2021年健康體檢表(范本)

健康體檢表歐陽光明（2021.03.07）姓名： 編號：□□-□□□□□□體檢日期內(nèi)容癥狀

責任醫(yī)生檢查項目1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一體 溫呼 吸身 高℃次分cm脈 搏血 壓體 重左側右側//次分mmHgmmHgKg般狀況腰 圍認知功能*cm1粗篩陰性2粗篩陽性□簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分BMIKg/m2情感狀態(tài)*生活質(zhì)量*眼 科頭頸 耳鼻喉科部查 口腔科*體胸 部心 臟

1粗篩陰性 2粗篩陽性 、其它異常抑郁評分檢查，總分SF36評分視力：左眼 右眼（矯正視力：左眼右眼色覺正常2異?！跹鄣?：1正常2異?！跗渌惓?：□耳聽力：1聽見2聽不清或無法聽見 外耳：1正常2異?！醣墙Y構*：1正常2異常□鼻竇*：1正常2異?！跣嵊X*：1正常2異常□咽正常2正常2唇： 1正常2異?！跽衬ぃ?1正常2異常□牙齒： 1正常2異?！跹例l1正常2異?！跗渌?1正常2異?！跣乩?正常 2異?！鹾粑粽? 2異常啰音正常 2干音3啰音 4其它心率次/分心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有□— — 12胸腹部 腹 部淋巴結甲狀腺乳房*其它 運動系統(tǒng)下肢水腫查體 肛門指診

視診：聽診：腸鳴音：其它：觸診：壓痛：無2包塊：1無2有□肝臟：1未觸及2觸及□脾臟：1未觸及2觸及□叩診：雙腎叩擊痛無2有 移動性濁音無2有 1正常2異?！?未觸及2觸及異?！?正常2異?！?正常2異?！踹\動功能可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 四肢關節(jié)正常2異?！跫怪?正常2異常□1無 2單側（左/右）3雙側不對稱 4雙側對稱 □1正常 2觸痛 3包塊 4其它前列腺正常 2異?！跬怅?正常2異常□陰道1正常2異?！鯆D科*1正常1正常2異?！?異常□附件1正常2異常□其它血 糖血常

mmol/L（空腹□/隨機□）RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：*△輔助 肝功能*檢查腎功能*血脂*mmol/L凝血功能*HBsAg*心電圖*△胸部X線檢查*△

外觀pH比重尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素尿膽原細胞:RBC外觀pH比重尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素尿膽原細胞:RBCWBC上皮細胞管型結晶體其它：糞常規(guī)：蟲卵*：ALTU/L, ASTU/L, TBILumol/L，DBILumol/LScrumol/L,BUNmmol/L，UAumol/L,CHO,TG,LDL-C，HDL-CBT PC APTT PT1陰性2陽性 □ HBsAb* 1陰性2陽性 □1正常2異(診斷 1正常2異?！酢?13B超*△其它

肝、膽、胰、脾：雙腎、膀胱：前列腺/子宮附件：糖尿病高血壓

足背動脈搏動糖化血紅蛋白血生化K+,

1明顯 2不明顯 □％0分：無咳嗽 □咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）0分：無痰 □咯痰 1分：少（晝夜咯痰量2分：中（晝夜咯痰量10～50ml）癥 3分：多（晝夜咯痰量狀特殊 0分：劇烈運動（如跑步）時感氣短 □人群 1分：快步走或上樓時感氣短檢查 C* OP

呼吸困難 2分：平地正常速度行走100米感氣短分：日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑵鸫玻└袣舛谭郑红o息狀態(tài)下感氣短D 口唇紫紺頸靜脈查體哮鳴音6分鐘步行距離其 血氧飽和度它 肺功能

1無 2有 □1正常 2怒張 □分：無哮鳴音 □分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音）分：中（雙肺可聞散在哮鳴音）分：多（雙肺滿布哮鳴音）米（穩(wěn)定期患者）SaO2 ％FEV1/FVC ％，F(xiàn)EV1 ％COPD患者生活質(zhì)量 SGRQ評分體育鍛煉生活

鍛煉頻率鍛煉方式

1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□分鐘 堅持鍛煉時間 年1快步走 2登山 3跑步4其他□行為 飲食習慣習慣

1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3過去吸，現(xiàn)在不吸吸煙史

是否吸煙開始吸煙時間

4從不吸 □歲 戒煙時間 歲吸煙量

平均每日吸煙支

以往平均每日吸煙支飲酒史 飲酒頻率— — 開始飲酒時間是否戒酒以往飲酒以往常飲酒類

1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月□1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它□平均每次飲酒兩（瓶）歲1未戒酒 2已戒酒，戒酒時歲 每月次，平均每次飲酒兩（瓶）1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔衛(wèi)生

是否刷牙

每日刷牙頻率不刷牙21次32次42次以上 □事件心臟疾病血管疾病現(xiàn)存 消化系統(tǒng)疾病健康問題 呼吸系統(tǒng)疾病腎臟疾病眼部疾病

1喪偶（兩年之內(nèi)）2目前獨居 3一年之內(nèi)住院治療 4子女分家生活5失去親人 9其他□/□/□/□/□1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 4短暫性腦缺血發(fā)作5其它□/□/□/□/□1心肌梗塞 2心絞痛 3冠狀動脈血運重建 4充血性心力衰竭5心前區(qū)痛 6其它□/□/□/□/□1夾層動脈瘤2動脈閉塞性疾病3其它□/□/□/□/□1胃十二指腸潰瘍2返流性食管炎3慢性胃炎4潰瘍性結腸炎5肝炎6膽囊炎7膽石癥8脂肪肝9高脂血癥10痔瘡11其他□/□/□/□/□1COPD2肺炎 3支氣管炎 4支氣管哮喘 5肺結核6其他□/□/□/□/□1糖尿病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 4慢性腎炎5泌尿系統(tǒng)結石 6其它□/□/□/□/□1屈光不正2結膜炎3白內(nèi)障4青光眼4視網(wǎng)膜動脈硬化5黃斑部變性6其它□/□/□/□/□1無2有□1234住院 住院史治療

入出院時間 原因**//

醫(yī)療機構名稱

病案號情況 家庭病床

建/撤床時間//

原因**

醫(yī)療機構名稱

病案號用藥 服藥依從性：1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 □情況 藥物1 用法每次 片） 每天 次藥物2用法每次mg（片）每天次藥物3用法每次mg（片）每天次藥物4用法每次mg（片）每天次藥物5：胰島素用法吸氧* 平均每日小時非免流感疫苗肺炎球菌疫苗非免流感疫苗肺炎球菌疫苗1未接種1從未接種2一次 3二次 4二次以上2近五年內(nèi)接種 3五年前接種□□—15劃預種史其它疫苗名稱1其它疫苗名稱21年檢無異?！跆幚硪庖姡ㄖ委?隨訪轉診）：健康評價及處見2有異常異常異常4異常1理意隨訪定期 1無需2每年3每半年4每三個月5其它□隨訪危險因素控制： □/□/□/□/□/□健康 1戒煙 2健康飲酒 3改善飲食 4鍛煉教育 5減體重（目標）處方6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種8其它注：1.未標注符號的項目為所有人群必填（查）項目；*為有條件的地區(qū)可選擇開展項目；*65歲以上老年人體檢增加的必查項目；**如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院填表說明本表項目內(nèi)容應參照表格內(nèi)容進行，檢查結果應如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結果，應在相應項目后填寫相關說明。特別須說明的項目：編號共8位，前兩位為居委會（行政村）戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1即重復或1簡易智力狀態(tài)檢查。分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩具體描述。查體：在相應描述后的方框內(nèi)填寫對應被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴結部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動眼科檢查：視力填寫具體數(shù)值。如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀一欄后具體描述。鼻的結構檢查包括鼻外形、鼻解剖結構及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進行檢測，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項檢查?！捌渌睓谡垯z查扁桃體、腮腺等附屬器官。如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！?；“雙手拇指輪替運動”，判斷被檢查者運動功能。下肢水腫檢查：如為單側下肢水腫請在“單側（左/右）”項目中勾選相應側選項。輔助檢查：檢查結果（包括在本機構外做的）在相應欄內(nèi)填寫。血糖檢查：請?zhí)顚憴z驗數(shù)值一欄后，在“（空腹 /隨機）”選中，勾選相應檢查項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”“—”“＋”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結果異常，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥?。心電圖檢查請?zhí)顚懺\斷結果。胸部X線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片或其他，并填寫影像學檢查報告。 —17表中列出的檢查項目以外的實驗室檢驗結果或影像學檢查結果填寫在“其它”一欄。體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。體力工作等等。飲食習慣：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應選項編號的數(shù)字。“吸煙量”等。飲酒史：從不飲酒者不必填寫有關飲