新版上消化道出血專家講座

上消化道出血

新版上消化道出血第1頁定義：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。新版上消化道出血第2頁上消化道大量出血：普通指數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量降低，造成周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見臨床急癥。新版上消化道出血第3頁病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織疾病全身性疾病新版上消化道出血第4頁上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性食管損傷。胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后病變等?？漳c疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。新版上消化道出血第5頁門靜脈高壓門靜脈高壓可引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引發(fā)肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

新版上消化道出血第6頁上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其它主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。新版上消化道出血第7頁全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功效衰竭末期。血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍敗血癥、休克等引發(fā)應激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。新版上消化道出血第8頁臨床表現(xiàn)上消化道出血臨床表現(xiàn)取決于出血病變性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)燒氮質(zhì)血癥貧血新版上消化道出血第9頁嘔血與黑糞

嘔血與黑糞是上消化道出血特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引發(fā)嘔血。新版上消化道出血第10頁失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超出l000ml且速度快者，可引發(fā)頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，假如不及時治療，進而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識含糊。新版上消化道出血第11頁發(fā)燒

大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒，普通不超出38.5C，連續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量降低，急性周圍循環(huán)衰竭，造成體溫調(diào)整中樞功效障礙。失血性貧血其它如有沒有并發(fā)肺炎等。新版上消化道出血第12頁氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引發(fā)血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。腎功效衰竭休克時間過長造成腎功效衰竭。新版上消化道出血第13頁貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有沒有貧血、出血后液體平衡狀態(tài)原因。出血早期血象檢驗無改變；3—4小時后組織液滲透血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停頓后逐步降至正常，如出血不止可連續(xù)升高。新版上消化道出血第14頁試驗室及其它檢驗試驗室檢驗內(nèi)鏡檢驗X線鋇劑檢驗其它方法新版上消化道出血第15頁試驗室檢驗

測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功效、腎功效、大便隱血等，有利于預計失血量及有沒有活動性出血；判斷治療效果及幫助病因診療。

新版上消化道出血第16頁內(nèi)鏡檢驗

出血后24-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢驗，能夠直接觀察出血部位取得病因診療，同時對出血灶進行止血治療。新版上消化道出血第17頁食道靜脈曲張胃底靜脈曲張新版上消化道出血第18頁十二指腸球潰瘍胃潰瘍新版上消化道出血第19頁Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌新版上消化道出血第20頁X線鋇劑檢驗

對明確病因有價值。當前主張檢驗宜在出血停頓且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。

新版上消化道出血第21頁其它同位素掃描檢驗選擇性腹腔動脈腸系膜上動脈造影吞線試驗新版上消化道出血第22頁[診療關(guān)鍵點]

依據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合試驗室檢驗及器械檢驗，多能明確診療，但需注意：有沒有適用一些藥品致糞便變黑。嘔血與咯血判別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發(fā)覺還未排出黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。

新版上消化道出血第23頁[治療關(guān)鍵點]

采取主動辦法，補充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進行主動病因診療和治療。補充血容量

止血1.

藥品止血治療2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血3.內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療

新版上消化道出血第24頁護理評定病史評定身體評定試驗室檢驗心理社會資料新版上消化道出血第25頁病史評定

病史詳細問詢嘔血或(和)黑便誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，方便預計出血量和速度。出血病因評定出血量評定大便隱血陽性提醒出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達250-300ml時可致嘔血；不超出400ml時，普通不引發(fā)全身癥狀，如超出1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。新版上消化道出血第26頁身體評定

生命體征對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護。精神和意識狀態(tài)有沒有精神疲憊、乏力、煩躁不安、頭暈甚至暈厥。皮膚和甲床色澤皮膚和甲床色澤怎樣，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。新版上消化道出血第27頁試驗室及其它檢驗關(guān)鍵點

監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細胞改變，血清電解質(zhì)改變有沒有血尿素氮增高，定時檢驗大便隱血，以掌握病情動態(tài).

新版上消化道出血第28頁心理社會資料患者及其親屬對疾病認識程度，對診療、預后反應，對治療要求。有沒有擔心、恐懼或消極、沮喪等心理反應，尤其是慢性病或全身性疾病致重復出血者，有沒有對治療失去信心，不合作。新版上消化道出血第29頁護理診療新版上消化道出血第30頁主要護理診療：體液不足與消化道大出血相關(guān)?；顒訜o耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭相關(guān)。有受傷危險 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道相關(guān)。組織灌注量改變 與出血造成血容量降低相關(guān)心輸出量降低同上知識缺乏缺乏相關(guān)病因和防治知識?？謶?與健康受到威脅相關(guān)。新版上消化道出血第31頁護理計劃及評價

體液不足活動無耐力有受傷危險新版上消化道出血第32頁體液不足

與上消化道出血相關(guān)

目標病人生命體征正常，沒有脫水征。無繼續(xù)出血征象。新版上消化道出血第33頁護理辦法

休息和體位治療護理心理護理親密觀察病情改變?nèi)ㄋ模┣粴饽夜茏o理飲食護理新版上消化道出血第34頁休息與體位

大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以確保腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸。必要時給予吸氧。新版上消化道出血第35頁治療護理

建立靜脈通道，馬上配血。配合醫(yī)生及時補充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓防止因輸液、輸血過多、過快而引發(fā)急性肺水腫，對老年患者尤應注意。血管加壓素可引發(fā)高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜遲緩。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥品。觀察治療效果及不良反應。準備好搶救用具、藥品。新版上消化道出血第36頁心理護理搶救工作快速而不忙亂以減輕患者擔心情緒。解釋各項檢驗、治療辦法。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時去除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時陪同患者，使其有安全感。說明平靜休息有利于止血，解答患者或家眷疑問，以減輕他們疑慮。

新版上消化道出血第37頁親密觀察病情改變依據(jù)病情普通每30min至1h測量生命體征一次，準確統(tǒng)計出入量，應保持每小時尿量＞30m1。定時復查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)改變，以了解出血是否停頓。必要時進行心電監(jiān)護。新版上消化道出血第38頁觀察中出現(xiàn)以下情況提醒出血未止：重復嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未改進，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不停下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)連續(xù)增高，在補液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高。門脈高壓患者原有脾腫大；在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大者。

新版上消化道出血第39頁三腔氣囊管護理插管前仔細檢驗，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標識，檢驗兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。幫助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停頓，并統(tǒng)計引流液性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以去除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停頓后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作遲緩、輕巧。氣囊壓迫普通以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當延長。新版上消化道出血第40頁飲食護理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少許出血無嘔吐者才可進溫涼、清淡流食。出血停頓后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少許多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，防止粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽，預防損傷曲張靜脈而再次出血。新版上消化道出血第41頁評價生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。出血停頓。新版上消化道出血第42頁活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭相關(guān)目標病人能敘述取得足夠休息，及確保安全關(guān)鍵點。逐步增加活動耐力。新版上消化道出血第43頁護理辦法休息安全生活護理新版上消化道出血第44頁休息精神上平靜和降低身體活動有利于降低出血。少許出血者應臥床休息，大出血者絕對臥床休息。新版上消化道出血第45頁安全輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應注意活動性出血。患者常在排便時或便后起立時暈厥。故應囑患者：坐起、站起時動作遲緩；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時馬上臥床休息并通知護士；必要時由護士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。重癥患者應多巡視，并用床欄加以保護。新版上消化道出血第46頁生活護理限制活動期間，幫助患者完成個人日常生活活動，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應及時漱口。臥床者尤其是老年人和重癥患者注意預防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。新版上消化道出血第47頁評價休息和睡眠充分?；顒訒r無暈厥、摔倒等意外發(fā)生?；顒幽土υ黾踊蚧謴椭脸鲅八健２∏榉€(wěn)定后，逐步增加活動量。

新版上消化道出血第48頁有受傷危險

誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流入氣管或三(四)腔氣囊管壓迫氣管、食管胃底部受壓過久相關(guān)

目標

保持病人呼吸道通暢。無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。新版上消化道出血第49頁護理辦法

嘔吐時幫助患者將頭側(cè)向一邊，預防窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間定時測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時做好鼻腔、口腔清潔，以防誤吸。親密觀察昏迷病人有沒有突發(fā)呼吸困難。預防煩躁或神志