病史采集及病例分析心內(nèi)科文本資料

病史采集(心內(nèi)科)：簡(jiǎn)要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時(shí)”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診療：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）誘因：有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。（2）胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、緩和因素等。（3）隨著癥狀：有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過(guò)（1）與否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等（2）治療狀況，效果。（二）有關(guān)病史1、食物、藥品過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其它病史：有無(wú)高血壓、糖尿病史，有無(wú)煙酒及其它不良嗜好。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。簡(jiǎn)要病史二：男性，68歲?！爸貜?fù)頭昏、頭痛，加重2天”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診療：高血壓病答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。（2）癥狀特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)視物含糊、旋轉(zhuǎn)，有無(wú)惡心、嘔吐等。（3）隨著癥狀：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。有無(wú)黑矇、暈厥。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過(guò)（1）與否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功效、電解質(zhì)等。（2）治療狀況，效果。（二）有關(guān)病史1、食物、藥品過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其它病史：有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無(wú)煙酒及其它不良嗜好。妊娠狀況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。簡(jiǎn)要病史三：女性，45歲?！爸貜?fù)心悸、氣促，加重3天”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診療：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功效Ⅳ級(jí)答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。（2）癥狀特點(diǎn)：呼吸困難程度、進(jìn)展?fàn)顩r，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)腹脹、浮腫等。（3）隨著癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)黑矇、暈厥，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、xx障礙等。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過(guò)（1）與否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、腎功效、電解質(zhì)等。（2）治療狀況，效果。（二）有關(guān)病史1、食物、藥品過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其它病史：有無(wú)慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無(wú)煙酒及其它不良嗜好。妊娠狀況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。簡(jiǎn)要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時(shí)”入院。（規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上重要病史，按照原則住院病歷規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診療：心律失常：陣發(fā)性室上速答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。（2）癥狀特點(diǎn)：心悸特點(diǎn)-與否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率。（3）隨著癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)胸悶、胸痛、氣促，有無(wú)黑矇、暈厥。（4）普通狀況：飲食、睡眠、xx狀況。2、診療通過(guò)（1）與否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、24小時(shí)心電圖、全胸片、心臟彩超等。（2）治療狀況，效果。（二）有關(guān)病史1、食物、藥品過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其它病史：有無(wú)慢支、哮喘及其它系統(tǒng)疾病史，有無(wú)煙酒及其它不良嗜好。妊娠狀況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。病例分析病例1：男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天?；颊叨烨笆紵o(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩和，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無(wú)嘔血。今天上午來(lái)我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進(jìn)一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。xx：，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質(zhì)：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診療和診療根據(jù)、鑒別診療、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：（一）初步診療：1、冠心病，急性下壁心梗，KillipI級(jí)2、2型糖尿?。ǘ┰\療根據(jù)：1、老年男性，有“2型糖尿病”xx。2、臨床癥狀體現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)不緩和。伴有消化道癥狀。3、心電圖提示急性下壁心梗。（三）鑒別診療：1、急性肺栓塞2、急性心包炎3、氣胸4、膽囊炎5、消化道腫瘤（四）進(jìn)一步檢查：1、心肌損傷標(biāo)志物2、心臟彩超3、全胸片4、腹部超聲（肝膽脾等）5、肝腎功效、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅龋ㄎ澹┲委熢瓌t：1、普通治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)2、藥品治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，克制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善臨床癥狀3、防止、治療并發(fā)癥4、擇期冠脈造影，選擇適宜的血運(yùn)重建5、健康教育。病例2：男性，56歲，工人。重復(fù)頭昏、頭痛，加重半天。患者前開(kāi)始重復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，重要為后枕部脹痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，曾本地醫(yī)院就診，多次測(cè)血壓增高，最高達(dá)，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓，癥狀時(shí)有發(fā)作。今天上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物含糊，下午來(lái)我院就診，測(cè)血壓，為進(jìn)一步診治收住入院。xx：，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：腎功效Bun16.8mmol/L，Cr203μmol/L；血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診療和診療根據(jù)、鑒別診療、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：（一）初步診療：高血壓?。?級(jí)，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害（二）診療根據(jù)：1、中年男性，多次測(cè)血壓增高。2、臨床癥狀重要體現(xiàn)為頭昏、頭痛，與血壓增高有關(guān)。3、本次癥狀加重，血壓水平明顯增高。4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功效受損。（三）鑒別診療：1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓2、急性腦血管意外3、主動(dòng)脈夾層（四）進(jìn)一步檢查：1、頭顱CT或MRI2、心電圖、心臟彩超3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐去除率，肝功效等5、眼底檢查（五）治療原則：1、普通治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測(cè)2、主動(dòng)控制血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥3、健康教育。病例3：男性，76歲，農(nóng)民。重復(fù)心悸、胸悶、氣促，再發(fā)加重2小時(shí)。患者前始重復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時(shí)有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，至現(xiàn)在靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣短，夜間喜高枕臥位。2小時(shí)前患者因情緒波動(dòng)致胸悶、氣喘明顯，伴大汗，急診來(lái)院。既往有高血壓病史，經(jīng)藥品控制，血壓多在140~150／90~95mmHg。xx：，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無(wú)怒張，兩肺滿(mǎn)布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心率150次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：超聲心動(dòng)圖：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)明顯削弱，二尖瓣中~大量返流。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診療和診療根據(jù)、鑒別診療、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：（一）初步診療：1、冠心病，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰2、高血壓?。?級(jí)，極高危）（二）診療根據(jù)：1、老年男性，有“高血壓病”xx2、臨床癥狀重要體現(xiàn)為呼吸困難3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征4、超聲心動(dòng)圖示：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)明顯削弱，二尖瓣中~大量返流。（三）鑒別診療：1、急性心肌梗死2、支氣管哮喘3、急性肺栓塞4、擴(kuò)張型心肌?。ㄋ模┻M(jìn)一步檢查：1、心電圖，心肌損傷標(biāo)志物2、BNP，D-二聚體，血?dú)夥治?、全胸片4、肝腎功效、電解質(zhì)、血常規(guī)等（五）治療原則：1、普通治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)2、快速利尿，擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功效：靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、xx等3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸病例4：女性，36歲，農(nóng)民。重復(fù)心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。患者4年前開(kāi)始于日?；顒?dòng)時(shí)自覺(jué)心悸、胸悶、氣促，休息后能緩和。4年來(lái)癥狀進(jìn)行行加重，活動(dòng)耐量逐步下降，同時(shí)重復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中時(shí)有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今天來(lái)診?；颊咝∨笥褧r(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。xx：T39.0℃，。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級(jí)SM，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3cm。下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見(jiàn)片絮狀含糊影，兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診療和診療根據(jù)、鑒別診療、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。答案：（一）初步診療：1、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液2、左下肺炎（二）診療根據(jù)：1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史2、臨床癥狀重要體現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進(jìn)行性加重3、本次病情加重呼吸道感染為誘因4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液5、全胸片提示左下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中度貧血和