優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量患者安心達標(biāo)

優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量

更多患者安心達標(biāo)CHC病例分享病歷資料患者基本信息女，64歲，退休會計主訴糖尿病病程8年，體檢發(fā)現(xiàn)血糖控制差現(xiàn)病史患者于8年前出現(xiàn)口干，多飲多尿多食癥狀，診斷為“2型糖尿病”，并予以降糖藥物治療（具體藥物不詳）。曾口服“那格列奈0.12gtid+阿卡波糖50mgtid”。1周前外院體檢發(fā)現(xiàn)血糖控制差，起始9U甘精胰島素治療。平時生活規(guī)律，飲食運動均控制較好，且密切監(jiān)測血糖體格檢查一般情況良好BP:115/70mmHg;身高:1.58m;體重:45kg;BMI:18.03kg/m2心率80次/分，律齊；兩肺呼吸音清，病理征陰性其他:

無實驗室檢查肝腎功能：正常血糖檢查：HbA1c9.6%，F(xiàn)PG:11.9mmol/L,PPG:17.1mmol/LQ1：您認(rèn)為該患者的血糖控制目標(biāo)是多少？A.<6.5%B.<7.0%C.≤7.5%D.<8.0%LOREMLOREM權(quán)威2型糖尿病指南推薦的血糖控制目標(biāo)對于大部分T2DM患者，血糖目標(biāo)為：HbA1c：＜7%FPG：4.4-7.0mmol/LPPG：<10.0mmol/L

HbA1c<7%，

空腹/餐前血糖<6.1mmol/L，并且無低血糖發(fā)生AACE.EndocrPract.2013,

19(2):327-336中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會。中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2014；6(7):447-498.UKPDS研究：降低A1C帶來的益處HbA1c微血管并發(fā)癥如腎病和失明*心肌梗死*糖尿病相關(guān)死亡*21%截肢或致死性外周血管疾病*37%14%12%43%卒中**1%*P<0.0001**P=0.035StrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412注：UKPDS：英國前瞻性糖尿病研究Q2:您如何考慮下一步治療方案？每日1-2次預(yù)混胰島素治療每日3次預(yù)混胰島素類似物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，并優(yōu)化劑量基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素預(yù)混胰島素類似物優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量2013CDS:OAD失效后，

即可加用基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素治療2型糖尿病高血糖治療路徑中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會。中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2014；6(7):447-498.注：OAD:口服降糖藥Meta分析：基礎(chǔ)胰島素平均劑量可達0.48U/kgGiuglianoD,etal.DiabetesResClinPract.2011,92(1):1-10對以HbA1c<7%為血糖控制目標(biāo)的29項臨床研究（共涉及17588例使用基礎(chǔ)胰島素的2型糖尿病患者）進行Meta分析，這些研究結(jié)束時，基礎(chǔ)胰島素平均劑量為：0.48U/kg優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

血糖控制隨甘精胰島素的劑量調(diào)整而逐步改善RiddleMC,etal.DiabetesCare2003,26(11):3080-3086FPGHbA1c胰島素劑量10.945IU6.6mmol/L6.9

%FPGmmol/LHbA1c%11.18.35.52.80Treat-to-Target研究Treat-to-Target研究是一項多中心、隨機、對照、開放研究，756例服用磺脲類，二甲雙胍，吡格列酮或羅格列酮的1或2種OAD治療至少3個月，血糖控制不佳，即HbA1c7.5%-10.0%、FPG≥7.8mmol/l的T2DM患者，隨機分為甘精胰島素組(n=367)、NPH組(n=389)，之前的OAD繼續(xù)使用，根據(jù)FPG水平積極調(diào)整胰島素劑量，研究為期24周。結(jié)果:甘精胰島素起始劑量10IU，每周調(diào)整，終點時達45IU,患者的HbA1c從8.6%下降至6.9%，F(xiàn)PG從10.9mmol/L降低到6.6mmol/L優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素改善HbA1c與預(yù)混胰島素類似物相當(dāng)HbA1c（%）1.3%1.2%P=0.657LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50一項為期24周的多中心、隨機、開放、平行對照研究，比較基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD治療血糖控制不佳的患者繼續(xù)基礎(chǔ)胰島素治療或轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物治療的有效性及安全性納入基礎(chǔ)胰島素（1天1次甘精胰島素或1天1-2次NPH）聯(lián)合OAD治療至少3個月，但HbA1c仍≥8%的2型糖尿病患者280例，隨機分為甘精胰島素組：甘精胰島素（1次/日）+二甲雙胍+促泌劑(n=143)；預(yù)混胰島素類似物組：門冬胰島素30（2次/日）+二甲雙胍(n=137)荷蘭研究優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素改善FPG優(yōu)于預(yù)混胰島素類似物FPG降幅(mmol/L)LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50P=0.0002

研究同前，研究終點時，甘精胰島素組FPG降幅顯著優(yōu)于預(yù)混胰島素類似物組荷蘭研究優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素低血糖風(fēng)險明顯低于預(yù)混胰島素類似物注：嚴(yán)重低血糖：低血糖癥狀嚴(yán)重，患者無法自我治療；

輕度低血糖：血糖＜3.1mmol/L，伴或不伴低血糖癥狀，患者可進行自我治療；

癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但未監(jiān)測血糖或血糖≥3.1mmol/L發(fā)生低血糖的患者比例（%）P<0.001LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50研究同前甘精胰島素組至少發(fā)生1次低血糖（包括嚴(yán)重低血糖、輕度低血糖或僅出現(xiàn)低血糖癥狀）的患者比例顯著低于預(yù)混胰島素類似物組荷蘭研究優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素對體重影響顯著小于預(yù)混胰島素類似物體重（kg）基線和研究終點時的體重情況LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50研究同前研究終點時，甘精胰島素組的體重增加顯著低于預(yù)混胰島素類似物組（1.4kgvs.3.1kg，P=0.0004）0荷蘭研究優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，甘精胰島素治療滿意度增加，而預(yù)混胰島素類似物滿意度下降胰島素治療滿意度評分變化滿意度較基線的變化LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50研究同前研究終點時，甘精胰島素組的胰島素治療滿意度評分較基線增加1.4，預(yù)混胰島素類似物組較基線降低0.1，但兩組間無顯著差異（P=0.529）荷蘭研究Q3:如何調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量?A.

FPG大于目標(biāo)值，每1天增加甘精胰島素1IU

B.當(dāng)FPG大于目標(biāo)值，每3天增加甘精胰島素2IU（3-2-1方案）FPG大于目標(biāo)值，根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU其他DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183三種劑量優(yōu)化方案的比較一項匯總分析，納入了8項為期24周的前瞻性、隨機、對照研究，對起始甘精胰島素治療的1380例2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)進行分析。這些研究，采用臨床上常用的3種甘精胰島素劑量調(diào)整方案，以使FPG達標(biāo)（多為≤5.6mmol/L）DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加甘精胰島素2IU方案2如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加甘精胰島素1IU方案1如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU方案3甘精胰島素劑量優(yōu)化方案比較顯示:

3-2-1方案達標(biāo)率更高、低血糖風(fēng)險更小P=0.0223患者比例（%）DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183HbA1c<7%且未發(fā)生血糖<3.1mmol/L的患者比例研究發(fā)現(xiàn)，三種方案HbA1c<7%且未發(fā)生血糖<3.1mmol/L的患者比例分別為33.7%、39.2%、27.1%，3-2-1方案的這一患者比例最高，且明顯高于方案3。甘精胰島素劑量優(yōu)化方案比較顯示:

3-2-1方案的低血糖風(fēng)險更低DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183P=0.0009P=0.0008P<0.0001發(fā)生率（%）P=0.0337P=0.0018方案2中血糖<3.1mmol/L、血糖<3.9mmol/L、夜間血糖<3.1mmol/L的患者比例分別為22.0%、28.0%、7.3%，在三種方案中的低血糖發(fā)生率最低，且顯著低于方案33-2-1劑量優(yōu)化方案OwensDR.DiabetMed2013,30(3):276-288每3天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素2IU，直至FPG<6.1mmol/L3-2-1方案重復(fù)以上步驟直至FPG達標(biāo)（FPG<6.1mmol/L）如果3天的FPG均未達標(biāo)，增加基礎(chǔ)胰島素2IU每3天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素321基礎(chǔ)胰島素治療的患者需行血糖自我監(jiān)測《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》建議接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者，根據(jù)血糖達標(biāo)情況采用不同的血糖監(jiān)測方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011,3(1):13-21基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測方案

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標(biāo)每周3天√

復(fù)診前1天√√

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√√已達標(biāo)每周3次√√

√

復(fù)診前1天√√

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√√甘精胰島素3-2-1劑量優(yōu)化方案：

患者自我調(diào)整與醫(yī)生調(diào)整改善HbA1c相當(dāng)時間（周）HbA1c降幅（%）自我調(diào)整組醫(yī)生調(diào)整組治療期間的HbA1c改善情況患者比例（%）治療終點時兩組的HbA1c<7%且無嚴(yán)重低血糖的情況比較P=0.086GargSK,etal.EndocrPract2014Oct8:1-33ATLAS研究ATLAS研究是一項以亞洲人群為研究對象的隨機、開放、平行、為期24周的臨床研究，共納入6個亞洲國家、48個中心的552例2型糖尿病患者，其中161例為中國患者所有患者隨機分為醫(yī)生調(diào)整組(n=277)、患者自我調(diào)整組(n=275)治療，兩組均采用3-2-1方案進行甘精胰島素劑量調(diào)整。甘精胰島素3-2-1劑量優(yōu)化方案：

患者自我調(diào)整同樣不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險GargSK,etal.EndocrPract2014,:1-33嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（%）P=0.98ATLAS研究：無論是醫(yī)生調(diào)整組還是自我調(diào)整組，嚴(yán)重低血糖發(fā)生情況均較低，發(fā)生率都是0.7%，表明采用3