髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS培訓(xùn)課件VIP

髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史應(yīng)用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已有相當(dāng)長的歷史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進(jìn)行過動物實驗和臨床觀察。1918年，最早報告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國人設(shè)計并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。我國從上世紀(jì)90年底開始使用。2髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對稱的中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。3髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS交鎖與非交鎖普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強度相對較低，但髓內(nèi)釘有一定的彈性，變形后能夠恢復(fù)，僅造成少量骨內(nèi)的滑動。交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應(yīng)用。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內(nèi)釘具有更好的穩(wěn)定性。4髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓擴(kuò)髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴(kuò)髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導(dǎo)作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴(kuò)髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕?。擴(kuò)髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)髓相對增加了感染和栓塞的機(jī)會，對開放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合傷等要慎用。5髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS擴(kuò)髓后置入的髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩(wěn)定性。擴(kuò)髓后可應(yīng)用直徑較大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)膹姸?，降低了斷釘率。擴(kuò)髓后骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，有利于骨折愈合。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點:手術(shù)時間短、出血少。對有嚴(yán)重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜的血運。擴(kuò)髓的優(yōu)點:

6髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS切開復(fù)位與閉合復(fù)位

四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復(fù)位的骨折愈合時間相對較長，術(shù)中出血較多，而且切開復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復(fù)位。可利用牽引復(fù)位器，或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。對于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開復(fù)位。7髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS靜力固定動力化

靜力固定動力化的概念。靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小的應(yīng)力遮擋，當(dāng)前多提倡不常規(guī)行動力化。對于骨折術(shù)后6～8個月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴(kuò)髓髓內(nèi)釘并動力化。動力化可以作為促進(jìn)骨折愈合的手段。因其可能導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進(jìn)行。

8髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用9髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS肱骨交鎖髓內(nèi)釘

10髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS肱骨釘適應(yīng)癥肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的適應(yīng)證為:骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。

11髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS肱骨釘?shù)奶攸c肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易損傷橈神經(jīng)?，F(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴(kuò)髓后相當(dāng)于局部骨移植，負(fù)荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即可開始功能鍛煉。12髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS股骨交鎖髓內(nèi)釘

13髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS股骨交鎖釘適應(yīng)癥股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。14髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS股骨交鎖釘?shù)奶攸c力學(xué)優(yōu)勢股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠(yuǎn)端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，能防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定和堅固性。15髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYSGamma交鎖髓內(nèi)釘16髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYSGamma釘適應(yīng)癥適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，特別是轉(zhuǎn)子下骨折。加長Gamma釘（重建釘)適應(yīng)癥:高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨干骨折。17髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYSGamma釘?shù)膬?yōu)點

由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對病人體重的傳導(dǎo)比動力髖鋼板更靠近股骨距，增加了植入物的力學(xué)強度，對于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，伽瑪釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折。18髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS股骨逆行髓內(nèi)釘19髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS股骨逆行釘?shù)倪m應(yīng)癥主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。20髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS股骨逆行釘?shù)奶攸c股骨髁上骨折是一種嚴(yán)重的骨折，一是復(fù)位困難、二是難以達(dá)到堅強內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來常用的一種治療股骨遠(yuǎn)端骨折的方法，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關(guān)節(jié)活動。髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內(nèi)釘固定，解決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問題。該器械操作簡單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。21髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS脛骨交鎖髓內(nèi)釘22髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60％長度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。23髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS脛骨釘?shù)奶攸c脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移動，1/4固定失效。文獻(xiàn)報道常規(guī)對腓骨進(jìn)行固定后，脛骨遠(yuǎn)端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。24髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS手術(shù)技術(shù)25髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS術(shù)前準(zhǔn)備特殊設(shè)備骨科床（牽引床）或標(biāo)準(zhǔn)透X光手術(shù)床牽開器影像增強儀26髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前內(nèi)植物的正確選擇髓內(nèi)釘長度

X線片對側(cè)肢體測長髓內(nèi)釘直徑

X線片峽部寬度27髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS術(shù)中內(nèi)植物正確的決擇髓內(nèi)釘長度測定：

1.C-臂機(jī)下透光尺測定骨遠(yuǎn)近端在射線中心線上尺與骨干平行

2.據(jù)體表標(biāo)記測長股骨：大粗隆尖→膝外側(cè)間隙或髕骨上極脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙→足背屈踝關(guān)節(jié)前側(cè)28髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS髓內(nèi)釘插入技術(shù)

－進(jìn)針點入路髓腔縱軸在一直線上毋太靠近進(jìn)針點長度適當(dāng)擴(kuò)髓－長不擴(kuò)髓－短（進(jìn)針點間接確認(rèn)；不擴(kuò)髓，不需要軟組織保護(hù)）擴(kuò)髓，不需要軟組織保護(hù)）29髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點30髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點的準(zhǔn)備髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收大粗隆近端縱切口不能太靠后安放導(dǎo)針安放軟組織保護(hù)擋板31髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS逆行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點

屈膝300導(dǎo)針長軸與股骨干遠(yuǎn)段髓腔方向一致經(jīng)髕韌帶通過保護(hù)套筒插入克氏針到遠(yuǎn)端股骨正位－股骨髁間窩中間側(cè)位－Blumensaat,s線毋傷PCL起點32髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS順行脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點

在髓腔的中心線上脛骨平臺前緣盡可能高，但不損傷平臺最大限度屈膝切口脛骨結(jié)節(jié)－髕骨下極沿髓腔方向打開髓腔：導(dǎo)針與脛骨干縱軸矢狀面呈150影像增強儀檢查位置33髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS擴(kuò)髓技術(shù)電動擴(kuò)髓新鮮骨折手動擴(kuò)髓陳舊骨折有假關(guān)節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化禁止血帶充氣下擴(kuò)髓血液循環(huán)是最好的冷卻劑34髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS復(fù)位技術(shù)

－順行股骨髓內(nèi)釘股骨骨折復(fù)位困難的原因:軟組織包裹厚不能直接到骨進(jìn)針點不能直視髖關(guān)節(jié)內(nèi)收→髂筋束緊張→骨折短縮35髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS復(fù)位技術(shù)

－脛骨骨折復(fù)位

手法復(fù)位絕大部分在皮下容易摸到穩(wěn)定骨折－中段或遠(yuǎn)段A型和B型骨折斜形骨折－矯枉過正髓內(nèi)釘復(fù)位工具36髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS輔助復(fù)位措施點狀復(fù)位鉗脛骨經(jīng)皮或傷口用大牽開器（支架）延遲復(fù)位肢體短縮37髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS輔助復(fù)位措施

臨時Schanz螺釘

→股骨、脛骨

→盡可能靠近骨折線

→近端骨折單皮質(zhì)使用

→用帶T型手柄的萬用卡盤便于操作38髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS輔助復(fù)位的措施超寬止血帶

→脛骨

→輔以牽引或牽開器

→嚴(yán)重的軟組織損傷時慎用

→時間要短

→禁止充氣狀態(tài)下擴(kuò)髓40髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS鎖釘順序

先遠(yuǎn)后近優(yōu)點：

→便于回敲，骨折斷端加壓

→消除分離

→復(fù)位操作

41髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS延遲＆不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù)延遲手術(shù)可能遇到的問題：軸向畸形（短縮、成角和或移位）肉芽組織長入早期骨痂骨折斷端硬化，髓腔封閉骨質(zhì)疏松42髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS延遲＆不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù)

術(shù)中可能出現(xiàn)的問題：擴(kuò)髓器和髓內(nèi)釘偏斜→髓內(nèi)釘穿出皮質(zhì)成角畸形→牽開器斷端錯位Poller釘鋼板固定43髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS防止力線異常的方法近段－進(jìn)針點正確遠(yuǎn)端－髓內(nèi)釘位于髓腔中心鎖釘-髓內(nèi)釘接觸不緊臨時支架Poller釘鋼板骨-內(nèi)植物構(gòu)件間穩(wěn)定性降低44髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥45髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有:

骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;

患者年齡較大;

開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運破壞嚴(yán)重或感染;

髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。

46髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細(xì)的髓內(nèi)釘會增加感染的機(jī)會；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長。采用擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時能避免死腔的產(chǎn)生。47髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)長管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5%～2%。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對肺通氣功能無明顯影響。擴(kuò)髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1974年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。48髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYS鄰近關(guān)節(jié)疼痛髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂婕?個關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。脛骨平臺關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點太靠上或應(yīng)用直徑過大的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛的主要原因