腦梗死急性期治療

腦梗死急性期治療腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指

局部腦組織因血液循環(huán)障

礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。1..腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原那么,需對因施治.腦梗的分類：腦堵塞的臨床常見類型1：腦血栓形成2：腔隙性梗死3：腦栓塞4：多發(fā)性腦堵塞5：TIA發(fā)作2.原因及發(fā)病率

血管壁病變、血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%一80%。

3.診治重點腦梗死的診治重在于根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。

4.

診斷

(一)臨床特點

*1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，局部患者的前驅病癥可有TIA的表現(xiàn)。

*2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)到達頂峰，局部患者病癥可進行性加重或波動。

*3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的病癥和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，局部可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥。

5.輔助檢查

*1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。

*2、影像學檢查

*影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新發(fā)梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關重要。

6.影像學檢查1.頭顱計算機斷層掃描(CT)

*頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。

*在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變2.磁共振(MRI)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、血管影像等。

7.典型的腦堵塞CT表現(xiàn):為低密度影,8.左頂葉的腦堵塞CT像,仍為低密影.9.治療

腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案。在一般內(nèi)科支持治療的根底上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。

10..通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2-6個月)后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應證者可溶栓治療。

11.一：內(nèi)科綜合支持治療：一般治療1：包括肺功能和氣道的保護、合理供氧〔4-6L/分〕2:心臟監(jiān)護和血壓管理〔180-160mmHg/105-100mmHg〕無特殊情況不必積極處理較高的血壓3：控制血糖〔10mmol/l以下)。4：控制體溫37.5℃以下5維持水電解質平衡12.二：特殊治療1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物〔r-tPA〕，發(fā)病三小時內(nèi)應用，半小時內(nèi)滴完。可明顯改善預后。專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量劑量9mgr-tPA/kg,總量90mg。其中10%一次性靜注〔1分鐘〕，其余30分鐘內(nèi)滴完。13..2：發(fā)病超過3小時者靜脈應用r-tPA療效差但在一些嚴格篩選的患者仍可應用。發(fā)病時間不清楚的不能應用溶栓治療。3：缺血性卒中不適宜應用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床4：急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應用尿激酶可明顯改善預后，在一些嚴格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈堵塞也可以選擇動脈溶栓。14.溶栓治療時間窗判定溶栓治療時間窗〔3小時以內(nèi)〕：發(fā)病時間應假定為患者知道無病癥的最后時刻睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中病癥的患者，發(fā)病時間應假定為患者就寢前知道的無病癥的最后時刻有輕微病癥，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應假定在出現(xiàn)病癥的時間TIA發(fā)作病癥完全緩解又再次出現(xiàn)病癥，以第二次出現(xiàn)病癥時間作為發(fā)病時間。15.溶栓適應癥1。發(fā)病6小時內(nèi)；

2。頭顱CT未見腦出血和明確腦梗死病灶者；

3。年齡在18歲以上，75歲以下；

4。近3個月來未作過大手術者，無消化道及其他出血性疾病史；

5。血壓在185/110mmHg以下，血糖正常；

6。血小板計數(shù)100×10的9次方/L以上；

7。無明顯肝腎功能損害；

8。病人本人及家屬理解與合作〔一定要家屬或者病人簽字〕。16.抗血小板治療對于不進行溶栓治療的急性病人，應該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性病人，應該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。長期服用最正確劑量75-150mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否那么不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。在卒中24小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。17.糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗。試驗說明1.對缺血性心臟病有益

2.針對腦梗死急性期有臨床改善趨勢，同時出血風險有增加趨勢。18.關于聯(lián)合抗血小板不推薦急性腦梗死患者應用阿司匹林+氯吡格雷。目前急性期雙抗治療一般僅限于輕微患者，尚缺乏在中重度患者中的臨床試驗。19.預防及治療并發(fā)癥吸入性肺炎的預防：15%-25%卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應早期鼻飼，植入胃管勤翻身護理預防墜積性肺炎發(fā)生。泌尿系感染的預防：膀胱訓練，酸化尿液，合理應用抗生素，但不主張預防性應用。20.顱內(nèi)壓升高及腦水腫的治療

一.常規(guī)治療1.抬高頭位30度2.防止有害刺激，減輕疼痛，降低體溫3.出現(xiàn)腦水腫體征病癥時應脫水治療，保持血漿滲透壓300-320mmol/L。不主張應用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水腫。4.低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度5.降至32-33℃時無不良反響，且死亡率下降21..二.外科治療1.外科治療顱內(nèi)高壓，可降低死亡率，且不增加致殘率。2.卒中后24小時內(nèi)實施外科手術可使小腦梗死的死亡率由80%降