危重癥患者的營養(yǎng)護理

危重癥患者的營養(yǎng)護理第1頁/共94頁第七章危重癥患者的

營養(yǎng)護理第2頁/共94頁教學(xué)目標(biāo)【熟記】①危重患者的營養(yǎng)支持策略；②常用計算能量需要量的方法；③腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥?！纠斫狻竣贍I養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理的概念及其相關(guān)關(guān)系；②比較腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，為患者提供正確的營養(yǎng)支持方式；③腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測預(yù)處理方法。【目標(biāo)】①能運用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況；②能運用所學(xué)知識為患者正確實施腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；③能為危重患者制定營養(yǎng)支持方案。

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營養(yǎng)是生物生長、修復(fù)、

功能之源第4頁/共94頁第一節(jié)危重癥患者的營養(yǎng)支持特點危重患者嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)顯著的代謝生理改變第5頁/共94頁應(yīng)激后的營養(yǎng)與代謝改變應(yīng)激后的生理與代謝反應(yīng)特點分解激素分泌增加，合成激素相對不足TNF,IL-1,IL-6細胞因子影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝脂質(zhì)介質(zhì)如PGE2,TXA2產(chǎn)生增加，影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝內(nèi)分泌激素與炎癥介質(zhì)共同作用，出現(xiàn)分解代謝大于合成代謝為特征的高代謝狀態(tài)第6頁/共94頁危重癥患者營養(yǎng)代謝特點體內(nèi)激素水平交感神經(jīng)高度興奮，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大量釋放。下丘腦-腦垂體軸的興奮，促激素分泌增多。多種細胞因子釋放第7頁/共94頁危重癥患者營養(yǎng)代謝特點能量代謝障礙肝細胞有氧代謝障礙:血乳酸和丙酮酸同步升高，血乙酰乙酸/β羥丁酸比率降低高血糖和糖利用障礙，出現(xiàn)胰島素抵抗肝糖原迅速消耗糖異生明顯增強靜息能量消耗增加第8頁/共94頁能量代謝改變特點能量消耗與需求增加擇期手術(shù)患者REE增加0%~10%創(chuàng)傷、感染患者REE增加20%~50%影響因素：年齡、身高、體重、體溫、鎮(zhèn)靜肌松治療和機械通氣治療危重癥患者營養(yǎng)代謝特點第9頁/共94頁

脂肪代謝紊亂危重癥患者營養(yǎng)代謝特點脂肪動員加速酮體生成相對受到抑制脂肪分解受到抑制，而脂肪的凈合成增加，表現(xiàn)為呼吸商升高第10頁/共94頁危重癥患者的營養(yǎng)代謝特點出現(xiàn)負(fù)氮平衡（蛋白分解75～150g/日)總體凈蛋白的合成降低BCAA/AAA的比值明顯下降當(dāng)組織釋放和利用BCAA都出現(xiàn)抑制時，機體能量代謝衰竭，患者瀕臨死亡。

蛋白質(zhì)分解第11頁/共94頁蛋白質(zhì)與氨基酸代謝變化蛋白質(zhì)特點：分解代謝高于合成代謝及負(fù)氮平衡氨基酸代謝特點：谷氨酰胺濃度下降血漿中支鏈氨基酸濃度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸濃度增加第12頁/共94頁危重患者胃腸道功能改變胃腸道的直接損傷腹脹消化腺分泌受到抑制，消化功能降低腸蠕動降低應(yīng)激性潰瘍腸道菌群失調(diào)腸道屏障功能障礙和腸原性細菌移位第13頁/共94頁營養(yǎng)代謝的特點創(chuàng)傷感染（細菌，內(nèi)毒素）

細胞因子產(chǎn)生增加（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）促分解代謝激素>合成激素

（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素等）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，抑制脂肪分解營養(yǎng)不良強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）第14頁/共94頁營養(yǎng)支持的策略營養(yǎng)支持的目的：早期：減輕營養(yǎng)底物不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與調(diào)控機體免疫與生理功能，減少器官功能障礙后期：加速組織修復(fù)，促進康復(fù)傳統(tǒng)營養(yǎng)支持無法達到上述目的第15頁/共94頁營養(yǎng)支持的策略

從調(diào)整機體異常代謝入手，降低分解代謝促進合成代謝，改善營養(yǎng)支持的效果及增強免疫機能和抗病能力，提出：

代謝支持 代謝調(diào)理第16頁/共94頁

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)

解代謝激素上升

胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機體蛋白分解

葡萄糖利用障礙

不能被外源性營養(yǎng)糾正第17頁/共94頁危重患者營養(yǎng)支持的策略1987年Cerra根據(jù)“自噬現(xiàn)象”提出代謝支持在提供營養(yǎng)底物的同時，盡量不增加機體的代謝負(fù)荷非蛋白熱量<35kcal/kg.d，≥40%由脂肪提供提高氮的供給量，0.3~0.35g/kg.d減少蛋白質(zhì)消耗非蛋白熱量:氮=100kcal:1gN第18頁/共94頁危重患者營養(yǎng)支持的策略1989年Shaw提出代謝調(diào)理從降低機體代謝率或促進蛋白質(zhì)合成著手，應(yīng)用生物制劑或藥物調(diào)理機體代謝狀態(tài)目的：改善代謝環(huán)境，抑制分解激素分泌，降低分解代謝與蛋白質(zhì)消耗，促進蛋白質(zhì)合成藥物：環(huán)氧化酶抑制藥生長激素代謝調(diào)理的方法使用合成激素拮抗分解激素拮抗細胞因子拮抗細胞內(nèi)機制第19頁/共94頁危重患者營養(yǎng)支持策略腸外營養(yǎng)中加入Gln應(yīng)用精氨酸防治感染第20頁/共94頁特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺

谷氨酰胺(Gln)占肌肉中氨基酸量的60%。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加。稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。第21頁/共94頁谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質(zhì)維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內(nèi)毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。機體保持足夠的谷氨酰胺可以特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺第22頁/共94頁

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能下降第23頁/共94頁特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進行補充。補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。第24頁/共94頁特殊營養(yǎng)素——精氨酸

精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進細胞免疫功能，通過增強巨噬細胞吞噬能力，增強NK細胞的活性等，使機體對感染的抵抗能力提高。

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生長激素在重癥病人的應(yīng)用屬于合成代謝激素，其主要生理作用是促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡。渡過急性應(yīng)激期的重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。第26頁/共94頁特殊營養(yǎng)素——魚油（ω-3脂肪酸）ω-3脂肪酸通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3脂肪酸還可影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定。ω-3脂肪酸被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油（0.1~0.2g/kg?d）。第27頁/共94頁ω-3脂肪酸阻斷過度炎癥反應(yīng)機制輸注ω-3脂肪酸細胞膜ω-3升高競爭性的抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進抗炎因子產(chǎn)生前列腺素3系列白三烯5系列血栓A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應(yīng)第28頁/共94頁ω-3脂肪酸可以有效阻斷過度炎癥反應(yīng)第29頁/共94頁重癥病人的血糖控制

任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。

第30頁/共94頁第二節(jié)危重癥患者的

營養(yǎng)護理模式護理模式第31頁/共94頁營養(yǎng)評估常用指標(biāo)體重脂肪存儲量的測定(皮褶厚度）骨骼肌量的測定上壁肌肉周徑肌酐/身高指數(shù)CHI=Cr/（H）2反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)血清蛋白質(zhì)免疫功能測定氮平衡電解質(zhì)平衡第32頁/共94頁營養(yǎng)不良的判斷蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的判斷（體重↓、CHI及其他人體測量指標(biāo)↓）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的判斷（血清白蛋白↓、免疫功能↓）混合型營養(yǎng)不良的判斷（骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均↓）其他綜合判斷（簡易評定、營養(yǎng)評定指數(shù)）第33頁/共94頁營養(yǎng)與預(yù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI)PNI=158-1.66(ALB)-0.78(TSF)-20(TFN)-5.80(DHST)營養(yǎng)危險指數(shù)NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.44(Age)

若NRI＞60，表示危險性低；若NRI≤55，表示存在高危險性。營養(yǎng)評估——綜合評估第34頁/共94頁營養(yǎng)計劃確定應(yīng)激程度

Cerra將應(yīng)激按其輕重分成0～2級，以便于正確判斷病情。非應(yīng)激性饑餓選擇性一般手術(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷第35頁/共94頁計算能量需要量基礎(chǔ)能量消耗(BEE)靜息能量消耗(REE)總能量消耗(TEE)根據(jù)血液流變學(xué)估計能量需求

TEE=心輸出量L/min)×血紅蛋白（g/dl)×（動脈血氧飽和度-靜脈血氧飽和度）×95.2代謝能量消耗(MEE)營養(yǎng)計劃第36頁/共94頁營養(yǎng)計劃——基礎(chǔ)能量的需求（BEE)

Harris-Benedict公式：

男性

BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性

BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW:體重（kg）,H:身高(cm),A:年齡（年）

第37頁/共94頁依據(jù)體重對營養(yǎng)狀態(tài)的評定

理想體重百分率（%）=

（實際體重/理想體重）×100%

通常體重百分率（%）=

（實際體重/通常體重）×100%第38頁/共94頁

營養(yǎng)不良實際體重理想體重在營養(yǎng)不良病人中能量消耗應(yīng)按理想體重計算第39頁/共94頁營養(yǎng)計劃——總能量需求（TEE)

Example:

Energyrequirementsforpatientwithcancerinbed=BEEx1.10x1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456InjuryMinorsurgeryLongbonefractureCancerPeritonitis/sepsisSevereinfection/multipletraumaMulti-organfailuresyndromeBurnsStressFactor1.00–1.101.15–1.301.10–1.301.10–1.301.20–1.401.20–1.401.20–2.00ActivityConfinedtobedOutofbedActivityFactor1.21.3TEE=BEE+活動系數(shù)+應(yīng)激系數(shù)第40頁/共94頁營養(yǎng)計劃

——按體重估計的每日基本能量需要性別非應(yīng)激狀態(tài)高代謝狀態(tài)男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg第41頁/共94頁確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求非蛋白功能物質(zhì)的需求量蛋白質(zhì)需要量維生素需要量電解質(zhì)和微量元素需要量確定營養(yǎng)支持的方法全腸胃外營養(yǎng)(TPN)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)TPN與EN先后或同時進行營養(yǎng)計劃第42頁/共94頁MacronutrientsduringStress碳水化合物至少需要100g/day以防酮癥應(yīng)激時碳水化合物應(yīng)當(dāng)占總熱卡的30%-40%葡萄糖攝取不超過5mg/kg/min第43頁/共94頁數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1營養(yǎng)計劃————營養(yǎng)物質(zhì)的需求第44頁/共94頁MacronutrientesduringStress脂肪提供

20%-35%的總熱卡靜脈用脂肪乳:1.0-1.5g/kg/day檢測甘油三脂水平保證脂肪清除第45頁/共94頁住院病人蛋白質(zhì)的需要

應(yīng)激水平熱卡：氮比例蛋白質(zhì)/總熱卡比率蛋白質(zhì)/kg體重NoStress>150:1<15%protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

SevereStress第46頁/共94頁營養(yǎng)支持的時機循環(huán)穩(wěn)定水、電解質(zhì)和酸堿失衡得到糾正評估代謝和營養(yǎng)狀態(tài)了解有無營養(yǎng)不良病史及早給予營養(yǎng)支持，一般在初期治療后24~48小時開始第47頁/共94頁營養(yǎng)支持的原則營養(yǎng)支持的適應(yīng)征既往存在營養(yǎng)不良，有合并急性病變既往營養(yǎng)良好，因燒傷、創(chuàng)傷、全身感染等高代謝疾病，處于高度消耗狀態(tài)因胃腸道損傷或疾病不能進食5天以上患者胃腸道功能減退或術(shù)后，進食不足或禁食一周以上機械通氣治療，改善或維持營養(yǎng)狀態(tài)，利于脫機第48頁/共94頁每天所需熱量=REE×活動、發(fā)熱素（升每度加5%)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)營養(yǎng)支持原則基本原則：循序漸進判斷病人是否需要營養(yǎng)支持計算每天BEE（20~30kcal/kg/d)計算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0)決定EN還是TPN計算胰島素用量確定電解質(zhì)通過監(jiān)測，反復(fù)考慮，進一步調(diào)整第49頁/共94頁危重病人能量補充原則營養(yǎng)支持在危重病人治療中具有舉足輕重的位置；途徑首選EN，PN是EN的補充與替代；急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)遵循“允許性低熱卡”原則；蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給應(yīng)充足（低熱氮比）；（20-25kcal/kg.day)注意特殊營養(yǎng)物質(zhì)（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）以及代謝調(diào)理物質(zhì)（如生長激素）的補充。應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后：需要適當(dāng)增加（30-35kcal/kg.day）第50頁/共94頁營養(yǎng)方案實施與評價方案實施監(jiān)控與反饋監(jiān)測營養(yǎng)支持效果監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥體重呼吸商上臂中點肌肉周徑三頭肌皮皺厚度總淋巴細胞計數(shù)尿3-甲基組氨酸測定肌酐/身高指數(shù)氮平衡內(nèi)臟蛋白代謝指標(biāo)第51頁/共94頁呼吸商

RespiratoryQuotient(RQ)

RQ葡萄糖Glucoseoxidation 6/6=1.01glucose+6O2=6CO2+6H20脂肪Fatoxidation 16/23=0.71palmitate+23O2=16CO2+16H2O蛋白Proteinoxidation 4.1/5.1=0.81aminoacid+5.1O2=4.1O2+2.8H2O生成脂肪Lipogenesis >1.0–8.0第52頁/共94頁專用營養(yǎng)支持(SNS)應(yīng)用流程圖營養(yǎng)評估胃腸功能有EN胃腸功能特殊配方標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素受限正常部分PN補充過渡至EN營養(yǎng)素耐受適時過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)適時過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng)無PN短期外周PN胃腸功能恢復(fù)中心PN長期或液體限制無彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血第53頁/共94頁第三節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護理第54頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的定義廣義定義

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸的方法。狹義定義

腸內(nèi)營養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)。第55頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點經(jīng)濟的醫(yī)療花費安全方便的途徑符合人體的生理提供安全、平衡的各大營養(yǎng)素和微量無素。直接營養(yǎng)胃腸道（腸粘膜70%的營養(yǎng)來源于腸腔），維持消化系統(tǒng)的正常生理功能。有助于維持腸道的機械，生理，免疫屏障功能。防止細菌移位，減少感染發(fā)生率。第56頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點能夠增加靜脈血流，改善腸道循環(huán)，防止粘膜萎縮。有助于腸道細胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學(xué)屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進膽囊收縮，促進胃腸道運動，減少了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。臨床并發(fā)癥更少

避免了腸外營養(yǎng)容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導(dǎo)致敗血癥。第57頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥年齡小于三個月大的嬰兒空腸瘺的病人麻痹性或機械性腸梗阻消化道活動性出血嚴(yán)重腹瀉休克極度吸收不良第58頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的器具喂養(yǎng)管種類；直徑；長度；導(dǎo)絲；末端；x線定位喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸液袋第59頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇與營養(yǎng)管放置途徑選擇經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口輸注動力重力輸注喂養(yǎng)泵輸注第60頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇圖示腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有無誤吸危險鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管時間長于6周經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口第61頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與安全性評估重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)采取半臥位：最好30°-40°應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（6h）≤200ml，維持原速度≤100ml，增加輸注速度20ml/h≥200ml，暫?；蚪档退俣鹊?2頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)液要素飲食勻漿飲食混合奶配方營養(yǎng)液標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)基礎(chǔ)成分營養(yǎng)特質(zhì)配方營養(yǎng)

濃縮營養(yǎng)液高蛋白營養(yǎng)液腎病營養(yǎng)液糖尿病營養(yǎng)液肝病營養(yǎng)液肺病營養(yǎng)液基本營養(yǎng)液第63頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治機械性并發(fā)癥鼻咽部和食道損傷喂養(yǎng)管阻塞感染性并發(fā)癥誤吸致吸入性肺炎半臥位、空腸內(nèi)輸注、胃動力藥物等停止腸內(nèi)營養(yǎng)、清除氣管內(nèi)誤吸物、應(yīng)用抗生素腹膜炎固定好，一旦發(fā)生，立即停輸?shù)?4頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治胃腸道并發(fā)癥腹瀉控制營養(yǎng)液的溫度、滲透壓、輸入速度等胃排空延遲、腹賬應(yīng)用胃動力藥惡心、嘔吐腸痙攣便秘第65頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治代謝性并發(fā)癥高血糖持續(xù)、低速輸注營養(yǎng)液糾正水、電解質(zhì)失調(diào)調(diào)整胰島素管飼綜合征以脫水、高鈉、高氯血癥、氮質(zhì)血癥為特點低蛋白營養(yǎng)液輸注加大補液量第66頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治高碳酸血癥改用低糖、高脂肪營養(yǎng)液改善肺功能水、電解質(zhì)與微量元素失衡應(yīng)用滲透壓在300~700mOsm/kg?H2O范圍的營養(yǎng)液及時糾正已存在的水、電解質(zhì)與微量元素失衡第67頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的護理營養(yǎng)的配置喂養(yǎng)管的護理患者的護理評估患者情況，確定合理的營養(yǎng)方案掌握腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間選擇合適的臥位口腔護理保持鼻腔的通暢準(zhǔn)確記錄出入量注意營養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加調(diào)解營養(yǎng)液的輸注速度第68頁/共94頁腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

時間（h)速度（ml/h)滴數(shù)/min第1天

0～625106～245015第2天

0～675256～1210035

12～24

10035第3天10035第4天10040嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方案第69頁/共94頁第四節(jié)

腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護理第70頁/共94頁在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.腸外營養(yǎng)簡介第71頁/共94頁1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

腸外營養(yǎng)簡介第72頁/共94頁1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

第73頁/共94頁ReferencesHistoryofparenteralnutrition.JPEN，27:225-232,2003

A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskforce:Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JPEN，26(Suppl):1–138,2002CanadianClinicalPracticeGuidelinesforNutritionSupportinMechanicallyVentilated,CriticallyIllAdultPatients.JPEN，

27:355–373,2003危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）(中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會).中國危重病急救醫(yī)學(xué),10(18)：582－590,2006住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（草案)(中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會).中國危重病急救醫(yī)學(xué),10(18)：591－594,2006第74頁/共94頁TPN的適應(yīng)癥

凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下：

1、腸瘺

2、腸梗阻

3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.

4、腹腔及腹膜后的化膿感染

5、炎性腸道疾病:口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.第75頁/共94頁TPN的適應(yīng)癥6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎13、不能進食同時伴有MOF的病人.第76頁/共94頁分類完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）

TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。因強調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。PPN是指通過外周靜脈導(dǎo)管輸送蛋白質(zhì)和熱卡的方法，其濃度低于TPN，且所含的脂肪熱卡百分比較高，通常是一種暫時性的腸外營養(yǎng)方式。

第77頁/共94頁營養(yǎng)液的配置TNA的概念TNA的優(yōu)點減輕護理工作量、各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，有利于機體更好地利用。經(jīng)濟、節(jié)約。溶液穩(wěn)定性好降低氣栓發(fā)生，減少污染。降低靜脈炎第78頁/共94頁TNA的配置要求層流操作臺配置時的監(jiān)控項目壓力溫度相對濕度換氣次數(shù)空氣微粒數(shù)微生物檢測TNA的配置方法營養(yǎng)液的配置第79頁/共94頁營養(yǎng)液的配置TNA的配置方法配制:在潔凈臺中完成順序:

微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋（最終濃度10～20%）第80頁/共94頁營養(yǎng)液的配置注意事項：配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時內(nèi)輸完。如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì)。配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)<150mmol/L,Ca<1.7mmol/L,Mg<3.4mmol/L。TPN的PH值應(yīng)>5.0,不應(yīng)加入其他藥物。加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)≥1.5L。第81頁/共94頁營養(yǎng)通道的建立外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。中心靜脈:

不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)頭靜脈經(jīng)貴要靜脈第82頁/共94頁營養(yǎng)液的輸注方法與滴速方法持續(xù)輸注法循環(huán)輸注法速度一般：以葡萄糖的輸入速度不超過5mg/(Kg.min)輸液泵第83頁/共94頁營養(yǎng)液的輸注方法與滴速Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低第84頁/共94頁并發(fā)癥的監(jiān)測與處理代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性