因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)書

因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人信息姓名：身份證號(hào)碼：性別：聯(lián)系電話：單位或地址：郵政編碼：二、申請(qǐng)主體信息被申請(qǐng)人姓名：身份證號(hào)碼：性別：聯(lián)系電話：單位或地址：郵政編碼：三、事件基本情況時(shí)間：地點(diǎn)：事件經(jīng)過：相關(guān)證據(jù)：四、申請(qǐng)?jiān)蚋鶕?jù)上述案件基本情況、醫(yī)療記錄、其他相關(guān)資料以及依據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)理論，本案應(yīng)當(dāng)進(jìn)行因果關(guān)系鑒定。五、鑒定要求因果關(guān)系鑒定：本次鑒定旨在確定事件導(dǎo)致的損傷與醫(yī)療行為之間是否存在因果關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上提供診斷或治療建議。鑒定時(shí)間：申請(qǐng)書受理之日起，鑒定人在接到委托書后的20日內(nèi)完成鑒定，并提交鑒定意見書以及相關(guān)證據(jù)材料。鑒定要求：受鑒定人需要提供完整的醫(yī)療記錄、確診證明和其他相關(guān)證明材料。六、鑒定方式1.檢查方法：依據(jù)當(dāng)時(shí)病情及治療情況，采用醫(yī)學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等手段，對(duì)事件后患者進(jìn)行全面檢查。2.檢查內(nèi)容：進(jìn)行全面身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。七、鑒定結(jié)論在充分搜集和研究相關(guān)醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、診斷證明及其他相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，本次鑒定的具體結(jié)論為：因果關(guān)系鑒定：通過充分的醫(yī)學(xué)分析和檢查，結(jié)合當(dāng)時(shí)的病情和醫(yī)療狀況，初步判斷事件導(dǎo)致的損傷與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系/不存在因果關(guān)系/不確定是否存在因果關(guān)系。鑒定意見：若事件導(dǎo)致的損傷與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，可根據(jù)具體病情提供診斷或治療建議，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行初步判斷。八、鑒定費(fèi)用鑒定費(fèi)用總計(jì)：（1）鑒定人員費(fèi)用：（2）檢查費(fèi)用及其他：（3）合計(jì)：費(fèi)用支付：在鑒定人員完成鑒定意見和相關(guān)證據(jù)材料提交后，由申請(qǐng)人及時(shí)支付鑒定費(fèi)用。九、申明本人申請(qǐng)因果關(guān)系鑒定的目的是對(duì)事件造成的損害進(jìn)行鑒定和評(píng)估，對(duì)相關(guān)人員做出正確的判斷。本人保證提供的資料、資料的真實(shí)性、合法性、有效性，如有隱瞞、失實(shí)、粉飾等行為發(fā)生，本人承擔(dān)全部責(zé)任。申請(qǐng)人口頭、書面或其他形式的意見具同等效力。任意一方需要通知另一方時(shí)，應(yīng)當(dāng)以書面形式或傳真、郵