醫(yī)院科室的自查報告

第醫(yī)院科室的自查報告醫(yī)院科室的自查報告1

我科在院內(nèi)各級領(lǐng)導(dǎo)的支持與關(guān)心下，于20某某年5月1日正式成立。在科室逐步開展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角〞，全力為病人創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。我科存在的問題自查整改如下：

1、病歷書寫不夠完善

我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫(yī)務(wù)人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學(xué)習(xí)新農(nóng)合的法律法規(guī)，將病歷中存在的不標(biāo)準問題全面整改，使現(xiàn)行病歷得到全面的改觀。

2、感控不夠標(biāo)準

我科認真聽取院感控辦提出的珍貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進行考核；穩(wěn)固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識，并積極組織以我科護長某某、手術(shù)護士某某為主的科內(nèi)感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

3、病區(qū)衛(wèi)生臟亂

科內(nèi)某某主任組織醫(yī)務(wù)人員按輪班順序清掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監(jiān)督護工人員認真清掃，醫(yī)務(wù)人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區(qū)煥然一新。

今后，我們將繼續(xù)完善科內(nèi)存在的諸多問題，標(biāo)準我們的效勞工作，加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生效勞工作的重點要求與開展，同時，嚴格遵守效勞標(biāo)準，從各個方面促進醫(yī)療效勞工作開展，如有缺乏，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出珍貴意見。

醫(yī)院科室的自查報告2

為落實貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動方案〞，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學(xué)習(xí)，結(jié)合本科室基體情況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動方案〞活動要求，明確強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命平安，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康開展，通過學(xué)習(xí)對照，實行自查自糾，解決存在問題。

醫(yī)院開展中確實存在著醫(yī)療平安隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，平安意識薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，無視內(nèi)涵建設(shè)，在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實加強行業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療平安尤其重要?！耙圆∪藶橹行模岣哚t(yī)療質(zhì)量〞為主題，開展對醫(yī)療診斷技術(shù)方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，標(biāo)準各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發(fā)生爭吵，在這方面必須設(shè)立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止?fàn)幭瓤趾笳T發(fā)矛盾。B超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺不適應(yīng)形勢開展的需要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，標(biāo)準檢查單的報告形式，檢查報告結(jié)果要檢查醫(yī)師簽名審查后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應(yīng)該抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。

內(nèi)窺鏡室，上班時間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原那么進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的'設(shè)備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內(nèi)感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質(zhì)量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態(tài)度要合心，一切按操作標(biāo)準進行，防止出現(xiàn)過失。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人效勞崇高思想。

新設(shè)備16排螺旋CT已經(jīng)開展半年多了，自開展以來，根本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮16排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面開展，開拓新工程。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。

制度落實不到位，操作程序不夠標(biāo)準，尤其在腹部檢查方面，沒有按標(biāo)準性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質(zhì)量，造成診斷質(zhì)量模糊。

診斷質(zhì)量控制把關(guān)不嚴格，出現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質(zhì)量關(guān)，實行三級閱片審核制度，在質(zhì)控多下功夫。

規(guī)定取片時間及報告結(jié)果時間，急診半小時內(nèi)取片，一小時內(nèi)取結(jié)果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結(jié)果，胸部，腹部檢查次日10點取結(jié)果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。

加速對新工程開展業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關(guān)課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術(shù)開展，通過短期培訓(xùn)，參與網(wǎng)上交流學(xué)習(xí)討論，逐步提高專業(yè)技術(shù)診斷水平。

疑難病例討論不標(biāo)準。沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表意見沒有記錄及相當(dāng)資料存檔，病例跟蹤反應(yīng)，缺乏認真總結(jié)。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結(jié)，努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，開創(chuàng)新工程，充分發(fā)揮16排螺旋CT功能作用，把好質(zhì)量關(guān)，加快血管成像，仿內(nèi)窺鏡，三維重建等技術(shù)知識學(xué)習(xí)，提高CT影像專業(yè)診斷技術(shù)水平。

勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規(guī)章規(guī)定落實不到位，值班不在崗，有時導(dǎo)致病人家屬有意見。目前B超，彩超，CT已經(jīng)實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。

通過學(xué)習(xí)貫徹落實醫(yī)院管理年活動方案，進一步認領(lǐng)會到，醫(yī)務(wù)人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人效勞的崇高思想。為廣闊病者提供優(yōu)質(zhì)效勞，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃開展美好前景，共同努力。

醫(yī)院科室的自查報告3

關(guān)于學(xué)習(xí)各項醫(yī)療法律法規(guī)自查報告

為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作標(biāo)準化制度化水平，加強醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療平安，對科室各項工作進行自查整改，情況匯報如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量、平安管理根本情況

〔一〕健全平安管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

制定了醫(yī)療質(zhì)量及平安管理方案與考核標(biāo)準，健全完善各項醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進行督查。設(shè)立?？坪蛯I(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療〔如介入性診療操作的流程〕，嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

〔二〕加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安教育，醫(yī)務(wù)人員的平安意識不斷提高。

通過各種學(xué)習(xí)形式，對科室成員進行質(zhì)量平安教育，加強對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

〔三〕健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

〔四〕在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作組織護理人員認真學(xué)習(xí)《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

〔五〕根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理方法》，根據(jù)醫(yī)院實際情況和任務(wù)要求，加強了對院感知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

二、切實加強護理平安質(zhì)量教育

〔一〕樹立以病人為中心效勞理念，大力倡導(dǎo)變被動為主動思想。

〔二〕明確崗位職責(zé)，總結(jié)經(jīng)驗，建立護理質(zhì)量持續(xù)改良的長效機制，提高護理工作水平。

〔三〕加強護理“三基〞的學(xué)習(xí)考核。提高護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識，加強新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。

〔四〕嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。

〔五〕加強無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強無菌物品的管理。

〔六〕落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的缺乏

〔一〕對各項規(guī)章制度的落實有些不到位。

〔二〕病歷書寫及護理文書存在缺陷。

〔三〕醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機制有待完善。

〔四〕護理管理方面有待改良。

四、具體的整改措施

〔一〕認真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將核心制度進行強化培訓(xùn)，確保各項制度落實到位。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療平安和效勞質(zhì)量，不斷提高效勞水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理方法》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量，根底醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作標(biāo)準。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，反復(fù)強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識。利用晨會和平時業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開平安分析會議。

〔二〕建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度。對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測。加強院內(nèi)感染監(jiān)管，認真落實《醫(yī)院感染管理方法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改良醫(yī)院感染控制管理。

〔二〕加強臨床合理用藥，嚴格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理方法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

〔三〕加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反應(yīng)制度，重點加強運行病例的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫標(biāo)準。參照《病歷書寫根本標(biāo)準》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫培訓(xùn)，加強管理，嚴格按照標(biāo)準書寫病歷。

〔四〕建立醫(yī)療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規(guī)定及時上報的要追究責(zé)任。落實醫(yī)療平安責(zé)任制。按照平安工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級〞的原那么，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運