MRI在骶骨腫瘤診斷中的應(yīng)用價值

MRI在骶骨腫瘤診斷中的應(yīng)用價值【內(nèi)容摘要】目的討論mri在骶骨腫瘤診斷中的應(yīng)用價值。方法回首分析了56例骶骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，均經(jīng)手術(shù)、活檢病理或隨訪證明，其中脊索瘤7例，骨巨細胞瘤2例，神經(jīng)源性腫瘤6例，轉(zhuǎn)移瘤25例，軟骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，小圓細胞瘤1例，畸胎瘤1例，海綿狀血管瘤2例，白血病3例，淋巴瘤5例，骨髓瘤2例。所有病例均行x線及mri檢查，部分行ct、ect檢查。分析其mri表現(xiàn)。結(jié)果各種骶骨腫瘤的mri現(xiàn)象包含：病灶不同的中心位置及范圍，mri信號特點，骶骨毀壞、骶管、骶孔擴大變形，軟組織腫塊、病灶內(nèi)鈣化及骨嵴構(gòu)成，髓腔浸潤。結(jié)論mri是骶骨腫瘤的診斷的主要方法，其多斷面成像對骶骨腫瘤顯示清楚明晰，結(jié)合磁共振新技術(shù)的使用，對骶骨腫瘤的診斷、治療更具臨床意義?！颈疚年P(guān)鍵詞語】骶骨腫瘤；磁共振成像；診斷顯像valueofmriinthediagnosisofsacrumtumorshedong，wangli，lujianping，etaldepartmentofradiology，changhaihospital，thesecondmilitarymedicalunivertary，shanghai200433[abstract]objectivetostudythevalueofmriinthediagnosisofsacrumsmriappearancesof56casesofsacrumtumorswereretrospectivelyanalysed,includingchordoma(n-7),giantcelltumor(n-2),neurogenictumor(n-6)，metastasis(n-25),chondrosarcoma(n-1),synovio-sarcoma(n-1),lymphomyeloma(n-1),teratoma(n-1),haemangioma(n-2),leucocythemia(n-3),lymphoma(n-5)andmyeloma(n-2).allcaseswerestudiedwithx-rayplainfilmsandmri,partlyofthemwithctandect.resultscharacteristicmrisignsinallkindsofsacrumtumors:differentrangesandlocation，mrisignalintensity，sacrumdestruction,sacralcanalandsacralforamendefor-mation,softtissuemass,calcificationandremainingbonecrista,bonemarrowinfiltration．conclusionmriiseffectiveintheimagingdiagnosisandhasimportantguidesignificanceinthetreatmentofsacrumtumors,withnewmethodsofmri.[keywords]sacrum；tumor；magneticresonanceimaging；diagnoticimaging骶骨位于脊柱末端，位置深在，其腫瘤種類繁多、影像表現(xiàn)復(fù)雜，加上與四周盆腔構(gòu)造關(guān)系親密，臨床癥狀常無特異性，在日常工作中診斷難度較大。有極高的軟組織分辨率，并能多斷面任意成像，相比x線、ct能清楚明晰顯示骶骨毀壞、骶叢神經(jīng)、骶管構(gòu)造及四周軟組織情況，在腫瘤術(shù)前診斷及指點治療方面均發(fā)揮宏大優(yōu)勢。筆者搜集我院自2004年12月致2006年7月期間經(jīng)手術(shù)、活檢病理或隨訪證明、資料完好的骶骨腫瘤56例，分析報告如下。材料與方法1.臨床資料本組共采集56例，男41例，女15例。年齡14-75歲，平均46歲。其中脊索瘤7例，骨巨細胞瘤2例，神經(jīng)源性腫瘤6例，轉(zhuǎn)移瘤25例，軟骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，小圓細胞瘤1例，畸胎瘤1例，血管瘤2例，白血病3例，淋巴瘤5例，骨髓瘤2例。除體檢時發(fā)現(xiàn)5例外，患者就診時大多有長短、輕重不一的骶尾部疼痛病史，部分向臀部及下肢放射，可合并有臀部、下肢和會陰部麻木，括約肌功能改變。腹部可探及腫塊4例，肛檢發(fā)現(xiàn)骶前包塊11例。2.成像方法患者均攝骶骨x線平片〔正、側(cè)位〕及mri平掃加加強檢查，部分行ct和ect掃描。mri采取siemensimpact1.0t及symphony和avanto1.5t超導(dǎo)磁共振成像儀完成，腹部線圈體表線圈或脊柱相控陣線圈。每一例均行tse序列t1和t2wi矢狀及橫斷掃描,部分加做冠狀位掃描及梯度回波序列和脂肪抑制序列。t1witr500-800ms，te10-15ms；t2witr3000-4000ms，te110-120ms。層厚5-10mm，層間距0-3mm，矩陣256x256，fov200-400mm。均行mri〔gd-dtpa0.1mmol/kg〕加強掃描。結(jié)果1.脊索瘤〔7例〕x線骶骨中心膨脹性或溶骨性毀壞，以骶椎下部多見〔5例〕。腫瘤大小不一，部分邊沿不規(guī)則鈣化，瘤內(nèi)有較多殘存骨嵴和(或)鈣化，側(cè)位像骶椎前方有毀壞。mri顯示骶尾部腫塊呈分葉狀，與四周分界不清，向前推移直腸、子宮、膀胱等盆腔器官。t1wi為低信號，t2wi為高信號，stir顯示病灶高信號更為清楚，未見壞死囊變，加強后均勻強化。4例進犯髓腔?！踩绱藞D1〕2.骨巨細胞瘤〔2例〕x線骶骨上部偏心性膨脹性毀壞，骨皮質(zhì)變薄，1例如“肥皂泡〞樣，界限清楚無硬化，內(nèi)有殘存骨嵴呈分隔狀。mri顯示病灶均以s1-2為中心，向前構(gòu)成宏大軟組織包塊，t1wi為等低信號，t2wi為高信號，邊沿呈線樣低信號環(huán)圈?！踩绱藞D2〕3.神經(jīng)源性腫瘤〔6例〕2例神經(jīng)纖維瘤，4例神經(jīng)鞘瘤。x線骶骨上部嚢樣透亮區(qū)，呈膨脹性生長，邊沿銳利，輕度硬化。5例見單側(cè)骶孔擴大，侵及骶管內(nèi)。四周軟組織宏大以骶前為主，未見鈣化。mrit1wi為低信號，t2wi為略高或高信號，骶孔擴大、變形以至毀壞?！踩绱藞D3〕4.轉(zhuǎn)移瘤〔25例〕所占比例最大約為45％，其中肺癌12例，乳癌1例，肝癌3例，前列腺癌3例，腎癌1例，結(jié)腸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，原發(fā)灶不明3例。x線因原發(fā)病灶、毀壞水平不同，而表現(xiàn)不一，伴有胸腰椎及髂骨多發(fā)毀壞。溶骨性轉(zhuǎn)移23例占絕大多數(shù)，骶骨呈嚢樣骨質(zhì)缺損區(qū)或蟲蝕樣毀壞，界限不清，融合呈片，沒有骨膨脹及骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊較少；mri上t1wi為低信號，t2wi為高信號，加強后呈明顯不均勻強化，結(jié)腸癌1例呈多個環(huán)狀強化。2例成骨性毀壞均為前列腺癌轉(zhuǎn)移，x線呈斑片狀致密影；mrit1、t2wi均為低信號。5.軟骨肉瘤〔1例〕骶骨毀壞水平輕，輕度膨脹，突出致骶骨輪廓外，界限模糊，構(gòu)成骶前宏大軟組織腫塊，內(nèi)有點狀、環(huán)狀鈣化，骶孔未見擴大。mri軟組織信號不均，t1wi為等信號為主，t2wi為等高混雜信號，鈣化為低信號。加強后腫瘤本質(zhì)部分環(huán)形、不規(guī)則形強化。〔如此圖4〕6.滑膜肉瘤〔1例〕x線骶骨毀壞不顯著，四周軟組織內(nèi)密度增高，界限不清，內(nèi)有斑點樣鈣化。mri臀部構(gòu)成宏大軟組織腫塊，t1wi為等信號，t2wi為等高混雜信號，腫塊呈不均勻強化。直腸向右前移位，臀部肌肉間隙不清。7.小圓細胞瘤〔1例〕骶2-3呈溶骨性毀壞，四周見板層狀骨膜反應(yīng)，無鈣化。mri骶骨形態(tài)尚好，軟組織腫塊不明顯，表現(xiàn)為骶2-3t1wi低、t2wi高信號，加強后呈斑片狀強化。8.畸胎瘤〔1例〕x線平片盆腔宏大軟組織腫塊，內(nèi)有點樣鈣化，骶骨毀壞不明顯。靜脈腎盂造影見膀胱受壓移位。mri直腸和骶骨之間嚢實性腫塊，壁光整。t1wi等低信號、t2wi等高信號，內(nèi)有多發(fā)鈣化影，直腸、膀胱受推移。9.血管瘤〔2例〕2例均無陽性體征，在體檢或因腰突癥而發(fā)現(xiàn)。x線表現(xiàn)骶骨骨質(zhì)密度略減低，mri顯示骶骨上小類圓形t1wi低，t2wi為等信號影，加強后有明顯強化。10.其他〔10例〕白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病中軸骨呈廣泛骨質(zhì)稀疏，以至嚢樣骨質(zhì)毀壞。mri脊柱呈t1wi彌漫低信號，信號強度低于椎間盤；t2wi為彌漫高信號，stir上呈明顯高信號。1例彌漫性b細胞淋巴瘤在骶尾骨前構(gòu)成軟組織腫塊〔如此圖5〕。骨髓瘤骶骨呈膨脹性骨質(zhì)毀壞，邊沿清楚，構(gòu)成向前方生長的軟組織腫塊。mri為t1wi等低信號、t2wi略高信號，加強后不均勻強化。討論1.骶骨腫瘤一般特點1.1骶骨發(fā)生與解剖骶椎位于中軸骨末端，屬于軟骨內(nèi)化骨，在發(fā)育經(jīng)過中，骶骨椎體及附件成分骨化中心一般于5～6個月出現(xiàn)，3～6歲閉合。因而在骶骨部位各種干細胞及破骨細胞生長活潑踴躍，成為骨源性腫瘤的好發(fā)部位[1]。根據(jù)解剖特點將其分為骶骨、骶孔、骶管和骶旁軟組織，骶管內(nèi)有馬尾及終絲，骶孔內(nèi)有骶神經(jīng)前后支通過，骶骨兩側(cè)有耳狀面與髖骨相關(guān)節(jié)，下緣和尾骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，骶前有直腸、膀胱、子宮等盆腔臟器。1.2發(fā)病率骶骨腫瘤發(fā)病率不高，據(jù)文獻報道，發(fā)生于骶骨的良性骨腫瘤占全身良性骨腫瘤的1.10％；發(fā)生于骶骨的惡性骨腫瘤占全身惡性骨腫瘤的3.92％，其中脊索瘤占50％[2]。骶骨作為脊柱的一部分，發(fā)育經(jīng)過中包繞脊索，因而是脊索瘤及神經(jīng)源性腫瘤的好發(fā)部位，分別為原發(fā)性腫瘤的第一及第三位[3]。骶骨還是長骨以外巨細胞瘤的好發(fā)部位，也是骶骨原發(fā)腫瘤的常見病變，占骶骨腫瘤的第二位。其他骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫、血管瘤等偶有發(fā)生。繼發(fā)性腫瘤中以轉(zhuǎn)移瘤最為多見，白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病在骶骨可有繼發(fā)改變，骶骨還可有起自淋逢迎外的原發(fā)淋巴瘤。1.3腫瘤起源起自骶骨的腫瘤：脊索瘤、巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨母細胞瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤等；起自骶管的腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤〔神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、節(jié)神經(jīng)母細胞瘤〕；起自骶骨骨髓的腫瘤：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤；起自骶骨鄰近構(gòu)造的有滑膜肉瘤、畸胎瘤、韌帶樣纖維瘤、纖維脂肪血管瘤等。1.4臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤發(fā)現(xiàn)早晚，生長部位、大小、生長方式，鄰近臟器、血管及神禁受壓、受累水平，能否合并感染而不同。早期癥狀可不明顯，逐步表現(xiàn)為慢性骶尾部或腰腿痛、臀部放射痛，會陰與下肢感覺障礙，大小便習(xí)慣、性狀改變等。67%-96%病人可通過肛門指診觸及骶前腫瘤[4]，可初步判定腫瘤部位、質(zhì)地、活動度、與盆腔臟器的關(guān)系。1.5發(fā)病年齡轉(zhuǎn)移瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤常發(fā)生在中老年；脊索瘤多見于45歲以上，偶見于兒童[5]；骨巨細胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤多介于20-40歲年齡組；軟骨母細胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤好發(fā)于20歲左右青年；畸胎瘤發(fā)病年齡較小。對骶骨腫瘤的診斷價值2.1骶骨腫瘤的mri表現(xiàn)2.1.1骶骨受累部位及毀壞特點脊索瘤多位于s3-5節(jié)段，呈中心溶骨性毀壞，界限不清，t1wi低信號、t2wi呈高信號，stir呈明顯高信號，如有不規(guī)則鈣化和殘存骨嵴信號可不均勻，加強后呈均勻強化。巨細胞瘤好發(fā)于骶骨上部s1-3水平，呈偏心多房膨脹或溶骨性骨質(zhì)毀壞，?？缭谨诀年P(guān)節(jié)或椎間盤生長，t1wi等低信號，合并出血可為高信號，t2wi高低不均混雜信號，加強后可輕至明顯強化。病灶四周是低信號的硬化環(huán)，病灶穿破骨皮質(zhì)時t2wi上表現(xiàn)為高信號的瘤組織，毀壞區(qū)內(nèi)無鈣化。mri對部分巨細胞瘤十分是合并動脈瘤樣骨囊腫的骨巨細胞瘤，可出現(xiàn)特征性的液-液平面，t1wi液體上層相對于下層可呈低、中或高信號，t2wi通常均呈高信號[6]。神經(jīng)源性更多見于骶骨上部，腫瘤無鈣化，可有不同水平液化、壞死、囊變。t1wi低信號、t2wi均勻中等偏高信號，加強掃描腫瘤本質(zhì)部清楚顯強化。轉(zhuǎn)移瘤骨毀壞形態(tài)不規(guī)則，與四周分界不清，伴有多發(fā)連續(xù)或跳躍性椎體、髂骨及四周肌肉浸潤、毀壞，無鈣化?；と饬鲆詓3-5水平骶旁好發(fā)，表現(xiàn)為浸潤性骶骨毀壞，有時有相鄰髂后上、下嵴毀壞，這與其他原發(fā)腫瘤不一樣[7]。腫瘤信號強度常不均勻，可有囊變、鈣化、出血，加強后呈不均勻強化。骨母細胞瘤多發(fā)生在脊柱附件，可有低信號的細小鈣化。血液系統(tǒng)疾病及骨髓瘤常多發(fā)。血管瘤為類圓形的t1wi低信號、t2wi高信號，加強后明顯強化。2.1.2骶管、骶孔神經(jīng)源性腫瘤的骨毀壞常圍繞神經(jīng)孔，使單側(cè)或雙側(cè)骶管或骶孔擴大、變形，惡性者可有毀壞，為其特征性表現(xiàn)。脊索瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤可不同水平累及骶管和骶孔。淋巴瘤病灶范圍較局限，一般不累及耳狀面及骶管。2.1.3骨髓信號mri對骨髓信號改變敏感，當白血病或淋巴瘤浸潤時，紅骨髓失去造血功能，黃骨髓在向紅骨髓逆轉(zhuǎn)換時可有明顯信號變化。t1wi呈均勻彌漫低信號，矢狀位t2wi及脂肪抑制t2wi成像尤為清楚，呈偏高或明顯高信號。2.1.4骶旁軟組織脊索瘤、巨細胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤均可有較大軟組織腫塊。骨肉瘤軟組織中可有瘤骨及瘤軟骨構(gòu)成，并有斑片狀鈣化或骨化。轉(zhuǎn)移瘤軟組織腫塊無或較小。軟骨肉瘤因瘤內(nèi)出現(xiàn)大片斑點樣或無定形鈣化，而使其信號高低不均?；と饬鲕浗M織分葉明顯。繼發(fā)性淋巴瘤軟組織腫塊常不明顯，原發(fā)性骨髓淋巴瘤〔多為nhl〕可在骶前或硬膜外構(gòu)成軟組織腫塊[8]。2.1.5與盆腔構(gòu)造關(guān)系巨細胞瘤和神經(jīng)鞘瘤相鄰構(gòu)造僅表現(xiàn)為推移。脊索瘤、滑膜肉瘤除推移鄰近的盆腔內(nèi)構(gòu)造外，腫瘤常進犯四周盆腔臟器及后方的肌群。2.2與骶前間隙腫瘤鑒別畸胎瘤為較常見的原發(fā)性骶前間隙腫瘤，多為良性，鄰近椎體可無毀壞，瘤內(nèi)除有纖維、肌肉等軟組織外，還可有脂肪、囊變或鈣化區(qū)，故信號多樣，常不均勻。腫塊較大時骶骨可受進犯。其他有上皮樣囊腫，間葉組織腫瘤，韌帶樣纖維瘤、淋巴管瘤及子宮附件腫瘤等。2.3判定腫瘤良惡性良性腫瘤癥狀輕、生長緩慢，mri上骨毀壞區(qū)呈膨脹性或壓迫性改變，界限清楚，骨皮質(zhì)仍存在，軟組織腫塊與四周臟器分界清。惡性腫瘤病程短、生長快，骨質(zhì)毀壞范圍廣，軟組織腫塊界限常不清。2.4手術(shù)術(shù)式及放療方案確定骶骨腫瘤因位置較深，發(fā)病時間緩慢，早期癥狀常不典型，就診時一般較大，加之四周構(gòu)造較復(fù)雜，使得該部位腫瘤治療非常困難。mri的橫斷、矢狀、冠狀多層面掃描，能了解腫瘤性質(zhì)、大小、進犯范圍、與四周構(gòu)造關(guān)系，可為確定手術(shù)方法、評價愈后提供詳盡信息，常用術(shù)式有經(jīng)腹路、經(jīng)腹會陰聯(lián)合入路、經(jīng)骶尾部入路，經(jīng)陰道入路等[9-10]。mri在脊索瘤、淋巴瘤行放療術(shù)前定位方面也起到主要作用。2.5腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是骶尾部腫瘤的一個主要特征，脊索瘤、巨細胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可于術(shù)后一段時間內(nèi)在術(shù)區(qū)再次復(fù)發(fā)。定期磁共振檢查可通過比較腫塊大小，有無新的浸潤、毀壞，注入增影劑后有無明顯強化來判定腫瘤能否復(fù)發(fā)，并顯示有無部分及全身淋逢迎腫大。mri在血液病治療前后骨髓信號迥然不同，白血病化療后、淋巴瘤放療后骨髓信號可逐步恢復(fù)正常，或出現(xiàn)化、放療后水腫、纖維化等改變。故mri在骶骨腫瘤手術(shù)效果評價及療效隨訪中發(fā)揮了主要作用。3.磁共振新技術(shù)的應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像(diffusionweitghedimaging)是一種在分子水平無創(chuàng)性檢查組織構(gòu)造及其功能的磁共振影像學(xué)方法，當前重要用于鑒別脊柱的良性骨折和惡性骨折，判定腫瘤的壞死區(qū)，鑒別腫瘤術(shù)后軟組織改變和復(fù)發(fā)等,表現(xiàn)為水腫和液化壞死區(qū)彌散加強，而腫瘤組織彌散受限[11-12]。dwi還是一種無創(chuàng)性監(jiān)測白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病療效的主要方法[13]。磁共振灌注成像〔mrperfusionimaging〕能夠通過觀察組織中造影劑早期分布特點，分析組織微循環(huán)狀態(tài)，定量研究組織血管化水平來判定腫瘤的良惡性及療效隨訪[14]。磁共振波譜〔mrs〕是當前對人體唯一無創(chuàng)傷的研究活體組織代謝和生化信息的方法，31pmr波譜已極大的提升了良惡性骨腫瘤和軟組織診斷的特異性[15]。與x線、ct對骶骨腫瘤診斷的比較x線平片是骶骨病變的慣例檢查方法，在影像學(xué)日益發(fā)展的今天仍具有不可替代的作用。x線空間分辨率高，可顯示骶骨腫瘤骨質(zhì)毀壞全貌。但因糞便、腸氣重疊及其自己構(gòu)造復(fù)雜，骶骨病變常顯示不清，加上骶骨腫瘤臨床癥狀的非特異性而容易被平片漏診[16]。ct斷層掃描及其高分辨率的優(yōu)勢不僅可避免上述弊端，直觀地顯示骶骨骨質(zhì)、骶管、骶孔、骶髂關(guān)節(jié)，而且經(jīng)過圖像三維構(gòu)造重建，從不同角度顯示骶骨毀壞方式，骨皮質(zhì)完好性，有無硬化邊及骨膜反應(yīng)；有無四周軟組織腫塊及骨嵴殘存余留或鈣化等。mri的多方位掃描可清楚明晰顯示骶部除鈣化、骨化以外的所有構(gòu)造，對于構(gòu)造復(fù)雜的骶骨部位有更主要的意義[17-18]。在骶骨腫瘤的定性診斷中，軟組織腫塊存在及形態(tài)往往決定了腫瘤良惡性，mri對軟組織的分辨率高，不同序列可檢測軟組織腫塊中能否含脂肪、出血和液化壞死等成分，對于了解腫瘤起源，毗連關(guān)系，及顯示腫瘤的浸潤范圍較ct更為敏感。mri顯示骶管、骶孔形態(tài)、骶叢神經(jīng)走行清楚明晰，對骨髓信號改變敏感性高于ct，在骶骨疾病早期診斷方面意義重大，能及時指點外科醫(yī)生確定手術(shù)途徑，放、化療方案。總之mri與x線、ct之間是揚長避短、互有補充，如結(jié)合磁共振新技術(shù)使用可為腫瘤定