醫(yī)院培訓課件：《急腹癥的急診診治思路》

急腹癥的急診診治思路

一、急腹癥的定義和特點發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重危害和生命危險變化多進展快病情重

腹痛與急腹癥一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛三、是否是內科急腹癥（內科腹痛）四、是否是婦科急腹癥五、（外科）急腹癥炎癥(inflammation)性病變：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂(perforationorrupture)：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的化學刺激。臟器梗阻(obstruction)、絞窄或扭轉：異物、寄生蟲或結石阻塞的機械性作用。局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血(bleeding)：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學刺激損傷(injury)：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉等多種因素。二、急腹癥的分類和病因腹痛消化道癥狀其他伴隨癥狀三、急腹癥的臨床表現

按引起腹痛的病變部位分為：

真性腹痛和假性腹痛

假性腹痛:非腹腔內臟器引起的腹痛。如：胸腔內臟痛中樞神經系統(tǒng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內分泌、代謝疾病膠原疾病:風濕特殊感染、中毒、電解質紊亂急腹癥的臨床表現按疼痛的性質和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛

刀割樣腹痛

鉆頂樣腹痛

搏動性腹痛

脹痛

鈍痛（隱痛）急腹癥的臨床表現牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經末梢感受器神經根經同一神經根的另一神經分支傳出另一部位疼痛。內臟性牽涉痛：內臟刺激→內臟神經內臟反射→惡心嘔吐→內臟運動反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收縮→軀干性牽涉痛腹痛的機理腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動、驅蟲不當等。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變，突然加重或迅速惡化為實質性臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉等。腹痛的機理腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病變部位一致。腹痛的性質：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻結石、蛔蟲等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。腹痛的機理腹痛的程度：腹痛的程度可反應腹內病變的輕重，但有個體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性改變的體征。病變組織壞死時，腹痛常不重。腹痛的機理

腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11--12胸椎。腎和輸尿管結石放射至下腹部、大腿內側和會陰部。關于急腹癥診斷的思考醫(yī)生最頭痛的癥狀學最常見的主訴最易產生糾紛起病急,病因繁雜,病情多變,涉及學科廣首診的醫(yī)生多是低年資醫(yī)生，誤診、漏診時有發(fā)生。急腹癥的診斷——雙刃劍？？

學好急腹癥是當好一名大夫的基本功，更是行醫(yī)安全的保障。急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）關鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術急腹癥的診斷年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點體格檢查1234輔助檢查5急腹癥的診斷病史——診斷鑰匙系統(tǒng)真實重點突出——以腹痛為中心

在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內，對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。完整的病史是正確診斷的一半

臨床診斷過程搜集資料（病史、體檢和輔助檢查臨床思維（綜合、分析、推理）初步診斷修正診斷進行“去粗取精，去偽存真，由表及里”的思索急腹癥的診斷—分析腹痛特點分析腹痛特點誘因腹痛起病情況部位性質程度準確的診斷來自對病史和腹痛特點的細致分析誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當---腸梗阻分析腹痛特點分析腹痛特點腹痛部位

疼痛多與病變部位一致下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛起病情況

由輕逐漸加重：炎癥性病變突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉或實質性臟器破裂分析腹痛特點腹痛的性質

持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻（結石、蛔蟲等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。分析腹痛特點分析腹痛特點腹痛的程度

腹痛的程度可反應腹內病變的輕重，但有個體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性改變的體征。病變組織壞死時，腹痛常不重。年齡與性別(ageandsex)：

嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。急腹癥的診斷—年齡與性別

既往史(previousillness)

胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術史。急腹癥的診斷—既往史

體格檢查(physicalexamination)（1）全身情況神志、病人反應能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側臥不動，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷—體格檢查腹部檢查

望：有無手術切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結核性腹膜炎觸診如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經產婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。急腹癥的診斷—體格檢查輔助檢查實驗室檢查血液：常規(guī)、生化及其他相關檢查尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學檢查x-線:胸腹部平片B型超聲波內窺鏡、腹腔鏡等CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷—輔助檢查急腹癥診斷過程注意事項---問診程序化也就是說問哪些內容、先問哪些、后問哪些，必須提前設計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應該有一套設計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”的理念適用于所有臨床學科。

問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛部位具體的問法是：

（1）開始哪痛？

（2）后來呢？

（3）現在哪痛?

（4）（如果有轉移時）從這到這大概有多長時間？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？

注意：我們在問診腹痛部位時，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點很重要。

關于腹痛的部位問診小結

持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內出血等；炎性痛的特點是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎?；瘜W性痛的特點是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。問腹痛的性質

陣發(fā)性腹痛：絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等的緩解期。為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等；腸絞痛：腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、排氣停止，如疼痛轉為持續(xù)性，腹部并有壓痛，說明腸壁有血循環(huán)障礙，更要及時去醫(yī)院求診；膽絞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊炎、膽石癥或膽道蛔蟲癥引起，若伴有高熱和黃疸，必須及時到醫(yī)院急診；腎絞痛：由腎結石或輸尿管結石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痙藥。

問腹痛的性質

持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如膽石癥合并膽道感染等。陣發(fā)性絞痛，持續(xù)性加重：如果開始為絞痛，后來轉成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎上出現了血運的障礙。從上面的論述我們可以看出，臨床上根據疼痛初起時的輕重、后來是輕了還是重了、發(fā)病過程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。問腹痛的性質

腹痛性質的問診應該是這樣的：

（1）剛開始時疼的厲害嗎？

這種問法比“剛開始時疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。

（2）后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加重，還是沒變化。

（3）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。

（4）有不疼的時候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。

（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時間？”

腹痛性質的問診小結問其他情況

伴隨癥狀、誘因、既往史、外傷史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強的指示性。伴隨的癥狀有發(fā)熱、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經等。發(fā)熱：主要了解有無、高低、先后。在臨床上，我們經常遇到病人不知道自己已經發(fā)熱，尤其是不知道什么時候開始發(fā)熱的。每當這個時候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說明從那時起就已經發(fā)燒了。

一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點不同，有時根據這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛開始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內膿腫、大葉性肺炎等。問其他情況

嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數小時后出現嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結石，要積極手術，如果是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。嘔吐物的性質也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。問其他情況

其他情況問診小結

（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎么樣，育齡期婦女要問月經。

（2）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？有否外傷史？

（3）原來鬧過這個病嗎？

（4）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。

至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了?？梢愿鶕@些資料，作出初步的考慮。

體格檢查——望當醫(yī)生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢查。如果看到病人神態(tài)安祥，則疾病可能不嚴重或暫時無生命危險；若表情痛苦，坐立不安，輾轉反側，可能為尿路、膽道結石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇；老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結炎等；腸型體格檢查——聽國內教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近年來國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴重的情況；腹部檢查時，一定要將患者

腹部暴露在腹股溝區(qū)以下腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時要做肛檢；體格檢查——觸體格檢查——叩了解有否移動性濁音、震水音等以利鑒別診斷后穹窿穿刺肛診診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

診斷準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾根據穿刺液性質判斷最基本、最可靠的輔助診斷方法體格檢查要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地搶救。急性腹痛的診斷原則

1.先考慮常見病和多發(fā)病。2.先考慮外科急腹癥，再考慮內科急腹癥和功能性疾病。內科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及時診治，常有生命危險。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。3.先考慮一種病，再考慮兩種以上的疾病。4.腦子里時刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病嗎？5.注意動態(tài)觀察病情變化

急腹癥的鑒別診斷一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛三、是否是內科急腹癥四、是否是婦科急腹癥五、外科急腹癥的鑒別診斷

急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊全身中毒反應后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛

＋固定

±反跳痛

＋－肌緊張

＋

±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥—腹痛大都是最先出現的或最主要的癥狀

內、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出現或最突出的表現，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的常為外科病而先發(fā)熱后有腹痛常為內科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀外科急腹癥的特點腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征內科病腹痛的特點

較輕，痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具體病例須注意特殊性

老年病人—腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯細胞計數和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒—不嚴重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應，有時高熱，白細胞也顯著增高鑒別病變是何性質

臨床診斷包括二個內容（1）指出病變的性質（2）認定病變的器官急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進行分析，一般先確定病變的性質，然后不難根據腹痛和其他陽性體征的位置，進一步確定病變部位或發(fā)病器官外科急腹癥的病變性質，可概括為下列六類1、急性炎癥(Acuteinflammation)（臨床上最多見）包括:急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等特點:起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征2、急性穿孔(Acuteperforation)

包括:胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等特點:屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈，胃、十二指腸穿孔時可有休克、腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛、腹內常有游離氣體和多量滲液3、急性出血(Acutehemorrhage)包括:外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子宮外孕破裂等特點:發(fā)病突然，多數有外傷史廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現，腹腔內有移動性濁音4、腔道急性梗阻(Acuteobstructionofbore)

包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結石、蛔蟲），以及尿路梗阻（結石）特點：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇，一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有腸蠕動亢進，黃疸或血尿等特殊表現5、臟器急性絞窄(Acutestrangulationofviscera)

包括:各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉及脾扭轉等特點:起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛，腹內常捫及腫塊，且伴明顯壓痛6、血管急性栓塞（Acuteembolismofbloodvessel)

包括:主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄在性質上大致相似而略有不同特點:起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無腹膜刺激征，晚期常有腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)定位診斷腹痛部位壓痛部位影像學發(fā)現大多數急腹癥經過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數病例應該考慮剖腹探查剖腹探查時應根據下列原則尋找病灶炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血，臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著，周圍則有大網膜粘連或包裹

梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴大而遠端萎陷從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的交界處，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有大網膜包裹之處，多為穿孔部位出血部位--打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集最多之處，即為出血部位臟器絞窄--有臟器絞窄者腹腔內常有血性積液，絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈紫紅暗紫甚至黑色最后決定病變在哪個臟器

根據腹痛和陽性體征的部位

病理性質+腹痛和體征的部位急性炎癥:痛在右下腹為闌尾炎痛在右上腹為膽囊炎穿孔性腹膜炎:痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點開始者為腸