危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座

主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概念營(yíng)養(yǎng)支持意義營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)和路徑營(yíng)養(yǎng)支持治療常見問題營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第1頁營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉發(fā)展于20世紀(jì)下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第2頁

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持更深刻認(rèn)識(shí)

營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過剩危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第3頁

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持更深刻認(rèn)識(shí)過剩不足危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第4頁營(yíng)養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，經(jīng)常造成特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。

重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成急性或潛在營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營(yíng)養(yǎng)支持帶來更加好或更差臨床結(jié)局

HillGL.JPEN,1992,16:197

年ESPEN概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April,180-186

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第5頁病理性代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度改變胃腸道功效障礙危重癥患者尤為顯著危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第6頁流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年紀(jì)>75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第7頁營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非經(jīng)常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可到達(dá)40%，而且與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN;27(5):355-373.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第8頁營(yíng)養(yǎng)不良造成危害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功效損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第9頁危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義營(yíng)養(yǎng)支持治療意義促進(jìn)傷口愈合降低損傷分解代謝反應(yīng)改進(jìn)消化道結(jié)構(gòu)改進(jìn)臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期降低相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN;27(5):355-373.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第10頁營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法主觀癥狀和體格檢驗(yàn)：食欲、有沒有進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功效危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第11頁危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第12頁危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第13頁危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第14頁危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第15頁

（五）氮平衡（NB）按以下公式計(jì)算NB=攝入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營(yíng)養(yǎng)評(píng)定危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第16頁營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（六）血漿氨基酸譜營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值顯著下降，但不一樣種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更顯著非必須氨基酸/必須氨基酸〉3，可考慮蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第17頁營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)和路徑（一）危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，發(fā)生應(yīng)激后24～48小時(shí)開始給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持,而后期營(yíng)養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官耐受能力嚴(yán)重肝功效障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持極難有效實(shí)施危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第18頁營(yíng)養(yǎng)支持治療標(biāo)準(zhǔn)和路徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)經(jīng)過外周或中心靜脈路徑經(jīng)過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道路徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()（二）營(yíng)養(yǎng)支持路徑危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第19頁（三）營(yíng)養(yǎng)支持路徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸路徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包含口服、鼻飼和造瘺三種方式。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第20頁經(jīng)鼻胃管路徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第21頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促進(jìn)胃腸等消化腺分泌,有利于吸收消化;提供腸粘膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維護(hù)其功效又降低了應(yīng)激性潰瘍發(fā)生;維持消化道完整性,包含屏障功效和免疫功效,預(yù)防細(xì)菌移位。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第22頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診療需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功效允許而又可耐受，首先考慮采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第23頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥

：年紀(jì)小于3個(gè)月嬰兒。空腸瘺病人；嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉；危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第24頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液

勻漿膳：天然食物、大分子營(yíng)養(yǎng)素組成要素膳：無渣小分子物質(zhì)組成

混合奶：普通和高熱能組件式：某類營(yíng)養(yǎng)素為主特殊營(yíng)養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種不一樣配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第25頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療路徑經(jīng)鼻胃管路徑慣用于胃腸功效正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第26頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐步維持滴速100-120ml/h

宜從少許開始，250-500ml/d，5-7d到達(dá)全量危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第27頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理推薦意見3：重癥病人在接收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（尤其經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)30－45°

頭高位能夠降低誤吸，及其相關(guān)肺部感染可能性危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第28頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下辦法有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）病人，可促胃腸動(dòng)力藥品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐步遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有利于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第29頁營(yíng)養(yǎng)制劑選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功效？腸外營(yíng)養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上營(yíng)養(yǎng))消化吸收功效？預(yù)消化配方腸道功效問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水?dāng)z入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第30頁腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外路徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食情況下依然能夠維持良好營(yíng)養(yǎng)情況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒能夠繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterralnutrition，PN)，亦稱人工胃腸(ArtificialGut)。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第31頁腸外補(bǔ)充主要營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)

水、電解質(zhì)補(bǔ)充微營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充（維生素與微量元素）危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第32頁腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)輕易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求發(fā)揮作用快速,不受消化道功效限制缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥免疫功效受抑制危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第33頁腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證

不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻?，多器官功效障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)久腹瀉等。其它：急性腎功效衰竭，急性肝功效衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第34頁腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證胃腸功效正常、能取得足夠營(yíng)養(yǎng)。預(yù)計(jì)PN應(yīng)用時(shí)間不超出5天。病人提醒預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。需及早手術(shù)病人，不應(yīng)因TPN而耽擱時(shí)間。應(yīng)用PN有危險(xiǎn)者。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第35頁腸外營(yíng)養(yǎng)液將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO(allinone),這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)和家庭中慣用非常成功一個(gè)方式。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第36頁操作過程降低，防止污染容器密封，防止氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)取得更加好代謝和利用，降低代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注防止脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提升了經(jīng)外周輸注可能性“全合一”輸注優(yōu)點(diǎn)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第37頁

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN腸外營(yíng)養(yǎng)PN

價(jià)格較低廉昂貴營(yíng)養(yǎng)成份較全方面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入。全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均需進(jìn)入血液循環(huán),受技術(shù)條件限制,有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)當(dāng)前尚不能添加至PN中，只是含有一些維持生命所必需幾個(gè)營(yíng)養(yǎng)素。配制和應(yīng)用過程中對(duì)無菌要求不如PN嚴(yán)格嚴(yán)格無菌操作簡(jiǎn)單復(fù)雜輸入路徑經(jīng)腸道提供，較符合生理直接從血液輸入不經(jīng)過肝臟代謝對(duì)腸粘膜直接營(yíng)養(yǎng)作用有無，易發(fā)生粘膜萎縮腸道細(xì)菌易位較少發(fā)生易發(fā)生并發(fā)癥少多見，且較嚴(yán)重危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第38頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持最正確模式腸外營(yíng)養(yǎng)是不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)是妥協(xié)模式主動(dòng)模式是小腸移植---試驗(yàn)階段總結(jié)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第39頁營(yíng)養(yǎng)支持治療三大常見問題腹瀉高血糖腹脹危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第40頁重癥患者血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在一個(gè)臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后獨(dú)立原因高血糖發(fā)病原因接收高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第41頁重癥患者血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖意義降低病死率(多器官功效衰竭引發(fā)死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()危重癥患者理想目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第42頁強(qiáng)化胰島素治療中注意事項(xiàng)親密檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，預(yù)防低血糖發(fā)生控制葡萄糖攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液輸入應(yīng)該注意連續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動(dòng)任何形式營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第43頁血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：任何形式營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生。（A級(jí)）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)該親密監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量主要組成部分,葡萄糖攝入量與速度，直接影響血糖水平。普通情況下，葡萄糖輸入量應(yīng)該控制在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液輸入應(yīng)該注意連續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動(dòng)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第44頁造成腹瀉發(fā)生原因同服治療藥品抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度降低及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食原因膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第45頁怎樣預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥品原因高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+防止抗生素過分使用脂肪吸收不良提議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+防止使用脂肪含量過高營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)久禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡可能停用藥品+霉菌感染，可添加益生菌危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第46頁怎樣預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)原因灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格恪守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第47頁造成腹脹、惡心、嘔吐原因膳食種類：高濃度、高脂含量藥品：麻醉劑腸麻痹胃無張力其它疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液濃度、溫度及速度彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第48頁怎樣處理腹脹依據(jù)病人詳細(xì)情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐步加量，使腸道有一定適應(yīng)過程彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第49頁營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理

護(hù)理診療/問題

①有誤吸危險(xiǎn)：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度相關(guān)

②有胃腸動(dòng)力失調(diào)危險(xiǎn)：留置喂養(yǎng)管／靜脈導(dǎo)管，

輸入高滲液及長(zhǎng)時(shí)間輸液，活動(dòng)受限相關(guān)③有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與留置喂養(yǎng)管相關(guān)

④潛在并發(fā)癥：感染

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第50頁營(yíng)養(yǎng)支持患者護(hù)理

護(hù)理診療/問題

④腹瀉：與營(yíng)養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置相關(guān)

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第51頁營(yíng)養(yǎng)支持患者護(hù)理

預(yù)期目標(biāo)

①發(fā)生誤吸危險(xiǎn)性下降或去除②未發(fā)生感染

③接收EN、PN期間未訴不舒適

④接收EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第52頁EN護(hù)理辦法1.預(yù)防誤吸（1）管道護(hù)理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇適當(dāng)體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）預(yù)計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，預(yù)計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)勉勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡去除誤吸物

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第53頁EN護(hù)理辦法2.提升胃腸道耐受性①控制營(yíng)養(yǎng)液濃度和滲透壓：低濃度開始，依據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少許開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最正確③調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液溫度：以靠近體溫為宜④防止?fàn)I養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥品應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第54頁EN護(hù)理辦法

3.保護(hù)粘膜、皮膚①長(zhǎng)久留置鼻胃（腸）管者，易產(chǎn)生潰瘍，天天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第55頁EN護(hù)理辦法4.感染性并發(fā)癥護(hù)理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其它

（1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢

①妥善固定喂養(yǎng)管②防止喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓

③定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗（2）代謝及效果監(jiān)測(cè)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理專家講座第56頁1.合理輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用，已經(jīng)有缺水時(shí)，先補(bǔ)充平衡鹽溶液，再給TNA液；電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱，心率快或滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/（kg.min），20％脂肪乳250ml輸注4~