2月護(hù)理查房肺心病

肺源性心臟病主講人：陳麗麗李陽(yáng)秦喜燕朱成功參與人員：請(qǐng)假人員：孔麗娜陳麗穎申林輝值班人員：趙配成馮英強(qiáng)熊海燕李艷輝劉娜趙輝病例什么是是不是是什么緣由是什么性質(zhì)和類(lèi)型如何治療與護(hù)理健康教化和預(yù)后病例病例摘要：患者，女性，57歲，主因慢性咳嗽，咳痰，喘息5年，加重5天于2014-2-1016：50入院。既往明確慢阻肺病史，5天前癥狀加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與抗炎，平喘，祛痰等治療無(wú)效后，轉(zhuǎn)入我院病例入院查體：T：37.3℃。HR：100次/分，R：36次/分，BP:152/87。血糖：4.0mmol/L。神志清，精神差，喘息貌，口唇發(fā)紺，桶裝胸雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及干、濕性羅音，心界不大，率齊，腹軟，顏面部及足部水腫。病例試驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜H7.386[7.35-7.55]PO238mmHg[80-100.00],PCO268mmHg[35-45]血常規(guī)：白細(xì)胞12.67*10~9/L[4.00-10.00],紅細(xì)胞5.11*10~12/L[4.10-5.70]中心粒細(xì)胞比率87.11%[50.00-70.00]血紅蛋白160g/L[120-170]病例

試驗(yàn)室檢查生化全項(xiàng)：總蛋白59.4g/L[63-82]白蛋白30.7g/L[35-50]肌酐31.4umol/L[100-510]碳酸氫鹽40.00mmol/L[20-30]血糖4.0mmol/L[4.10-5.90]D-D二聚體：2.05ug/ml[0.00-0.55]凝血酶原時(shí)間15.2秒[9.00-14.00]活動(dòng)度68.7%[70-150]印象診斷：1、肺心病2、II型呼吸衰竭病例結(jié)合上述化驗(yàn)結(jié)果賜予處理:多功能監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，頭孢哌酮舒巴坦3.0日2次抗感染。哆嗦茶堿0.3日一次，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg日一次解痙平喘，溴已新祛痰等對(duì)癥治療查痰培育，痰涂片以明確致病菌。查心臟超聲以了解心功能狀況，查肺CT了解肺內(nèi)病變范圍程度18：00患者收入呼吸科接著治療什么是肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)肺心?。┦侵赣芍夤堋谓M織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能變更的疾病。依據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性肺心病兩類(lèi)。臨床上以后者多見(jiàn)。急性肺心病常見(jiàn)于急性大面積肺栓塞。什么緣由1.支氣管、肺疾病。最常見(jiàn)的為慢性堵塞性肺病，占80%-90%，其余常見(jiàn)的緣由為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，重癥肺結(jié)核。2.胸廓疾病。較少見(jiàn)，脊椎結(jié)核、脊柱后凸、廣泛胸廓粘連及神經(jīng)肌肉疾病和脊髓灰質(zhì)炎等。3.腦血管疾病甚少見(jiàn)，慢性肺血栓栓塞、肺小動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎以及緣由不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成。心臟的病變和心力衰竭。肺動(dòng)脈高壓的形成1.功能性因素：缺氧，高碳酸血癥和呼吸性堿中毒均可以使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是最重要的因素。（1）體液因素。缺氧使肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞激活，釋放大量的炎癥介質(zhì)，其中組胺、5-羥基色胺（5-HT）、血管驚惶素II（AT-II)和內(nèi)皮細(xì)胞收縮因子（EDCF)等引起肺血管收縮。

(2）組織因素。缺氧使平滑肌細(xì)胞對(duì)鈣離子通透性增加。肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應(yīng)增加，干脆引起肺血管平滑肌收縮。高碳酸血癥時(shí)，由于H+產(chǎn)生過(guò)多，使血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增加。（3）神經(jīng)因素，缺氧，高碳酸血癥刺激頸動(dòng)脈竇，主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮。肺動(dòng)脈高壓的形成肺動(dòng)脈高壓的形成2.器質(zhì)性病變。（1）患者支氣管四周炎可以累及接近的肺動(dòng)脈分支，引起動(dòng)脈壁增厚，狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，長(zhǎng)期肺循環(huán)阻力增加使肺小動(dòng)脈中層增生肥厚，進(jìn)一步加重循環(huán)阻力，形成惡性循環(huán)。（2）肺氣腫時(shí)，肺泡間隔裂開(kāi)融合，形成肺大泡，使肺泡壁毛細(xì)血管床毀損，肺循環(huán)阻力增加。（3）氣腫的肺泡內(nèi)壓力增高，壓迫肺泡內(nèi)的毛細(xì)血管，使之發(fā)生狹窄或閉塞。（4）缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生和中層肥厚，即血管重塑。（5）此外，肺血管性疾?。ㄈ绶磸?fù)發(fā)生的肺血管栓塞)可以干脆導(dǎo)致肺血管阻力增加。在肺動(dòng)脈高壓形成中，功能性因素較解剖性因素更重要。肺動(dòng)脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心為了克服后負(fù)荷的增加而發(fā)生肥厚。在疾病早期，右心室代償，舒張末期壓力正常。在疾病晚期，右心失代償，右心室舒張末期壓力增高，導(dǎo)致右心擴(kuò)大，右心衰竭。肺心病也可以累及左心，其機(jī)制可能為嚴(yán)峻低氧血癥引起了心肌損傷，高碳酸血癥和酸中毒抑制左心功能，室間隔沖突運(yùn)動(dòng)阻礙左心射血，反復(fù)呼吸道細(xì)菌和病毒感染引起了心肌炎。同時(shí)左心功能不全使肺靜脈高壓上升，加重了肺動(dòng)脈和右心負(fù)荷，形成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)病發(fā)展緩慢，臨床上除了出現(xiàn)基礎(chǔ)肺，胸廓疾病的表現(xiàn)外，主要是逐步出現(xiàn)呼吸功能和心功能不全的征象，并本且急性發(fā)作其和緩解期交替出現(xiàn)。1.肺、心功能代償期患者主要有基礎(chǔ)肺、胸廓等疾病的表現(xiàn)，如COPD患者主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后氣短。體格檢查除基礎(chǔ)肺病的變現(xiàn)外，尚有口唇發(fā)紺，肺動(dòng)脈其次心音亢進(jìn)；三尖瓣可聞及收縮期雜音，劍突下可見(jiàn)心尖沖動(dòng)；同時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈；肋緣下可觸及肝邊緣。臨床表現(xiàn)2.肺心功能失代償期（1）呼吸衰竭；主要癥狀有呼吸困難加重，夜間明顯。常伴有頭痛、夜間失眠、白天嗜睡。嚴(yán)峻者可以出現(xiàn)表情淡漠，神智恍惚、譫妄、抽搐、甚至昏迷。體格檢查可見(jiàn)口唇，甲床發(fā)紺；皮膚潮紅、多汗。球結(jié)膜水腫，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視盤(pán)水腫；腱反射減弱或消逝，錐體束征陽(yáng)性。（2）右心衰竭；主要癥狀有心悸，氣促明顯、食欲缺乏，腹脹，惡心、少尿、水腫等。體格檢查可見(jiàn)發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝大壓痛、肝靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢可凹性水腫胸腔積液及腹水體征。因?yàn)橛倚臄U(kuò)大，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，可以在劍突下聽(tīng)到收縮期雜音，吸氣相雜音增加。也可因右心擴(kuò)大，三尖瓣相對(duì)狹窄，在劍突下聽(tīng)見(jiàn)舒張期雜音。同時(shí)，肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全可以聽(tīng)到肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。少數(shù)患者可以出現(xiàn)肺水腫和左心功能不全的體征。

（3）并發(fā)癥；?？刹l(fā)肺性腦病，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、彌散性血管內(nèi)出血等。臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢查1.X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；中心動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。個(gè)別患者心力衰竭限制后可見(jiàn)心影有所縮小。右下肺動(dòng)脈干增寬（a），肺動(dòng)脈段凸出（b），心尖上凸（c）2.心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的變更，也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2、甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陣舊性心肌梗塞圖形的QS波，應(yīng)留意鑒別。

3.超聲心動(dòng)圖檢查通過(guò)測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（<2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，以診斷肺心病。

4.血?dú)夥治龇涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg,表示有呼吸衰竭。5.血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白可上升。全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。部分病人血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能變更；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變更。除鉀以外，其他多低于正常。6.其他肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。易發(fā)人群原發(fā)病史癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖X線檢查肺心病老年人COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺等X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、血液檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大改變除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓癥左心衰中、老年人心肌炎,心肌缺血,高血壓,風(fēng)心病,先天性心臟病程度不同的呼吸困難，咳嗽，咳痰，咯血，乏力，疲倦，頭暈，心慌，少尿及腎功能損害癥狀心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液檢查（BNP、血脂、血糖等）肺淤血的有無(wú)及其程度直接反應(yīng)心功能狀態(tài)風(fēng)濕性心臟病初發(fā)年齡多在5-15歲自身免疫性疾病初期無(wú)明顯癥狀，后期表現(xiàn)為心慌、氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等表現(xiàn)。多普勒超聲心動(dòng)圖、X線、心電圖、心血管造影P波增寬有切跡，肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)可以了解心臟大小和肺部的改變，心臟普遍增大原發(fā)性心肌病初期可無(wú)自覺(jué)不適，以后可在勞累時(shí)或輕度勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急、心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查擴(kuò)張型心肌病常有S-T段壓低，T波平坦、雙向或倒置及心率失常，肥厚型心肌病80%以上的患者有S-T改變，少數(shù)可見(jiàn)巨大的倒置T波。心臟普遍增大，呈球形，外形類(lèi)似心包積液或左心室增大等是不是治療及護(hù)理治療（一）急性加重期主動(dòng)限制感染，通暢呼吸道改善呼吸功能，訂正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，限制呼吸和心力衰竭，主動(dòng)處理并發(fā)癥。1，限制感染，參與痰菌培育及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素如：青霉素類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，喹諾酮類(lèi)及頭孢類(lèi)，2，氧療，通暢呼吸道，訂正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

治療3，限制心力衰竭1）利尿藥：有削減血容量，減輕心臟負(fù)荷，消退水腫的作用，原則上宜用作用輕的，小劑量應(yīng)用氫氯噻嗪25mg1~3次/日一般不超過(guò)四天呋塞米20mgiv

治療2)正性肌力藥1，感染已限制，呼吸功能已改善，用利尿藥后有反復(fù)水中的心力衰竭2，以有心力衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者3，合并急性左心衰的患者如：毒毛花苷K0.125~0.25mg毛花苷丙0.2~0.4mg+10%GS20mliv治療3）血管擴(kuò)張藥，可減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心衰有確定效果，但效果不明顯4，限制心律失常，5，抗凝治療，一般肝素或低分子肝素防止非微小動(dòng)脈原位血栓形成6，加強(qiáng)護(hù)理工作，嚴(yán)密視察病情，留意心理護(hù)理治療（二）緩解期接受中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增加病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，削減或避開(kāi)急性加重期的發(fā)生，漸漸使肺、心功能得到部分復(fù)原，如長(zhǎng)期家庭氧療，調(diào)整免疫功能等。慢性肺心病多有養(yǎng)分不良，養(yǎng)分療法有助于增加呼吸肌力，改善缺氧。護(hù)理護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效活動(dòng)無(wú)耐力體液過(guò)多潛在并發(fā)癥——肺性腦病護(hù)理1，氣體交換受損，與肺組織功能下降，呼衰，心衰有關(guān)保持空氣簇新，早晚通風(fēng)，舒適體位半臥位或者高枕臥位低流量吸氧，1~2L/min知道呼吸技巧——縮唇呼吸咳出痰液，保持呼吸道通暢護(hù)理2，清理呼吸道無(wú)效，與疲乏，無(wú)力咳嗽，痰多且痰液粘稠無(wú)效的咳嗽方式有關(guān)翻身拍背，霧化幫助排痰，排痰后留意口腔護(hù)理3，活動(dòng)無(wú)耐力與肺動(dòng)脈高壓，心肌受損，心情不穩(wěn)，焦慮擔(dān)憂有關(guān)患者心肺功能代償良好時(shí)，可讓患者適當(dāng)參與體能熬煉，但不易過(guò)度活動(dòng)，還應(yīng)留意休息。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、浮腫等癥狀加重時(shí)，心肺功能失代償時(shí)，應(yīng)確定臥床休息或半坐臥位，抬高床頭減輕呼吸困難，給低流量持續(xù)氧氣吸入，生活上滿足患者需求，做好生活護(hù)理，加強(qiáng)巡察病情。

護(hù)理4，體液過(guò)多，與心輸出量削減引起排尿削減，飲食不當(dāng)，攝入液體過(guò)多，鈉入量過(guò)多，心衰呼衰引起的內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的水鈉儲(chǔ)留有關(guān)皮膚對(duì)長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)預(yù)防褥瘡發(fā)生，保持皮膚清潔，每4小時(shí)按摩受壓部位或給氣墊床，骨突部位給棉墊圈或氣圈，每日早晚用溫水擦洗臀部，常常為患者翻身，更換衣服。護(hù)理飲食肺心病是慢性疾病，應(yīng)限制鈉鹽攝入，激勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、多維生素飲食，同時(shí)忌辛辣刺激性食物。戒煙、酒，出汗多時(shí)應(yīng)給鉀鹽類(lèi)食物,不能進(jìn)食者可給與靜脈補(bǔ)液，速度不宜過(guò)快，以削減心臟負(fù)荷。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑知道病人用藥，限制