齊魯醫(yī)學(xué)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

（SubclavianStealSyndrome，SSS）鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!相關(guān)概念在人體內(nèi),如果某一動(dòng)脈部分或全部閉塞后,其遠(yuǎn)端的壓力明顯下降,即可產(chǎn)生一種“虹吸”作用,通過(guò)動(dòng)脈血管的側(cè)枝從鄰近血管“竊取”血液。鄰近血管雖然未閉塞,因部分血液被“竊取”,會(huì)出現(xiàn)該血管供血區(qū)域供血不足的一系列癥狀,在醫(yī)學(xué)上把這種癥狀稱之為“盜血綜合征”鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈壓力低于對(duì)側(cè)壓力10%時(shí)即可出現(xiàn)椎動(dòng)脈逆流,此即鎖骨下動(dòng)脈-椎動(dòng)脈盜血。嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血液也可被“盜取”過(guò)來(lái),出現(xiàn)大腦半球缺血癥狀。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

概念鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥：當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞，因虹吸作用盜取對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流，經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈逆流進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，供應(yīng)患側(cè)上肢，在患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀，如發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、暈厥等;嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血液可經(jīng)后交通動(dòng)脈逆流，出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙和失語(yǔ)等。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)原因，其次為特異性和非特異性動(dòng)脈炎。本病男性多見(jiàn)，左側(cè)多發(fā)。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!回顧1960年，Contorni首次報(bào)道了因鎖骨下動(dòng)脈閉塞致椎動(dòng)脈逆流。1961年，Reivich報(bào)道了椎動(dòng)脈逆流后病人的癥狀。1961年，F(xiàn)isher首次用“鎖骨下動(dòng)脈盜血”這個(gè)概念描述肢體活動(dòng)后的癥狀。1964年，首次報(bào)道外科手術(shù)治療SSS。1980年，首次報(bào)道運(yùn)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療SSS。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!SSS病理生理鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!病理生理

不同部位的梗阻可以產(chǎn)生不同的“盜血”方式，在所有“盜血”的過(guò)程中，異常血流的流量和方向取決于：椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的解剖正?；虍惓?/p>

梗阻的部位

肢體血液的需求與腦血管床對(duì)血液的需求之間的平衡鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!“盜血”時(shí)側(cè)支循環(huán)

當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈盜血時(shí)，側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)是對(duì)阻塞的一種代償，腦血管造影常見(jiàn)下列5種側(cè)支循環(huán)：①椎動(dòng)脈和椎動(dòng)脈；②甲狀腺動(dòng)脈和甲狀腺動(dòng)脈；③頸升動(dòng)脈和同側(cè)椎動(dòng)脈及椎前動(dòng)脈的分支；④同側(cè)頸升動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的分支；⑤頸外動(dòng)脈的枕支和同側(cè)椎動(dòng)脈的肌支(枕椎吻合)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!病因動(dòng)脈粥樣硬化—最常見(jiàn)動(dòng)脈病：大動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈弓和鎖骨下動(dòng)脈先天畸形。法洛式四聯(lián)征Blalock-Taussig手術(shù)后外傷動(dòng)脈受壓放射治療

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!臨床表現(xiàn)上肢癥狀有些病人主訴在上肢鍛煉時(shí)有無(wú)力，麻木和疼痛不適。持續(xù)的無(wú)力，肌肉的廢用和血管運(yùn)動(dòng)功能的障礙在受累及的上肢很少見(jiàn)。椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀暈厥，頭暈，眩暈，站立不穩(wěn)和枕部疼痛是最常見(jiàn)的主訴，其他椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀也可以見(jiàn)到。頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足的癥狀這些癥狀少見(jiàn)但是在頭臂干動(dòng)脈（無(wú)名動(dòng)脈）狹窄的病人可以發(fā)生，也可見(jiàn)于雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄的病人。

臨床表現(xiàn)可分為三種類型：鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!臨床表現(xiàn)偏盲、視物不清、短暫失明等大腦后動(dòng)脈的癥狀，伴隨枕葉和丘腦后部的缺血（47%）；由于鍛煉引起的枕部疼痛（3%）；由于顳部的缺血所致的短暫性全面遺忘（15%）；肢體跛行或指端的壞疽（14%）。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!輔助檢查DSA目前仍是SSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)是困難的；CTA越來(lái)越多地用于SSS診斷，可以清晰顯示血管內(nèi)徑及走行，觀察管腔狹窄或閉塞程度；TCD診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征具有直觀、快捷、準(zhǔn)確、易于早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合二維及彩色多普勒超聲可以明確鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的病因、病變部位及程度。使其成為臨床SSS診斷及病因判斷的可信賴的檢查方法。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!束臂試驗(yàn)先測(cè)量患者血壓，在患側(cè)上臂加壓至高于健側(cè)收縮壓30mmHg，囑患者做握拳運(yùn)動(dòng)，持續(xù)3min，加壓過(guò)程中患側(cè)VA反向血流速度降低，突然松開(kāi)袖帶，反向血流速度突然升高，高于束臂前。緩慢松開(kāi)袖帶，使血壓計(jì)放氣減壓，反向血流速度變化受放氣速度的影響，為束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)前后血流無(wú)變化為陰性。此試驗(yàn)可提高診斷符合率，避免漏診。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!SubA狹窄或閉塞的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)4MHZ探頭檢測(cè)，SubA血流速度顯著增快，收縮期峰值流速（Vs）≥120cm/s，伴有頻窗填充及渦流雜音（圖1）；或頻譜基底增寬，舒張?jiān)缙诜盗飨Щ虺蕵O低流速、盲端樣波浪樣頻譜改變或SubA血流測(cè)不到（圖2）。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!圖2圖2.患側(cè)SubA血流速度未見(jiàn)明顯增快（Vs=133cm/s）,但血流頻譜形態(tài)異常，表現(xiàn)為基底部增寬，舒張?jiān)缙诜盗飨В嗵崾維ubA狹窄或顯著迂曲。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!圖3圖3.患側(cè)VA收縮期血流頻譜可見(jiàn)一明顯切跡，深達(dá)基線水平，呈典型Ⅰ期盜血頻譜波形。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!圖5圖5.患側(cè)VA出現(xiàn)全心動(dòng)周期血流方向返轉(zhuǎn)，呈典型Ⅲ期盜血頻譜圖形。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!治療方案對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,癥狀輕的只需注意上肢運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和幅度,運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),睡眠時(shí)枕頭宜低;對(duì)于反復(fù)發(fā)作者,則應(yīng)采取支架治療術(shù)、動(dòng)脈膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋手術(shù)。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!治療

無(wú)癥狀的病人不需要治療。有上肢活動(dòng)后疼痛或腦供血不足癥狀的病人，外科手術(shù)是緩解癥狀的唯一方法

。手術(shù)方式椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)胸弓上動(dòng)脈搭橋術(shù)腋—腋動(dòng)脈搭橋術(shù)鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔球囊擴(kuò)張血管成型術(shù)和/或或內(nèi)支架置入術(shù)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!圖.術(shù)前經(jīng)TCD檢測(cè)示右側(cè)VA呈典型的Ⅱ期盜血血流頻譜（左圖）；支架成形術(shù)后復(fù)查，示右側(cè)VA盜血程度減輕，呈Ⅰ期盜血頻譜（右圖）。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!圖.DSA檢查經(jīng)頭臂干造影示右側(cè)SubA重度狹窄（左圖箭頭示），狹窄率約90%；支架成形術(shù)后示右側(cè)SubA管腔狹窄程度明顯改善（箭頭示）。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!病人健康教育對(duì)盜血綜合征的治療,應(yīng)視每個(gè)人的病情而定。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,癥狀輕的只需注意上肢運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和幅度,運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),睡眠時(shí)枕頭宜低。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!concept

Aclinicallysignificantreductioninbloodsupplytothebrainstemandcerebellum(i.e.,vertebrobasilarinsufficiency)resultingfromreversalofbloodflowthroughthevertebralarteryfromocclusionorstenosisoftheproximalsubclavianorbrachiocephalicartery.Commonsymptomsincludevertigo;syncope;andintermittentclaudicationoftheinvolvedupperextremity.Subclavianstealmayalsooccurinasymptomaticindividuals.

JCardiovascSurg1994;35(1):11-4;ActaNeurolScand1994;90(3):174-8)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!SSS解剖學(xué)基礎(chǔ)右側(cè)：無(wú)名動(dòng)脈=頭臂干，起自主動(dòng)脈無(wú)名動(dòng)脈分出右頸總+右鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)：從主動(dòng)脈弓分出左頸總+左鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈的主要分支椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!病理生理

在生理情況下顱內(nèi)動(dòng)脈比主動(dòng)脈弓或其分支動(dòng)脈的壓力低，只要這種正常的壓力梯度存在，血流就可以通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)的動(dòng)脈。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流發(fā)生逆流。盜血鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

“盜血”的方式(1)一側(cè)鎖骨下或頭臂干近心段閉塞時(shí),血液流動(dòng)方向?yàn)閷?duì)側(cè)椎動(dòng)脈→基底動(dòng)脈→患側(cè)椎動(dòng)脈→患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段

(2)頭臂干閉塞時(shí),除按上述方式外同時(shí)血液經(jīng)由后交通動(dòng)脈→患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈→頸總動(dòng)脈→患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段。

(3)左鎖骨下動(dòng)脈和右側(cè)頭臂干同時(shí)狹窄,血液經(jīng)兩側(cè)后交通動(dòng)脈→基底動(dòng)脈→兩側(cè)椎動(dòng)脈→兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段。Vollmer等(1973)將所見(jiàn)40例分為：①椎動(dòng)脈-椎動(dòng)脈(占66%)；②頸動(dòng)脈-基底動(dòng)脈(占26%)；③頸外動(dòng)脈-椎動(dòng)脈(占6%)；④頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈(占2%)盜血方式，并指出，只有患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生閉塞性損害時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)頸外動(dòng)脈-椎動(dòng)脈分流鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!病理生理病變的解剖和部位相同，但是血管床之間相互需求是不斷變化的，這就使逆流的血流量不斷波動(dòng)。

例如：皮下的血管擴(kuò)張和肌肉鍛煉可以使肢體的血管床血管擴(kuò)張，并使虹吸作用增強(qiáng)。顱內(nèi)或上肢供血不足的癥狀只發(fā)生在這些組織的需求超過(guò)了血液供應(yīng)時(shí)。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：不可改變的可改變的不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、家族史、種族?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素：吸煙、高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥等。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀包括：無(wú)力發(fā)作（35%），或所謂的“跌倒發(fā)作”，包括四肢無(wú)力伴有或不伴有意識(shí)喪失，可能是由于脊髓上段缺血和腦干下部缺血；平衡不能，耳鳴，眩暈和眼震（52%），可能是因?yàn)閮?nèi)耳血管的供血不足；小腦性共濟(jì)失調(diào)（25%）；眼動(dòng)異常伴有眼震（19%）；鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!陽(yáng)性體征（因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)的功能障礙是發(fā)作性的，發(fā)作間期有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常）患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，雙側(cè)脈不同步（延遲0.03~0.06s)雙上肢血壓差超過(guò)20mmHg（健側(cè)>患側(cè)）患側(cè)鎖骨上窩血管雜音（收縮期）Javidtest陽(yáng)性（在壓迫頸總動(dòng)脈后橈動(dòng)脈減弱）相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動(dòng)后頭暈；②患側(cè)脈弱或無(wú)脈、無(wú)力、皮膚溫度低、患側(cè)血壓低于健側(cè)血壓(>20mmHg)；③鎖骨下動(dòng)脈狹窄，其血流收縮峰>120cm／s，并聞及粗糙的雜音或高頻噴射音，患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜在收縮峰處反向陡直血流信號(hào)或完全反向血流；④束臂功能試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)；⑤鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜呈波浪樣，血流呈極慢的盲端樣改變。具有3項(xiàng)者即可診斷為SSS。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!診斷要點(diǎn)患側(cè)上肢活動(dòng)后出現(xiàn)手臂麻木和刺痛VBI證據(jù)（頭暈、暈厥、枕部頭痛）患側(cè)橈動(dòng)脈脈搏無(wú)力、遲緩、皮溫低、血壓低患側(cè)鎖骨下血管雜音雙上肢血壓差20mmHg以上超聲證據(jù)：反向血流取決于狹窄的程度主動(dòng)脈弓DSA造影以明確鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!圖1

圖1.經(jīng)4MHz探頭檢測(cè)患側(cè)SubA，發(fā)現(xiàn)血流速度顯著增快（Vs=236cm/s），且伴有明顯渦流及血管雜音，提示SubA顯著狹窄。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈盜血程度判斷方法

Ⅰ期盜血：患側(cè)VA收縮期頻譜有明顯切跡（圖3）;Ⅱ期盜血：VA收縮期血流返轉(zhuǎn)，舒張期正常（圖4);Ⅲ期盜血：VA整個(gè)心動(dòng)周期血流返轉(zhuǎn)，且頻譜搏動(dòng)性增強(qiáng)呈高尖波型（圖5）。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!圖4圖4.患側(cè)VA收縮期血流方向返轉(zhuǎn)，舒張期血流方向正常，呈典型Ⅱ期盜血頻譜波形。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共49頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!