細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義

細胞形態(tài)學

對于臨床診療意義細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義1/69細胞形態(tài)學介紹細胞形態(tài)學檢驗是幫助診療血液系統(tǒng)疾病等基本伎倆之一，包含外周血細胞及骨髓細胞形態(tài)。經(jīng)過骨髓細胞學檢驗?zāi)軌蛄私夤撬栌泻思毎錾闆r，骨髓中紅系、粒系及巨核系等各個系統(tǒng)、各個階段細胞增生情況，掌握各種血細胞數(shù)量、百分比及形態(tài)特點及有沒有異常細胞等，從而幫助診療疾病、觀察療效或判斷預(yù)后。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義2/69主要內(nèi)容骨髓細胞觀察程序和內(nèi)容骨髓細胞形態(tài)(發(fā)育規(guī)律及各種骨髓細胞形態(tài)特點)正常骨髓像貧血骨髓像白血病骨髓像（急性、慢性、特殊類型）其它常見血液病骨髓像組織細胞化學染色細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義3/69骨髓細胞觀察程序及內(nèi)容骨髓穿刺---涂片---染色---顯微鏡下觀察；顯微鏡下觀察：

1低倍鏡：標本是否滿意；涂片染色是否滿意；選擇觀察視野；觀察增生程度；巨核細胞計數(shù)；其它。

2油鏡：有核細胞分類記數(shù)；粒/紅比值；形態(tài)觀察；其它。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義4/69

外周血細胞（成熟）紅細胞白細胞血小板

粒細胞單核細胞淋巴細胞

細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義5/69骨髓細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義6/69發(fā)育規(guī)律（三）血細胞發(fā)育過程中普通規(guī)律1．胞體大→?。痪藓思毎尚∽兇?，早幼粒。2．胞核（1）大?。捍蟆?；成熟紅細胞無核。巨核，早幼粒。（2）形態(tài)：部分圓形→分葉（粒系、單核系、巨核）。（3）染色質(zhì)：細致、疏松→粗糙緊密（4）核仁：有→無（5）核膜：不顯著→顯著3．胞漿（1）量:少→多（2）顏色:深蘭→淺染或轉(zhuǎn)淡紅。（3）顆粒:無→少→多。（粒細胞逐步出現(xiàn)特異性顆粒）。4．胞核與胞漿體積之比大→小細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義7/69骨髓細胞形態(tài)學觀察細胞紅系；粒系；巨核系；其它細胞系：淋巴系，單核系，漿細胞系；其它非造血細胞：組織細胞，肥大細胞，成骨細胞，破骨細胞等。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義8/69紅系；粒系；巨核系；骨髓細胞形態(tài)學觀察細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義9/69細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義10/69細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義11/69細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義12/69顯微鏡下一些骨髓細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義13/69顯微鏡下一些骨髓細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義14/69顯微鏡下一些骨髓細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義15/69顯微鏡下一些骨髓/外周血細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義16/69細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義17/69兩個相關(guān)概念骨髓細胞增生程度粒紅(G:E)比值=2～4:1細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義18/69正常骨髓象細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義19/69缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血其它(略)細胞形態(tài)學對于貧血性疾病

診療意義細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義20/69缺鐵性貧血骨髓像

骨髓增生活躍或顯著活躍；粒紅百分比正?；蚪档停患t系增生旺盛，百分比正?；蛟龈?，以中晚幼紅為主，幼紅細胞可出現(xiàn)胞體小，漿量少及胞漿邊緣不規(guī)整形態(tài)改變。成熟紅細胞中心淡染區(qū)擴大。粒系、巨核系大致正常。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義21/69形態(tài)學診療中需注意問題小細胞低色素性貧血與地中海貧血、鐵粒幼細胞貧血及慢性病貧血判別骨髓鐵染色：細胞外鐵（-）細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義22/69巨幼細胞性貧血骨髓像

骨髓增生活躍或顯著活躍；粒/紅百分比正常或降低；紅系增生旺盛，百分比正?；蛟龈?，以早中幼紅為主，幼紅細胞可出現(xiàn)“巨幼變”形態(tài)改變。可見大紅細胞。粒系正常或偏低，可見巨晚幼、巨桿狀粒細胞；成熟粒細胞核分葉過多。巨核系可有巨幼變、分葉多現(xiàn)象。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義23/69大細胞性貧血形態(tài)學上注意與骨髓增生異常綜合征（MDS）判別血清葉酸，VB12檢測細胞遺傳學檢測形態(tài)學診療中需注意問題細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義24/69溶血性貧血骨髓像骨髓增生活躍或顯著活躍；粒/紅百分比降低；紅系增生旺盛，百分比增高或顯著增高，以中晚幼紅為主，幼紅細胞可出現(xiàn)H-J小體，卡博環(huán)，可見嗜堿點彩及嗜多色性紅細胞。核分裂像易見；粒系正?；蛳鄬ζ?，無顯著形態(tài)改變；巨核系無顯著形態(tài)改變。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義25/69多為正細胞正色素性貧血骨髓細胞形態(tài)檢測提供增生性貧血證據(jù)，多數(shù)溶貧確實診需要依靠溶血性試驗等。形態(tài)學診療中需注意問題細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義26/69再生障礙性貧血骨髓像骨髓增生活躍低水平或低下、極度低下；粒系、紅系百分比正?；蚱?，早期階段細胞少見，主要以晚期細胞為主，形態(tài)無顯著異常；淋巴細胞百分比相對顯著偏高；漿細胞，網(wǎng)狀細胞，肥大細胞等非造血細胞易見；全片巨核細胞顯著降低或缺如；骨髓小?？梢?，但其中造血細胞顯著降低或不見，小粒中空虛或以非造血細胞為主。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義27/69與增生性貧血判別與血稀判別形態(tài)學診療中需注意問題細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義28/69細胞形態(tài)學在白血病診療中應(yīng)用FAB分型(1976年、1985年)MICM分型(二十世紀90年代)WHO分型(1997年、年、年、年)細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義29/69FAB分型急性白血病診療標準：外周血或骨髓中blast(原始)≥30％。急性白血病分型：

急性淋巴細胞白血病（ALL）：L1，L2，L3。

急性髓細胞白血?。ˋML）：M1，M2，M3，M4（M4E0），M5（a/b），M6

，M7，后又增加M0等。(細胞形態(tài)學及細胞化學為基礎(chǔ))細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義30/69WHO分型對比FAB分型一些新改變急性髓系白血病(AML)：外周血或骨髓myeloblasts≥20%，可診療為AML；分為各種類型。（假如患者被證實有WHO分型中所要求克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學或分子生物學異常，即使原始細胞<20%，也可診療為AML。）急性淋巴細胞白血病(ALL)：骨髓lymphoblasts≥25%；主要按細胞表型分為前體B-ALL、前體T-ALL。診療標準改變《按照WHO（-）造血和淋巴組織腫瘤分類標準》(綜合MICM分型)細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義31/69WHO分型---ALL分型改變前體B/T-急性淋巴細胞白血病//B/T-淋巴母細胞淋巴瘤前體B-ALL：FAB分型細胞形態(tài)學為L1或L2，由免疫表型確診。（免疫表型為B系）前體T-ALL：FAB分型細胞形態(tài)學為L1或L2，由免疫表型確診。（免疫表型為T系）WHO分型將L3（Burkitt型）歸入成熟B細胞腫瘤中。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義32/69急性淋巴細胞白血?。‵AB分型）

ALL-L1（小細胞型）：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主，大小較一致，核染色質(zhì)較粗，核仁小，不清楚。ALL-L2（大細胞型）：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞（直徑>12μm）為主，大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁清楚較大，一至多個。ALL-L3（空泡型）：原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主；核染色質(zhì)細致均勻，核仁清楚，一至多個，胞漿量較多，深藍色嗜堿，空泡較多常顯著，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義33/69急性淋巴細胞白血?。╓HO分型）

B-ALLT-ALL細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義34/69AML伴重現(xiàn)性遺傳學異常

AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變治療相關(guān)髓系腫瘤AML非特定類型（AML，NOS）髓系肉瘤唐氏綜合征相關(guān)性骨髓增生WHO分型---AML分型改變急性髓系白血病及相關(guān)腫瘤細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義35/69細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義36/69介紹形態(tài)學分型中兩個概念骨髓（全部）有核細胞（ANC）：所分類計數(shù)骨髓各個系列細胞（除巨核外各個系列各個階段細胞）非紅系細胞（NEC）：除去紅系列細胞（主要指全部粒系及全部單核系細胞）細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義37/69

FAB分型：骨髓中原始粒細胞≥30（ANC）；原始粒細胞≥90％（非幼紅系細胞，NEC）。

WHO分型：骨髓或外周血原始粒細胞≥20（ANC）

；原始粒細胞≥90％（非幼紅系細胞，NEC）。

急性粒細胞白血病未分化型/M1WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義38/69

FAB分型：骨髓或外周血中原始粒細胞≥30（ANC）；骨髓中原粒細胞占非幼紅細胞30～89％（NEC），單核細胞<20％，早幼粒細胞以下階段＞10％。WHO分型：（骨髓或外周血中原始粒細胞≥20（ANC）)；單核細胞<20％，不一樣成熟階段粒細胞（早幼粒細胞以下階段）≥10％。

急性粒細胞白血病部分分化型/M2

WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義39/69

FAB分型：骨髓中以顆粒增多異常早幼粒細胞增生為主，占非幼紅細胞>30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等顆粒，又分二亞型；

M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合。

M3b為細顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細小。

WHO分型：

歸入重現(xiàn)性細胞遺傳學異常（APL伴有PML/RARα亞型）。

急性早幼粒細胞白血病/M3

WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義40/69

FAB分型：

原始細胞占非紅系細胞30%以上，全部階段粒系細胞占非紅系30%--80%；單核系細胞（通常是幼單及成熟單）占非紅系20%以上。(需結(jié)合外周血單核細胞絕對值及血清溶菌酶)（國內(nèi)標準）按粒和單核細胞形態(tài)不一樣，可包含以下四種亞型；---M4a以原始和早幼粒細胞增生為主，原幼單和單核細胞占非紅系細胞≥20％(NEC)。---M4b以原幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞占非紅系細胞＞20％(NEC)。---M4c原始細胞即具粒系，又具單核細胞系形態(tài)特征細胞＞30％(NEC)。

WHO分型：

骨髓中粒系、單核系兩系均增生，

骨髓或外周血中原始細胞（包含幼單

細胞）≥20%；粒細胞及其前體細胞

和單核細胞及其前體細胞各占骨髓細

胞20%以上（≥20%）。急性粒單核細胞白血病/M4WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義41/69FAB分型：骨髓中異常嗜酸粒細胞增多，?！?%（NEC），這類細胞除有經(jīng)典嗜酸顆粒外，還有嗜堿性（不成熟）顆粒，還可有不分葉核。WHO分型：歸入重現(xiàn)性細胞遺傳學異常（AML伴有inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22),(CBFβ-MYHII)亞型）。急性粒單核細胞白血病特殊類型/M4Eo

WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義42/69

FAB分型：骨髓中原始及幼維單核細胞≥30%；單核系細胞（原單、幼單及成熟單）占骨髓非紅系細胞80%及以上。---M5a未分化型：骨髓原始單核細胞占單核系細胞≥80％。---M5b部分分化型：骨髓原始單核細胞占單核系細胞＜80％。

WHO分型：骨髓中原始及幼維單核細胞≥20%，單核系細胞（原、幼及成熟單核細胞）≥80%，可有Auer小體；粒系細胞<20%。---急性原單核細胞白血?。汗撬鑶魏讼导毎薪^大多數(shù)為原單核細胞（≥80%）。---急性單核細胞白血?。汗撬鑶魏讼导毎薪^大多數(shù)為幼單核細胞（原單核細胞<80%）。

急性單核細胞白血病/M5

WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義43/69

FAB分型：---急性紅白血病：骨髓中幼紅系細胞＞50％，且常有形態(tài)學異常，骨髓非紅系細胞中原始粒細胞（或原始＋幼單核細胞）＞30％(NEC)；假如幼紅細胞病態(tài)顯著(占＞10%)，則紅系細胞百分比占30%以上也能夠。急性紅白血病/M6

WHO分型:WHO-、:---急性紅白血?。築M紅系≥50%，原粒（或原單+幼單核）細胞占非紅系細胞≥20%。

---純紅細胞白血病：BM紅系＞80%，同時缺乏有意義原粒（或原單+幼單核）細胞存在證據(jù)。

WHO-

:---對于原始細胞計數(shù)由原來NEC（非紅系細胞）改為ANC（全部骨髓有核細胞）；取消了急性紅白血病亞型（分別歸入AML及MDS），保留了純紅系細胞白血病。

---純紅系細胞白血病：骨髓幼紅細胞＞80%，原紅細胞≥30%。原粒（或原單+幼單核）細胞<20%。WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義44/69FAB分型：

---未分化型骨髓中原巨核細胞≥30％，原巨核細胞由組化電鏡或單克隆抗體證實。

---分化型骨髓及外周血中以單圓核和多圓核病態(tài)巨核細胞為主。WHO分型：

BM原始細胞≥20%，其中≥50%為巨核系；該原始巨核細胞應(yīng)由電鏡或單克隆抗體證實。急性巨核細胞白血病/M7WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義45/69Auer小體意義交織狀A(yù)uer小體Auer小體Auer小體見于急性非淋巴細胞白血?。唤豢棤預(yù)uer小體是APL-M3診療主要依據(jù)。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義46/69AML非特定類型（AML，NOS）其它類型急性髓細胞白血病微分化型急性嗜堿細胞白血病急性全髓增生伴骨髓纖維化細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義47/69M0（急性髓細胞白血病微分化型）

WHO(AML，NOS)分型與FAB分型對比細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義48/69FAB-AML-M0FAB-AML-M0（POX）WHO--急性髓細胞白血病(AML)微分化型細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義49/69慢性白血病慢性粒細胞白血?。–ML）慢性淋巴細胞白血病(CLL)細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義50/69慢性粒細胞白血病血象：白細胞計數(shù)增高，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細胞。嗜酸性及嗜堿性粒細胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細胞輕度降低，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細胞和血小板降低。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相判別。慢性粒細胞白血病慢性期骨髓像：骨髓呈增生顯著至極度活躍，粒：紅約10～50：1，粒系極度增生，可見到各期粒細胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細胞及早幼粒普通不超出5％～10％，嗜酸和(或)嗜堿性粒細胞增多，紅細胞系相對降低，巨核細胞早期常增多，晚期降低。慢性粒細胞白血病細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義51/69慢性淋巴細胞白血病血象：白細胞計數(shù)>10×109/L，分類：淋巴細胞>50％，絕對值>5×109/L；以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞及異型淋巴細胞。血小板正常或降低。

慢性淋巴細胞白血病骨髓像：骨髓增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細胞增生顯著，占40％以上，原、幼稚淋巴細胞<10％。紅系、粒系相對降低，巨核細胞正?；蚪档?。慢性淋巴細胞白血病細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義52/69組織細胞化學染色Fe（鐵）染色POX（過氧化物酶）染色NAP（堿性磷酸酶）染色PAS（糖元）染色酯酶染色其它（略）細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義53/69Fe染色細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義54/69POX染色ALLAML-M2AML-M5細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義55/69CML類白血病反應(yīng)NAP染色細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義56/69PAS染色

粒細胞淋巴細胞巨核細胞紅白血病淋巴瘤ALL細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義57/69酯酶染色特異性酯酶染色非特異性酯酶染色酯酶雙染色APLALLAML-M5粒細胞及單核細胞細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義58/69形態(tài)學檢驗及臨床診療中需注意問題詳細病史初診片很主要外周血像及體格檢驗標本是否滿意染色是否滿意結(jié)合相關(guān)檢驗(如注意診療為ALL病例)隨訪或多部位檢驗細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義59/69病例介紹細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義60/69病例一女，22歲，以“乏力，胸悶不適六個月”就診。

體檢淺表淋巴結(jié)可及，胸骨有顯著壓痛，肝未及，脾肋下可及。血常規(guī)：Hb64g/LWBC43.4×109/LPLT24×109/L血分類：早幼粒2%，中幼粒6%，晚幼粒2%，成熟粒30%，淋巴細胞17%，單核細胞31%，

見幼單樣細胞12%，晚幼紅5/100白細胞。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義61/69單核細胞（31%）

中幼粒細胞（6%）幼單樣細胞（12%）晚幼紅細胞（可見）外周血涂片細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義62/69骨髓像：原始及幼單細胞占18.5%，單核細胞占24.5%。細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義63/69骨髓像：粒系增生占25.5%，可見病態(tài)造血表現(xiàn)核異常雙核環(huán)型核Pelger-Huet畸形細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義64/69骨髓像：紅系增生占13%，可見病態(tài)造血表現(xiàn)。核分葉子母核類巨幼改變細胞形態(tài)學對于臨床診斷的意義65/69此病人特點：