臨床醫(yī)學-血栓性微血管病(TMA)

血栓性微血管病(TMA)血栓性微血管病(TMA)TMA臨床上主要表現(xiàn)為血小板減少、溶血性貧血和微循環(huán)中血小板血栓造成的器官受累，其臨床表現(xiàn)與TMA的病變范圍和累及不同器官造成的功能障礙有關分類TTP分為遺傳性和獲得性兩類多與血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）缺陷有關，遺傳性TTP患者多與ADAMTS基因突變有關，獲得性TTP患者是一種免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身ADAMTS13酶抗體。獲得性TTP的發(fā)病率成人遠高于兒童，危險因素包括年齡、種族和性別。TTP臨床表現(xiàn)：發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)改變血小板減少引起的出血微血管病性溶血性貧血腎臟損害TTP診斷：遺傳性TTP明確診斷需依賴ADAMTS基因突變的檢查，獲得性TTP的診斷需要明確有微血管溶血性貧血，血小板減少及血栓形成情況下排除其他繼發(fā)原因，ADAMTS酶活性低于10%則提示本病TTP治療：血漿置換血漿輸注糖皮質激素免疫抑制劑補體介導的TMA病因：補體旁路途徑的激活可導致補體介導的TMA。與其他兩條補體激活途徑不同，C3自發(fā)水解為C3b，降解產(chǎn)物釋放增加可導致旁路途徑的持續(xù)激活。在調節(jié)失控的情況下，C3b在組織中的沉積顯著增加，從而導致C5b-9末端補體復合物的增加，損傷正常的細胞。補體介導的TMA臨床表現(xiàn)：補體介導的TMA患者可出現(xiàn)嚴重的急性腎損傷和高血壓。診斷標準包括：血清肌酐水平的升高、溶血性貧血、血小板減少、ADAMDTS13活性>5%、無志賀毒素感染等補體介導的TMA治療抗補體治療可作為血漿置換治療的補充。目前市場上唯一可用的抗補體劑Eculizumab，Eculizumab是重組人抗補體C5單克隆抗體，它可能僅對C5有突變的患者有效。志賀毒素介導的TMA（ST-HUS）病因：產(chǎn)生志賀毒素的大腸桿菌是牛體內常見的腸道細菌。志賀毒素與血管內皮細胞、腎系膜細胞以及上皮細胞上Gb3的結合可導致細胞損傷。志賀毒素同樣可以促進細胞活化、炎癥、血栓形成，且可以通過誘導內皮細胞釋放vWF因子促進血栓形成。志賀毒素介導的TMA（ST-HUS）臨床表現(xiàn)和診斷進食被志賀毒素污染的食物數(shù)天后可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹瀉。胃腸道癥狀緩解后患者可出現(xiàn)血小板減少和腎功能衰竭。志賀毒素介導的TMA（ST-HUS）

ST-HUS的治療目前仍然是對癥支持治療，早期積極的水化治療可起到保護腎臟的作用，多數(shù)ST-HUS患者通常需要透析。血漿置換和抗補體治療在本病治療中的作用還不明確。藥物介導的TMA（免疫反應）病因：某些藥物的特殊結構可促進多種細胞表面藥物依賴性抗體與抗原的結合，例如，奎寧依賴性抗體可部分通過激活內皮細胞來介導TMA。藥物介導的TMA（免疫反應）臨床表現(xiàn)和診斷

服藥后數(shù)小時內突然出現(xiàn)無尿性急性腎損傷，伴有其他器官的全身癥狀高度考慮藥物介導的TMA，之前可能也會有相關的病史。藥物介導的TMA（免疫反應）治療：支持治療和避免服用此類藥物可能是唯一有效的治療方案。如果患者癥狀可能是TTP或藥物介導的原因不確定，這時可用血漿置換治療。藥物介導的TMA（藥物毒性反應）病因：藥物介導的腎臟毒性損傷機制有很多，其中，鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢霉素和他克莫司）可導致內皮功能障礙、增加血小板聚集，可能通過抑制前列腺素的分泌來損傷腎臟。藥物介導的TMA（藥物毒性反應）臨床表現(xiàn)和診斷

典型的臨床表現(xiàn)是腎臟功能的逐漸喪失以及高血壓，靜脈使用大劑量的嗎啡可導致嚴重的TMA發(fā)生。治療

支持治療和避免服用此類藥物可能是唯一有效的治療方案。對于某些藥物，例如鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，減少劑量即可，不必停藥。此類患者溶血性貧血和血小板減少通?？芍委煟I功能衰竭可持續(xù)存在。代謝介導的TMA病因：鈷胺C的代謝異?？蓪е卵“寤罨?、活性氧的產(chǎn)生、內皮功能障礙、組織因子表達以及凝血系統(tǒng)的激活。代謝介導的TMA治療：腸胃羥鈷胺是治療嬰兒鈷胺C病的主要藥物。如果成年患者有同型半胱氨酸血癥、血漿蛋氨酸水平的下降、甲基丙二酸尿癥、維生素B12水平正常應考慮鈷胺C病，治療上可予羥鈷胺、甜菜堿和亞葉酸治療。

凝血介導的TMA病因：

編碼DKGE的基因出現(xiàn)純合突變可出現(xiàn)功能的喪失，導致PKC的激活，PKC的激活可促進血栓因子的上調以及VEGF受體的下調。DKGE基因突變同樣也可導致VEGF功能的下降以及腎足細胞損傷。以上這些過程促進了血栓形成。凝血介導的TMA治療：血漿輸