不同人體的基因差異導(dǎo)致上述現(xiàn)象發(fā)生，建議使用“阿片輪轉(zhuǎn)”的方式解決上述存在的問(wèn)題慢性疼痛治療新進(jìn)展藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)慢性疼痛患者對(duì)不同阿片類藥物的敏感度不同55阿片輪轉(zhuǎn)對(duì)嗎啡敏感度的個(gè)體化差異以及需要選擇另外一種阿片類藥物阿片類藥物的輪轉(zhuǎn)是指在臨床實(shí)踐中為達(dá)到更好的療效和不良反應(yīng)的平衡而進(jìn)行的利用一種阿片類藥物代替另外一種的方法這種方法越來(lái)越普遍阿片輪轉(zhuǎn)包括根據(jù)病人和醫(yī)生的喜好進(jìn)行阿片類藥物的轉(zhuǎn)換、選用可替代的阿片藥物或者換用不同的給藥途徑等方式RileyJ1;RossJ1,2;RutterD1,2;WellsA3;GollerK1;duBoisR3;WelshK2PalliativeMedicine,RoyalMarsdenHospital,London,UKClinicalGenomics,Imperialcollege,London,UKNationalHeartandLungInstitute,ImperialCollege,London,UK慢性疼痛治療新進(jìn)展阿片輪轉(zhuǎn)對(duì)嗎啡敏感度的個(gè)體化差異以及需要選擇另外一種阿片類藥56藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型自付配付（co-pay）報(bào)銷或保險(xiǎn)限制非直接費(fèi)用照護(hù)者的時(shí)間機(jī)會(huì)成本等臨床服務(wù)的利用預(yù)防和處理不良反應(yīng)PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005慢性疼痛治療新進(jìn)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型PerryG.Fine，p57結(jié)論芬太尼透皮貼劑與其他劑型強(qiáng)阿片類藥物相比：直接費(fèi)用略高不良反應(yīng)減少相關(guān)不良臨床事件發(fā)生率減低減少輔助用藥減少全科醫(yī)師出診減少住院費(fèi)用支出芬太尼透皮貼劑可以提高患者對(duì)藥物的耐受性，節(jié)約醫(yī)療開支，減少醫(yī)療資源的使用慢性疼痛治療新進(jìn)展結(jié)論芬太尼透皮貼劑與其他劑型強(qiáng)阿片類藥物相比：慢性疼痛治58鎮(zhèn)痛治療的新藥進(jìn)展慢性疼痛治療新進(jìn)展鎮(zhèn)痛治療的新藥進(jìn)展慢性疼痛治療新進(jìn)展59慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無(wú)新的、有突破性的化合物能進(jìn)入三期臨床，還是以受體激動(dòng)劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發(fā)有很多進(jìn)展復(fù)方制劑的研究骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑OROS劑型的開發(fā)PCA貼劑的研制成功芬太尼棒棒糖治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無(wú)新的、有突破性的化合物能60慢性疼痛治療的“新”藥Nonopioids（非阿片類藥物）Anticonvulsants（抗驚厥藥物：加巴噴丁和普加巴林）Antidepressants（抗抑郁藥物：阿米替林和瑞美?。㏕opicalagents（局部給藥：辣椒素和利多卡因貼劑）OpioidsImmediateReleaseOralAgents（即釋口服藥物）及通安(Ultracet)、泰勒寧ControlledReleaseOralAgents（控釋口服藥物）Hydromorphone,Oxymorphone（氫嗎啡酮、羥嗎啡酮）Transdermal（透皮劑型藥物）Matrixfentanyl（骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑）,Iontophoreticpatch（IONSYS,PCApatch）（PCA貼劑）慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的“新”藥Nonopioids（非阿片類藥物）慢61慢性疼痛治療新藥曲馬多曲馬多＋對(duì)乙酰氨基酚（及通安）作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α腎上腺能受體的藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療新藥曲馬多慢性疼痛治療新進(jìn)展62及時(shí)安全、協(xié)同鎮(zhèn)痛通用名：氨酚曲馬多片商品名：及通安?英文名：ParacetamolandTramadolHydrochlorideTablets本品為復(fù)方制劑，其組分為每片含鹽酸曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg適應(yīng)癥用于治療中度到重度急性疼痛劑量與用法每4到6小時(shí)服用1到2片，每天最多不得超過(guò)6片。慢性疼痛治療新進(jìn)展及時(shí)安全、協(xié)同鎮(zhèn)痛通用名：氨酚曲馬多片慢性疼痛治療新進(jìn)展63復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物的科學(xué)原理對(duì)乙酰氨基酚曲馬多減少個(gè)體止痛藥用量提高耐受性/依從性減低藥物副作用針對(duì)多種致痛因素發(fā)揮多重作用機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同止痛效應(yīng)高效鎮(zhèn)痛的新選擇慢性疼痛治療新進(jìn)展復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物的科學(xué)原理對(duì)乙酰氨基酚曲馬多減少個(gè)體止痛藥用量提64獨(dú)特的三重作用機(jī)制曲馬多阿片樣作用:曲馬多及其代謝產(chǎn)物與阿片受體結(jié)合輔助鎮(zhèn)痛作用:對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取有抑制作用對(duì)乙酰氨基酚(APAP)非阿片類鎮(zhèn)痛藥:具有中樞作用機(jī)制，抑制中樞部位前列腺素的生成可能具有氧化亞氮機(jī)制（全麻藥，阻段中樞神經(jīng)突觸傳遞）兩者以8－12：1的劑量配合，發(fā)揮協(xié)同作用，17分鐘起效，作用維持6-8小時(shí)慢性疼痛治療新進(jìn)展獨(dú)特的三重作用機(jī)制曲馬多慢性疼痛治療新進(jìn)展65OROS氫嗎啡酮

PushPull?OsmoticPump

（推拉式滲透泵）半滲透性膜滲透性藥物核心釋放口作用之前作用中OsmoticPushCompartmentExpandedPushCompartmentWater彩色外膜慢性疼痛治療新進(jìn)展OROS氫嗎啡酮

PushPull?OsmoticPu66OROS?技術(shù)的優(yōu)勢(shì)精確、平穩(wěn)、可控的藥物釋放避免即釋藥物造成的峰谷效應(yīng)含有防止濫用的特性氫嗎啡酮被包在一個(gè)堅(jiān)硬的外殼中無(wú)法通過(guò)咬碎和咀嚼接觸到藥物因?yàn)閼乙旱酿ざ?，很難用針頭或者鼻吸方法濫用慢性疼痛治療新進(jìn)展OROS?技術(shù)的優(yōu)勢(shì)精確、平穩(wěn)、可控的藥物釋放慢性疼痛治療新67骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美觀三天更換一次患者更容易使用起效時(shí)間更快局部皮膚的反應(yīng)更小慢性疼痛治療新進(jìn)展骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好慢性疼痛治療新進(jìn)展68骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑S－cut，更容易使用慢性疼痛治療新進(jìn)展骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑S－cut，更容易使用慢性疼痛治療新69電離子透入療法

PCA貼劑IONSYS慢性疼痛治療新進(jìn)展電離子透入療法

PCA貼劑IONSYS慢性疼痛治療新進(jìn)展70急性疼痛管理的未來(lái)慢性疼痛治療新進(jìn)展急性疼痛管理的未來(lái)慢性疼痛治療新進(jìn)展71IONSYS作用機(jī)制(電離子透入療法)AnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsAnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/Electronics慢性疼痛治療新進(jìn)展IONSYS作用機(jī)制(電離子透入療法)AnodeCathod72PCA貼劑的特點(diǎn)第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時(shí)可以6次給藥，每次40-μg每天不超過(guò)80次給藥，然后自動(dòng)失活相對(duì)于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好超過(guò)3,000名病人參加研究試驗(yàn)慢性疼痛治療新進(jìn)展PCA貼劑的特點(diǎn)第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑慢性疼痛治療新進(jìn)展73枸櫞酸芬太尼粘膜制劑慢性疼痛治療新進(jìn)展枸櫞酸芬太尼粘膜制劑慢性疼痛治療新進(jìn)展74口腔粘膜制劑特點(diǎn)口腔粘膜生理特點(diǎn)大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸收慢性疼痛治療新進(jìn)展口腔粘膜制劑特點(diǎn)口腔粘膜生理特點(diǎn)慢性疼痛治療新進(jìn)展75能夠加強(qiáng)阿片類藥物療效的藥物Ultralow-doseantagonistsNaloxone（納洛酮）Naltrexone（納曲酮）Nonabsorbableopioidagonists（不能吸收的阿片激動(dòng)劑）alvimopanPeripheralopioidantagonist（外周阿片拮抗劑）Methylnatrexone（甲基納曲酮）慢性疼痛治療新進(jìn)展能夠加強(qiáng)阿片類藥物療效的藥物Ultralow-dosea76批準(zhǔn)可用于神經(jīng)病理性疼痛的藥物Carbamazepine（卡馬西平）trigeminalneuralgia（三叉神經(jīng)痛）Duloxetine（度洛西?。﹑eripheraldiabeticneuropathy（外周糖尿病性神經(jīng)病變）Gabapentin（加巴噴丁）postherpeticneuralgia（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）LidocainePatch5%（利多卡因貼劑）postherpeticneuralgia（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）Pregabalin*（普加巴林）peripheraldiabeticneuropathy（外周糖尿病性神經(jīng)病變）postherpeticneuralgia（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）*AvailabilityinUSpendingbaseduponcontrolledsubstanceschedulingbytheDEA.慢性疼痛治療新進(jìn)展批準(zhǔn)可用于神經(jīng)病理性疼痛的藥物Carbamazepine（卡77規(guī)范化疼痛處理藥物仍是處理慢性慢性疼痛的主要手段，而阿片類藥物仍是處理慢性慢性疼痛的主要生力軍根據(jù)病人的個(gè)體化選擇適合的藥物，做到消除疼痛，充分鎮(zhèn)痛做到3-3-3：疼痛控制在3分以下；每次爆發(fā)痛小于3次，一次貼用3天強(qiáng)效鎮(zhèn)痛）控制不良反應(yīng)將患者的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高患者生活質(zhì)量芬太尼透皮貼劑療效確認(rèn)，不良反應(yīng)少而輕，患者偏愛，可以作為中重度慢性慢性疼痛的首選用藥慢性疼痛治療新進(jìn)展規(guī)范化疼痛處理藥物仍是處理慢性慢性疼痛的主要手段，而阿片類藥78神經(jīng)病理性疼痛治療思路脊髓背角周圍神經(jīng)腦Na+利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平本妥英鈉、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴噴丁普加巴林奧卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮Ca2+通道拮抗劑NMDA拮抗劑去甲腎上腺素5-羥色胺內(nèi)源性阿片TCAs：阿米替林）SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NaSSA：瑞美隆曲馬多：阿片類：羥可酮巴氯芬可樂定苯甲二氮卓類α2受體GABA可樂定酚芐明胍乙啶交感神經(jīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療思路脊髓周圍神經(jīng)腦Na+利多卡因貼劑、恩納79神經(jīng)病理性疼痛治療思路抑制周圍神經(jīng)的異常放電抗炎藥物、甲強(qiáng)龍、得寶松和非甾體消炎藥辣椒素受體激動(dòng)藥辣椒素和神經(jīng)元脫敏劑resiniferatoxin神經(jīng)生長(zhǎng)因子抑制藥TγKA抑制背角神經(jīng)元興奮性的藥物興奮性氨基酸受體抑制藥氯胺酮、右美沙酚、美沙酮鈣通道阻滯藥加巴噴丁、普瑞加巴林pregabalin鈉通道阻滯藥卡巴西平、丙戊酸生長(zhǎng)因子和神經(jīng)肽γ阿片類藥慢性疼痛治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療思路抑制周圍神經(jīng)的異常放電慢性疼痛治療新進(jìn)80神經(jīng)病理性疼痛治療思路作用于脊髓和情感機(jī)制的藥物抗抑郁藥、阿米替林5-HA1A受體激動(dòng)藥交感神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能激動(dòng)藥-可樂定鞘內(nèi)注射與突出前受體結(jié)合，阻止周圍神經(jīng)脊髓背側(cè)角的神經(jīng)遞質(zhì)釋放α2受體阻滯藥-酚芐明和胍乙啶減少交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)之間的相互作用慢性疼痛治療新進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛治療思路作用于脊髓和情感機(jī)制的藥物慢性疼痛治療81給藥新途徑：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)給藥途徑等效比作用時(shí)間（起效.min/峰.min/持續(xù).h）口服30015-60/60-90/2-6靜脈100<1/5-25/2-7硬膜外腔3～1015-60/30/6-24蛛網(wǎng)膜下腔115-60/30/6-24嗎啡不同給藥途徑比較慢性疼痛治療新進(jìn)展給藥新途徑：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)給藥途徑等效比作用時(shí)間口服3082鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入性藥泵通過(guò)植入體內(nèi)的電腦輸注泵將鎮(zhèn)痛藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于中樞阿片類受體，從而有效緩解疼痛。并且由于所需藥物劑量只相當(dāng)于口服劑量的1/300,避免了成癮性,同時(shí)根據(jù)疼痛類型調(diào)節(jié)輸注模式,長(zhǎng)期有效的控制疼痛，可明顯的改善患者生活能力，提高患者生存質(zhì)量。蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入性藥泵通過(guò)植入體內(nèi)的電腦輸注83鞘內(nèi)藥物與靶受體慢性疼痛治療新進(jìn)展鞘內(nèi)藥物與靶受體慢性疼痛治療新進(jìn)展84鞘內(nèi)藥物的階梯治療嗎啡氫嗎啡酮嗎啡（或氫嗎啡酮）＋布比卡因嗎啡（或氫嗎啡酮）＋可樂定神經(jīng)病理性疼痛嗎啡（或氫嗎啡酮）＋布比卡因＋可樂定芬太尼、蘇芬太尼、咪唑安定、巴氯芬齊考諾肽加巴噴丁、NMDA拮抗劑、丁丙諾啡、生長(zhǎng)抑素僅適用于部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病人新斯的明、阿糖腺苷、痛力克Stearns,Boortz-Marx,DuPen,etal.IntrathecalDrugDeliveryfortheManagementofCancerPain.THEJOURNALOFSUPPORTIVEONCOLOGYanticancer2005，3（6）：399-408慢性疼痛治療新進(jìn)展鞘內(nèi)藥物的階梯治療嗎啡氫嗎啡酮嗎啡（或氫嗎啡酮）＋布比卡85鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展86鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展87鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔藥泵：慢性疼痛治療新進(jìn)展88藥物治療領(lǐng)域熱點(diǎn)——

開發(fā)其他鎮(zhèn)痛藥新型鎮(zhèn)痛藥第三類鎮(zhèn)痛藥物的概念不是非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，又不具有心理依賴性無(wú)器質(zhì)性器官毒性和無(wú)心理依賴性的藥物可歸屬第三類鎮(zhèn)痛藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展藥物治療領(lǐng)域熱點(diǎn)——

89新的鎮(zhèn)痛藥草烏甲素河豚毒素注射液蝎毒注射液肉毒素等慢性疼痛治療新進(jìn)展新的鎮(zhèn)痛藥草烏甲素慢性疼痛治療新進(jìn)展90原來(lái)的藥物分類面臨新的劃分，如曲馬多第三類鎮(zhèn)痛藥物是今后疼痛藥物治療的方向（受體、離子通道）慢性疼痛治療新進(jìn)展原來(lái)的藥物分類面臨新的劃分，如曲馬多慢性疼痛治療新進(jìn)展91其他用于疼痛治療的藥物抗抑郁藥物抗癲癇藥物抗痙攣藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展其他用于疼痛治療的藥物抗抑郁藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展92微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)慢性疼痛治療新進(jìn)展微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)慢性疼痛治療新進(jìn)展93微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)神經(jīng)阻滯及注射治療技術(shù)椎間盤源性疼痛的微創(chuàng)介入技術(shù)慢性疼痛治療新進(jìn)展微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)神經(jīng)阻滯及注射治療技術(shù)慢性疼痛治療新進(jìn)展94立體定位微侵襲神經(jīng)外科功能神經(jīng)外科醫(yī)生為主以影像學(xué)和電生理學(xué)定位為基礎(chǔ)采用立體定位技術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)核團(tuán)與疼痛有關(guān)的靶點(diǎn)實(shí)施精確毀損（扣帶回、丘腦、中腦和大腦皮質(zhì)等）主要治療各種中樞性頑固性疼痛慢性疼痛治療新進(jìn)展立體定位微侵襲神經(jīng)外科功能神經(jīng)外科醫(yī)生為主慢性疼痛治療新進(jìn)展95腹腔神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥：

腹腔神經(jīng)叢阻滯能很好地緩解腹腔惡性腫瘤引起的上中腹痛和背部牽涉痛，最常用于胰腺癌，對(duì)遠(yuǎn)端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結(jié)腸、腎上腺和腎的腫瘤疼痛也有效。慢性疼痛治療新進(jìn)展腹腔神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥：慢性疼痛治療新進(jìn)展96腹腔神經(jīng)叢阻滯慢性疼痛治療新進(jìn)展腹腔神經(jīng)叢阻滯慢性疼痛治療新進(jìn)展97上腹下神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥：

主要用于下腹慢性、頑固性盆腔臟器疼痛，如直腸癌、前列腺癌、卵巢癌、膀胱癌、骶骨轉(zhuǎn)移癌及下腹腔癌性轉(zhuǎn)移性痛慢性疼痛治療新進(jìn)展上腹下神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥：慢性疼痛治療新進(jìn)展98上腹下神經(jīng)叢阻滯

慢性疼痛治療新進(jìn)展上腹下神經(jīng)叢阻滯

99演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/10/27慢性疼痛治療新進(jìn)展演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew100慢性疼痛治療新進(jìn)展2022/10/27慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療新進(jìn)展2022/10/22慢性疼痛治療新進(jìn)展101內(nèi)容疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛和慢性疼痛治療的新視角合理選擇鎮(zhèn)痛藥物需要考慮的因素藥物醫(yī)學(xué)藥物臨床學(xué)藥物基因?qū)W藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)和進(jìn)展市場(chǎng)上提供的鎮(zhèn)痛藥物新近上市的鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物研發(fā)的趨勢(shì)神經(jīng)病理性疼痛新思路給藥新途徑微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)慢性疼痛治療新進(jìn)展內(nèi)容疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展102疼痛的定義“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)…疼痛始終是患者的主觀感受?！盜ASP1979慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛的定義“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和103疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展104進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步現(xiàn)代社會(huì)倫理學(xué)的發(fā)展疼痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究鎮(zhèn)痛藥物開發(fā)與改進(jìn)影像學(xué)診斷和導(dǎo)航技術(shù)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù)疼痛治療的現(xiàn)狀慢性疼痛治療新進(jìn)展進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步疼痛治療的現(xiàn)105疼痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時(shí)間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說(shuō)他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個(gè)問(wèn)題只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生參與調(diào)研的國(guó)家有英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時(shí)和盧森堡2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示：200106疼痛治療的現(xiàn)狀在西方國(guó)家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：對(duì)于醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等的教育不足夠政府的健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問(wèn)題，處理疼痛經(jīng)常不被放在優(yōu)先考慮的位置每個(gè)國(guó)家資源不平均地分配針對(duì)健康保健的道德和文化的差異2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀在西方國(guó)家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：107疼痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年慢性疼痛患者無(wú)痛”無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均沒有達(dá)到“世界仍在疼痛”從全球角度來(lái)看，慢性痛發(fā)生率在成年人為20%，在老年人中高達(dá)33.3%。在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年慢性疼痛患者無(wú)痛”200108疼痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已可能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療已經(jīng)成為WHO最為關(guān)心的一個(gè)健康話題2004年，WHO和IASP共同發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”同時(shí)呼吁慢性疼痛不僅僅是一個(gè)癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來(lái)進(jìn)行治療疼痛的規(guī)范化治療需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及其家屬、媒體等，希望通過(guò)教育、溝通等手段對(duì)疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長(zhǎng)期的努力2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已可能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有109慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛治療新進(jìn)展110慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是慢性疼痛，是一種疾病病變侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Y使外周感受器興奮，是產(chǎn)生疼痛的主要原因疼痛信號(hào)通過(guò)脊髓傳導(dǎo)通路到達(dá)腦干和大腦外周或中樞神經(jīng)損傷可以進(jìn)一步導(dǎo)致非正常疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞的增加長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是慢性疼痛，是一種疾病慢性疼痛治111慢性疼痛治療的新視角長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成一系列的不良后果神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過(guò)敏痛覺異常拮抗阿片受體慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛治療的新視角長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成112疼痛治療的新視角疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)疼痛是一個(gè)損毀性的過(guò)程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡疼痛不能幫助病人生存，反易導(dǎo)致代謝、內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的新視角疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)慢性113疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質(zhì)量規(guī)范的疼痛治療對(duì)于軀體感覺功能并沒有影響有研究表明，全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存在慢性疼痛和慢性疼痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應(yīng)選擇作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)的藥物慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分慢性疼痛治療114鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進(jìn)展單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法治療疼痛、通過(guò)不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時(shí)使用兩種阿片類藥物，也不同時(shí)使用兩種非甾類消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》慢性疼痛治療新進(jìn)展鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編115規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量孫燕，羅愛倫，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》慢性疼痛治療新進(jìn)展規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement)116

慢性疼痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無(wú)創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988慢性疼痛治療新進(jìn)展慢性疼痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥117疼痛治療方法藥物治療（化學(xué)）微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)微侵襲神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛非藥物無(wú)創(chuàng)治療（物理）慢性疼痛治療新進(jìn)展疼痛治療方法藥物治療（化學(xué)）慢性疼痛治療新進(jìn)展118三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無(wú)創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)慢性疼痛治療新進(jìn)展三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿119阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.慢性疼痛治療新進(jìn)展阿片類藥物一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊120

非甾體類藥

非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）抑制環(huán)氧酶的活性，從而抑制了體內(nèi)前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)耐受性與成癮性有“天花板”效應(yīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展非甾體類藥非甾體類抗炎藥（non-steroidala121共同作用抗炎抗風(fēng)濕作用鎮(zhèn)痛作用解熱作用藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展共同作用抗炎抗風(fēng)濕作用藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展122共同作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶(cyclo-oxygenase,COX)而抑制PG的合成COX-1COX-2藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展共同作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶COX-1COX-2藥理慢性疼痛治123分類選擇性的環(huán)氧酶抑制藥非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥慢性疼痛治療新進(jìn)展分類選擇性的環(huán)氧酶抑制藥非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥慢性疼痛124抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸

LT白三烯PGI2

PGF2PGE2TXA2前列環(huán)素合成酶(血管內(nèi)皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收縮支氣管白細(xì)胞趨化誘發(fā)炎癥抑制血小板凝集擴(kuò)張血管收縮支氣管收縮血管收縮子宮舒張支氣管擴(kuò)張血管收縮子宮誘發(fā)炎癥保護(hù)胃黏膜促進(jìn)血小板聚集收縮血管磷脂酶A2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥環(huán)氧酶脂氧酶抑制PGH2藥理慢性疼痛治療新進(jìn)展抑制PG的生物活性及其代謝的調(diào)節(jié)膜磷脂花生四烯酸L125Aspirin和Morphine

在鎮(zhèn)痛作用方面的比較AspirinMorphine作用部位主要在外周中樞作用機(jī)制抑制COX抑制PG合成激動(dòng)阿片受體抑制SP釋放效能中等強(qiáng)大臨床應(yīng)用慢性鈍痛劇烈疼痛不良反應(yīng)欣快感罕見易產(chǎn)生呼吸抑制依賴性慢性疼痛治療新進(jìn)展Aspirin和Morphine

在鎮(zhèn)痛作用方面的比較Asp1261.胃腸道反應(yīng)2.凝血障礙3.水楊酸反應(yīng)4.過(guò)敏反應(yīng)5.瑞夷綜合征6.對(duì)腎臟的影響不良反應(yīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展1.胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)慢性疼痛治療新進(jìn)展127NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用

NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗風(fēng)濕和解熱作用，主要抑制外周前列腺素和血栓素的合成，從而減低受損組織痛閾值的下降，對(duì)輕到中度疼痛尤其是炎性疼痛有良好的效果，大劑量時(shí)還抑制白三烯等炎性介質(zhì)合成，無(wú)欣快感，不成癮，是世界上應(yīng)用最廣泛的藥物之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每天約有三千萬(wàn)人服用NSAIDs，該類藥目前已廣泛應(yīng)用于頭痛、牙痛、骨關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛、中小手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛，由于其突出的周圍作用，可與阿片類等中樞作用止痛藥合用而用于中到重度急慢性疼痛。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、1281983年提出環(huán)氧化酶（COX）有兩種不同的亞型，即COX1和COX2，1991年證實(shí)了這兩種環(huán)氧化酶有不同的基因代碼，其基因已分別被表達(dá)、克隆、分離和明確了基本結(jié)構(gòu)。COX1為結(jié)構(gòu)性環(huán)氧化酶，正常在人體內(nèi)有廣泛的表達(dá)，有促進(jìn)前列腺素合成，保護(hù)胃粘膜，保護(hù)腎功能，促進(jìn)血小板活化和促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境作用。COX2在正常人體僅在腦、骨髓等少數(shù)組織有小量表達(dá)，在病理情況下，如炎癥、腸道腫瘤、冠狀動(dòng)脈斑塊形成過(guò)程中可以大量表達(dá)，COX2受脂多糖，前炎因子（TNFα、IL1β），生長(zhǎng)因子等調(diào)節(jié)，結(jié)合在抗核因子κB(NFκB)和環(huán)一磷酸腺苷（CAMP）反應(yīng)成分結(jié)合蛋白上，而抗炎因子IL4、10、13等抑制其表達(dá)。不久前美國(guó)Simmons(SaltLakeCity)提出COX3概念，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它不是COX同工酶，而是COX1的裂變體。慢性疼痛治療新進(jìn)展1983年提出環(huán)氧化酶（COX）有兩種不同的亞型，即COX1129近年來(lái)的報(bào)告指出COX2抑制劑不但可導(dǎo)致腎臟和消化道副作用，長(zhǎng)期使用還可導(dǎo)致心肌缺血，高血壓等心血管事件；而使用COX1抑制劑在美國(guó)每年造成15000-16500人的死亡，在英國(guó)因COX1抑制劑導(dǎo)致的消化道出血每年有2000人，一篇來(lái)自對(duì)250000名使用NSAIDs的報(bào)告指出，連續(xù)用藥兩個(gè)月，20％患者將發(fā)生內(nèi)窺鏡下消化道潰瘍，70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍，150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍，1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍。美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告。慢性疼痛治療新進(jìn)展近年來(lái)的報(bào)告指出COX2抑制劑不但可導(dǎo)致腎臟和消化道副作用，130NSAIDs分類（根據(jù)對(duì)COX的選擇性）

類別代表藥物非選擇性COX1抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸布洛芬、吡羅昔康選擇性COX1抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX2抑制劑美洛昔康、依托度酸氯諾昔康特異性COX2抑制劑塞來(lái)昔布慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs分類（根據(jù)對(duì)COX的選擇性）類別代表藥物非選擇131NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用

NSAIDs還可分為酸類和非酸類。酸類都是高脂-水極性，pka3.0-5.5，蛋白結(jié)合率高（95-99％以上），劑量自幾毫克到幾克。酸類NSAIDs可開放血管內(nèi)皮層，在腸、腎和骨髓內(nèi)濃度高，特別分布在酸性的環(huán)境下（如炎性組織，上消化道，腎集合管），解釋了其副作用容易發(fā)生在上述臟器。該類藥物主要在肝臟代謝，腎臟清除率低。慢性疼痛治療新進(jìn)展NSAIDs在疼痛治療中的應(yīng)用NSAIDs還可分為酸類和非132

非酸類NSAIDs代表藥為對(duì)乙酰氨基酚，pka為中性，血漿蛋白結(jié)合率低，全身均勻分布，易透過(guò)血腦屏障發(fā)生中樞作用。該藥僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，外周抗炎作用極弱，腎毒性和胃腸道副作用小，不影響出凝血機(jī)制，是急慢性疼痛治療的重要藥物對(duì)乙酰氨基酚抑制周圍和中樞前列腺素釋放，且以中樞作用為主，對(duì)有脊髓止痛作用的血清素也有一定的抑制效應(yīng)，已證明它可減少中樞NO產(chǎn)生，并可抑制COX3同工酶，對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物在多種動(dòng)物和人體均表現(xiàn)有協(xié)同作用。對(duì)乙酰氨基酚的嚴(yán)重副作用小，主要是在超量（>4g/d，或合劑>2g/d）使用和原有肝臟損害病人可能導(dǎo)致肝臟毒性。慢性疼痛治療新進(jìn)展非酸類NSAIDs代表藥為對(duì)乙酰氨基酚，pka為中性，血漿133

萘丁美酮也是非酸性、非離子性NSAIDs，在吸收過(guò)程中對(duì)胃粘膜無(wú)明顯直接影響，同時(shí)該藥對(duì)胃粘膜生理性COX1的抑制作用較小，因此引起胃粘膜糜爛和胃出血的發(fā)生率低，本藥對(duì)出血和凝血機(jī)制、血小板功能無(wú)明顯影響。該藥在十二指腸吸收，肝臟轉(zhuǎn)化為主要活性產(chǎn)物，6-甲氧基-2-萘乙酸（6-MNA）轉(zhuǎn)化率約為3.5％，另有50％原藥轉(zhuǎn)化為活性代的代謝產(chǎn)物，隨尿排出，口服1g/d，3-6天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)，6-MNA與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99％，表觀分布容積7.5L，在體內(nèi)廣泛分布于肝、肺、心、腸、滑膜、纖維囊組織和