益氣養(yǎng)陰活血方對(duì)糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證的療效觀察,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

益氣養(yǎng)陰活血方對(duì)糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證的療效觀察,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文糖尿病腎病〔DiabeticNephropathy,DN〕是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是由糖代謝異常引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，發(fā)生率逐年增高，已成為終末期腎臟疾病的主要病因[1].調(diào)查顯示我們國家糖尿病患者中DN的發(fā)生率為47.66%,己成為我們國家血液透析患者第二大原因，占糖尿病患者死亡人數(shù)的60%[2].近年來，隨著中醫(yī)藥防治DN的臨床及實(shí)驗(yàn)研究工作的廣泛開展，顯示了祖國醫(yī)學(xué)在防治糖尿病腎病方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證，獲得了較好的療效，結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方式方法1.1臨床資料1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均參照2018年中國2型糖尿病防治指南制定的糖尿病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3],明確診斷為糖尿?。禾悄虿‘惓８杏X和狀態(tài)〔高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)〕加上隨機(jī)血糖檢測(cè)〔靜脈血漿葡萄糖水平〕11.1mmol/L或空腹血糖7.0mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/L.無糖尿病異常感覺和狀態(tài)者，需改日重復(fù)檢查。DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以患者病史、尿蛋白排泄率和/或24h尿蛋白定量為主要根據(jù)：①有確切的糖尿病病史；②尿白蛋白排泄率〔UAER〕3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查3次UAER介于20~200g/min或30~300mg/24h,且可排除其他引起UAER增加的原因者，可診斷為早期的糖尿病腎病；③持續(xù)性蛋白尿，尿蛋白0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床糖尿病腎病。分期標(biāo)準(zhǔn)：采用衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的(中國糖尿病防治臨床指南〕〔北京醫(yī)科大學(xué)出版社〕標(biāo)準(zhǔn)：III期DN:尿白蛋白尿排泄率在20~200g/min或30~300mg/24h;IV期DN:蛋白尿0.15~3.5g/d,GFR減低，可伴血壓升高。糖尿病中醫(yī)診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)：采用中藥新藥治療消渴病〔糖尿病〕的臨床指導(dǎo)原則〔見(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〕第1輯，中國衛(wèi)生部1993年：215〕的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡具有口渴多飲，消谷易饑，尿多而甜，形體漸消瘦等證候者即可確診。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：①氣陰兩虛證：倦怠乏力，自汗盜汗，氣短懶言，口渴喜飲，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅少津，舌體胖大，苔薄或花剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。②血瘀證：面色晦暗，消瘦乏力，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，夜間加重，唇紫，舌黯或有瘀斑，舌下青筋紫黯怒張，苔薄白或少苔，脈弦或沉澀。具備氣陰兩虛證4項(xiàng)，瘀血證2項(xiàng)即可診斷氣陰兩虛夾瘀證。1.1.2一般資料選擇就診于徐州市中心醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院或門診的2型糖尿病腎病III、IV期氣陰兩虛夾瘀證患者60例。運(yùn)用隨機(jī)、平行對(duì)照的方式方法，設(shè)計(jì)益氣養(yǎng)陰活血方治療組30例，西藥厄貝沙坦對(duì)照組30例。治療組30例，華而不實(shí)男20例，女10例，年齡最小33歲，最大75歲，平均年齡〔58.1011.106〕歲，病程3~264個(gè)月，平均〔138.6333.259〕個(gè)月；對(duì)照組30例，華而不實(shí)男16例，女14例，年齡最小34歲，最大72歲，平均年齡〔54.7310.024〕歲，病程2~264個(gè)月，平均〔117.1338.976〕個(gè)月。兩組病例在年齡、性別及病程上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕；治療前各異常感覺和狀態(tài)比擬，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，具有可比性。1.2治療方式方法治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用益氣養(yǎng)陰活血方治療，每日1劑，煎2次，每次煎取150mL,兩煎混合，于早、晚餐后30min分2次服用〔處方：黃芪30g,山藥30g,枸杞15g,生地黃15g,麥冬15g,葛根15g,當(dāng)歸15g,丹參15g,三七10g,地龍10g,桂枝6g〕。隨證加減：肝陽上亢者，加鉤藤15g,天麻10g;浮腫者，加澤蘭15g,大腹皮15g;盜汗者，加浮小麥25g,麻黃根15g;便秘者，加郁李仁15g,麻子仁15g;陰虛內(nèi)熱較重者，加用知母15g,黃柏15g.對(duì)照組：在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦0.15g,日1次口服〔江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H2000051〕。療程：8周為1個(gè)療程，兩組均服藥治療1個(gè)療程。1.3觀察指標(biāo)〔1〕治療前后異常感覺和狀態(tài)總積分比擬?！?〕治療后兩組總體臨床療效比擬?！?〕治療前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂比擬。1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.4.1治療前后異常感覺和狀態(tài)總積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組治療前后異常感覺和狀態(tài)改善情況，主癥、次癥均分為無、輕、中、重四級(jí)。主癥〔腰膝酸軟、倦怠乏力、手足心熱、咽干口燥、氣短懶言〕分別計(jì)0、2、4、6分；次癥〔面色無華、易患感冒、心煩、肢體麻木、浮腫、夜尿頻、便秘〕分別計(jì)0、1、2、3分。溲赤、舌象及脈象分為正常、異常，分別計(jì)0、1分。記錄患者治療前后積分變化情況，比擬兩組治療前后異常感覺和狀態(tài)總積分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，作出綜合評(píng)定。1.4.2兩組總體臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中療效斷定標(biāo)準(zhǔn)[4].采用尼莫地平方式方法：[〔治療前積分-治療后積分〕/治療前積分]100%.基本痊愈：臨床異常感覺和狀態(tài)基本緩解，證候積分減少90%;顯效：臨床異常感覺和狀態(tài)明顯改善，90%證候積分減少70%,但未到達(dá)臨床基本痊愈標(biāo)準(zhǔn)；有效：臨床異常感覺和狀態(tài)好轉(zhuǎn)，70%證候積分減少30%,但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：臨床異常感覺和狀態(tài)無明顯改善或加重，證候積分改善率30%.1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方式方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理。定性資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。定量指標(biāo)符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出其相對(duì)應(yīng)的P值。以P0.05作為檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組治療前后異常感覺和狀態(tài)總積分比擬。見表1.2.3兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白比擬見表3.2.4兩組治療前后膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比擬見表4.3討論糖尿病腎病的病因、發(fā)病機(jī)制特別復(fù)雜，主要牽涉到遺傳、代謝、細(xì)胞因子等多種因素。當(dāng)前治療主要是通過控制血糖、血脂、血壓和改善胰島素抵抗等因從來延緩其發(fā)生和發(fā)展，以對(duì)癥治療為主。糖尿病腎病屬于中醫(yī)消渴水腫尿濁等范疇。呂仁和[5]參照當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，以為其相當(dāng)于中醫(yī)消渴腎病。臨床研究顯示氣陰兩虛夾瘀證是其最常見證型。本病病位在肝、脾、腎，重點(diǎn)在脾、腎，尤以腎臟受累為主，病機(jī)以脾腎氣陰兩虛為發(fā)病關(guān)鍵，瘀血阻滯貫穿始終。病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰活血為基本治則。本研究采用益氣養(yǎng)陰活血方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證，得到較好的療效。研究結(jié)果顯示：益氣養(yǎng)陰活血方總體臨床療效及對(duì)血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。本方以黃芪、山藥為君藥。黃芪甘溫，歸肺脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、益氣固表、生津止渴、托毒生肌、利水消腫成效，有降糖、調(diào)脂、調(diào)節(jié)蛋白代謝作用。當(dāng)代藥理實(shí)驗(yàn)證明黃芪能夠通過緩解DN患者腎小球高濾過及腎小球內(nèi)高壓、調(diào)節(jié)腎臟一氧化氮和血管內(nèi)皮素的動(dòng)態(tài)平衡、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等多種機(jī)制發(fā)揮對(duì)腎臟的保衛(wèi)作用[6].宋恩峰等[7]研究證明黃芪可能通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表示出而減少DN患者腎臟損害。山藥甘平，歸脾肺腎經(jīng)，具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)腎澀精之效。藥理研究表示清楚山藥多糖能降低糖尿病鼠血糖，升高血清胰島素水平，提高糖尿病大鼠腎組織中InsR、IRS-1表示出水平，保衛(wèi)腎臟[8].除此之外，本方以葛根、枸杞、麥冬、丹參、當(dāng)歸、三七為臣藥。葛根具有解肌退熱、生津止渴之成效。研究表示清楚葛根黃酮通過降低小鼠血糖及糖化血清蛋白水平，加強(qiáng)SOD活性，增加NO含量[9],進(jìn)而保衛(wèi)腎臟。枸杞歸肝腎經(jīng)，具有清熱養(yǎng)陰、益腎平肝成效，枸杞多糖能降低糖尿病大鼠血糖值，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的氧化損傷有保衛(wèi)作用[10],枸杞總黃酮類化合物可阻斷過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生而保衛(wèi)腎臟。麥冬具有養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心之成效。研究顯示麥冬多糖能改善糖尿病小鼠糖耐量水平，降低胰島素抵抗指數(shù)，降低高血糖大鼠血糖及糖化血紅蛋白水平，降低血糖峰濃度[11].丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血祛瘀之成效。丹參酮能改善2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能；丹參水提物能加強(qiáng)糖尿病大鼠血清SOD、CAT等的活性，降低尿素氮、膽固醇、尿白蛋白排泄率，調(diào)節(jié)腎組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表示出等。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便之成效。當(dāng)歸多糖能降糖尿病大鼠血糖，增加血清胰島素含量，升高胰島素敏感指數(shù)，改善血脂；能保衛(wèi)糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低糖尿病腎病的尿蛋白[12].三七具有散瘀止血、活血定痛之成效。三七皂苷能降低糖尿病大鼠血糖、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油及尿蛋白含量，降低TGF、PAI-1mRNA在腎臟中的表示出[13],改善腎臟病理變化，減輕腎小球損傷。本方以生地黃、地龍、桂枝為佐藥。生地黃養(yǎng)陰生津，涼血養(yǎng)血，主治陰虛內(nèi)熱之消渴，養(yǎng)陰而不滋膩，清熱而不傷正，藥理學(xué)研究顯示其具有降低血糖、保肝、降壓、抗腫瘤、抗衰老等作用。地龍具有清熱熄風(fēng)通絡(luò)、平喘利尿降壓的成效，當(dāng)代藥理研究表示清楚地龍能明顯改善2型糖尿病腎病患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕蛋白尿的產(chǎn)生[14].桂枝辛溫，具有通陽化氣、溫通經(jīng)脈之效。綜觀全方，方中黃芪伍以山藥，黃芪甘溫，補(bǔ)中益氣、升津止渴，偏補(bǔ)脾陽；山藥甘平，益脾陰、固腎精，偏補(bǔ)脾腎之陰，二藥相伍，氣陰兼顧，健脾益氣生津，補(bǔ)腎固精止漏，脾氣健旺，運(yùn)化得行，且腎精得固，則尿中蛋白可消。黃芪伍以葛根、枸杞、生地、麥冬，補(bǔ)氣中養(yǎng)陰生血，一氣一血，一陰一陽，相使為用，則氣陰雙補(bǔ)、氣血互用。黃芪伍以丹參、當(dāng)歸、三七、地龍，補(bǔ)氣中活血化瘀通絡(luò)，氣旺則血行，活血而不傷正；而丹參、當(dāng)歸兼有養(yǎng)血之功，且一味丹參，功同四物，專入血分，內(nèi)達(dá)臟腑，祛瘀生新而不傷正。加之枸杞、生地具有滋養(yǎng)陰血之效，故能防活血化瘀傷及陰血之弊。桂枝能通陽化氣和營，正如(本經(jīng)疏證〕曰：其用之道有六：曰通陽、和營、利水、下氣、行水、補(bǔ)中。本方在益氣養(yǎng)陰活血方藥大軍中佐使以少量桂枝，取少火生氣之理，旨在補(bǔ)其少火，通陽以化氣、生氣、養(yǎng)陰、活血，氣旺則能養(yǎng)陰布陰，氣旺則能通陽化瘀、助血運(yùn)行，氣旺則能防養(yǎng)陰滋膩，氣旺則能防活血傷氣，巧用一味輕量桂枝卻能事半功倍，使療效倍增，加之方有滋養(yǎng)陰血之品庇護(hù)，故無傷陰動(dòng)血