慢性中耳炎中耳乳突手術(shù)方式選擇的臨床分析

慢性中耳炎中耳乳突手術(shù)方式選擇的臨床分析

慢性耳炎是一種常見(jiàn)的疾病，手術(shù)是一種重要的治療方法。慢性中耳炎術(shù)式的選擇，國(guó)內(nèi)外有大量的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷地出現(xiàn)一些新技術(shù)、新方法應(yīng)用于耳科治療，提高了耳科手術(shù)水平和治療效果。近幾年我們?cè)陂_(kāi)展慢性中耳炎的手術(shù)過(guò)程中，不斷地實(shí)踐、總結(jié)手術(shù)方法。為提高手術(shù)效果，使用了高分辨率CT(highresolutioncomputedtomography,HRCT）進(jìn)行術(shù)前評(píng)估指導(dǎo)術(shù)式的選擇，取得了較好的臨床效果，報(bào)告如下。1材料和方法1.1hlc結(jié)果方法選擇2001年4月～2004年5月間隨訪(fǎng)資料完整的160耳慢性中耳炎手術(shù)病例，其中男93耳，女67耳，年齡13歲～78歲，平均年齡47歲。術(shù)前診斷：(1)慢性化膿性中耳炎100耳；(2)膽脂瘤中耳炎60耳。病程2.8年～50年，平均17.8年。術(shù)前伴有同側(cè)面神經(jīng)麻痹7例7耳，伴有眩暈6例6耳。術(shù)前進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查，手術(shù)耳均為傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，骨氣導(dǎo)差在20dB～55dB，平均34dB。術(shù)前均行顳骨的HRCT骨窗軸位掃描，部分加拍冠狀位和軟組織窗。HRCT骨窗的拍攝方法：行顳骨螺旋掃描，左右耳分別局部放大重建，窗寬：3000，窗位：300～500，層厚1.0mm～1.25mm，層間隔1mm，每側(cè)耳一張片20層。取軟組織窗時(shí)，窗寬：300，窗位：40，不進(jìn)行放大重建。HRCT檢查結(jié)果：術(shù)耳的乳突、鼓竇、上鼓室未見(jiàn)密度增高陰影31耳。乳突、鼓竇、上鼓室一處或多處有密度增高陰影49耳。乳突、鼓竇、鼓室彌漫性密度增高陰影伴有顱骨部分破壞缺失80耳，其中乙狀竇板部分破壞缺失14耳，鼓室天蓋或鼓竇天蓋部分破壞缺失22耳，外耳道壁部分破壞缺失7耳，乙狀竇板、天蓋、外耳道壁彌漫破壞缺失18耳。伴有聽(tīng)小骨部分或大部分缺失71耳，面神經(jīng)骨管部分破壞缺失14耳，外半規(guī)管骨管部分破壞缺失9耳。1.2方法1.2.1麻醉法1.2.2經(jīng)皮克氏體耳后切口、內(nèi)部克氏耳耳間的反應(yīng)依據(jù)術(shù)前病史和聽(tīng)力學(xué)、HRCT檢查結(jié)果。(1)耳內(nèi)切口、鼓室成形術(shù)的選擇：慢性化膿性中耳炎，聽(tīng)力檢查有傳導(dǎo)性耳聾，HRCT提示上鼓室、鼓竇、乳突未見(jiàn)陰影。中耳炎后遺癥粘連性中耳炎，有傳導(dǎo)性耳聾，HRCT提示上鼓室、鼓竇、乳突無(wú)陰影（圖1）；(2)耳后切口、一期完壁式乳突病變切除加鼓室成形的選擇：慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤中耳炎、粘連性中耳炎，傳導(dǎo)性或混合性耳聾，HRCT證實(shí)上鼓室、鼓室、乳突的一處或多處有陰影，無(wú)骨破壞及并發(fā)癥，無(wú)急性炎癥（圖2）；(3)耳內(nèi)擴(kuò)大切口、開(kāi)放式乳突病變切除的選擇：a.慢性化膿性中耳炎中耳乳突彌漫性陰影，伴肉芽形成，有急性炎癥。b.膽脂瘤中耳炎有骨破壞或并發(fā)癥。聽(tīng)力檢查有氣骨導(dǎo)差，一期進(jìn)行聽(tīng)力重建（圖3）。1.2.3外耳道軟骨內(nèi)耳間骨鏈內(nèi)固定術(shù)(1)開(kāi)放式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)。耳內(nèi)擴(kuò)大切口，先自外耳道前上嵴后方向上沿耳屏、耳輪軟骨間延長(zhǎng)約1.5cm～2.0cm分二層切開(kāi)，接第一刀沿鼓環(huán)上約3mm～5mm向后作半環(huán)狀耳道內(nèi)切口至6點(diǎn)向耳道外垂直延長(zhǎng)約0.5cm～1.0cm長(zhǎng)，暴露耳道后和乳突骨面，用=6mm紡錘形切割鉆，自上鼓室外側(cè)壁至乳突切開(kāi)，骨性外耳道壁磨至砧骨窩水平，進(jìn)行乳突輪廓化以盡量打開(kāi)有病變的氣房為目的，乳突尖骨化或無(wú)病變氣房，一般不處理。取人工聽(tīng)骨TOP或自體耳廓軟骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建，取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜（圖4）；(2)完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)。耳后切口，分兩層切開(kāi)，行乳突輪廓化，保留骨性外耳道壁，打開(kāi)面隱窩不保留后拱柱，打開(kāi)錘前間隙前骨裂，自上鼓室至前鼓室開(kāi)放出引流通道，將耳后皮膚推向前方，入鼓室形成聯(lián)合入路探查。部分患者直接于外耳道軟骨部水平半環(huán)形切開(kāi)外耳道后壁，自耳道探查鼓室，術(shù)后制蒂于耳廓的黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移至外耳道后壁封閉耳道切口。進(jìn)行聽(tīng)力重建材料同開(kāi)放式手術(shù)。2結(jié)果2.1加鼓室成形術(shù)選擇鼓室成形術(shù)31耳，均為慢性化膿性中耳炎鼓膜緊張部穿孔，行鼓室成形術(shù)Ⅰ型。選完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)49耳，其中慢性化膿性中耳炎40耳，膽脂瘤中耳炎9耳。選開(kāi)放式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)80耳，其中慢性化膿性中耳炎29耳，膽脂瘤中耳炎51耳。術(shù)中行面神經(jīng)水平段加垂直段減壓14耳。所有進(jìn)行乳突病變切除的病例均一期進(jìn)行鼓室成形術(shù)。2.2開(kāi)放性突變事件發(fā)生及聽(tīng)力隨訪(fǎng)情況術(shù)后隨訪(fǎng)0.7年～3.8年，平均2.3年。術(shù)后干耳時(shí)間：7天～51天，平均23天。其中行鼓室成形術(shù)：7天～30天，平均17天。完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)12天～25天，平均17.4天。開(kāi)放性乳突病變切除加鼓室成形術(shù)23天～51天，平均29.5天。術(shù)后聽(tīng)力隨訪(fǎng)：160耳聽(tīng)力平均提高了15dB(500、1000、2000、4000Hz氣骨導(dǎo)差縮小的平均值）。其中行單純鼓室成形術(shù)平均提高了18dB，完壁式乳突病變切除加鼓室成型術(shù)平均提高了18dB，開(kāi)放性乳突病變切除加鼓室成形術(shù)平均提高了12dB。術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)3耳，其中再次行鼓室成形術(shù)1耳，完壁式乳突病變切除加鼓室成型術(shù)改成開(kāi)放式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)2耳。3手術(shù)選擇的觀念改變慢性中耳炎病變程度的差異比較大，治療手段的選擇也比較靈活。隨著手術(shù)條件和醫(yī)療技術(shù)水平的改善和提高，手術(shù)選擇的觀念也發(fā)生了很大的變化，在以往經(jīng)典手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷推出各類(lèi)新手術(shù)方法和新材料。在進(jìn)行一些經(jīng)典術(shù)式改革的過(guò)程中，由于各家對(duì)各類(lèi)手術(shù)的理解和認(rèn)識(shí)以及經(jīng)驗(yàn)的不同，會(huì)出現(xiàn)一些不同的觀點(diǎn)和看法，為了達(dá)到日趨完善和提高的目的，一些爭(zhēng)鳴是必然的。3.1民法典手術(shù)的可行性2004年5月西安全國(guó)中耳炎會(huì)議上，討論了中耳炎的分類(lèi)和分型以及手術(shù)分型新的標(biāo)準(zhǔn)。將中耳炎分成了急性中耳炎、慢性中耳炎、膽脂瘤中耳炎、中耳炎后遺癥四種類(lèi)型。中耳炎手術(shù)分成了鼓室成形術(shù)、乳突病變切除、乳突病變切除加鼓室成形術(shù)三種類(lèi)型。這種分型可能對(duì)今后國(guó)內(nèi)的耳科疾病的診斷和手術(shù)名稱(chēng)的統(tǒng)一帶來(lái)一定的益處，對(duì)今后的臨床工作起到一定的積極和促進(jìn)作用。按新的手術(shù)分類(lèi)，本組手術(shù)的病例中，一部分選擇了單純鼓室成形術(shù)，大部分病例選擇的是乳突病變切除加鼓室成形術(shù)。選擇單純鼓室成形術(shù)的病例都是聽(tīng)小骨完整，進(jìn)行的是鼓室成形術(shù)Ⅰ型術(shù)式。大部分選擇的是乳突病變切除加鼓室成形術(shù)（完壁式和開(kāi)放式），沒(méi)有單純?nèi)橥徊∽兦谐牟±?，全部的乳突病變切除加鼓室成形術(shù)都是一期進(jìn)行的。我們?cè)谂R床工作中體會(huì)到：一些慢性中耳炎，在上鼓室的黏膜皺襞發(fā)生了炎性肥厚、包裹、上鼓室通向咽鼓管的引流通道發(fā)生堵塞時(shí)，如果不予處理，只進(jìn)行鼓室成形手術(shù)，必將導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)以及鼓膜再穿孔。我們將HRCT引入中耳手術(shù)的術(shù)前評(píng)估以來(lái)，對(duì)鼓室、鼓竇、乳突等部位是否有病變，有了較客觀準(zhǔn)確的判斷，依據(jù)HRCT的判斷結(jié)果決定選擇術(shù)式。在選擇乳突病變切除加鼓室成形術(shù)時(shí)，是選擇開(kāi)放式還是完壁式乳突病變切除，以HRCT提示的是否有骨質(zhì)破壞、顱內(nèi)外并發(fā)癥以及中耳乳突是否有肉芽或膿性分泌物等作為選擇開(kāi)放式或完壁式手術(shù)的依據(jù)。如HRCT顯示有骨質(zhì)破壞、顱內(nèi)外并發(fā)癥以及中耳乳突有彌漫肉芽組織或大量膿性分泌物等有易復(fù)發(fā)因素存在，我們將選擇開(kāi)放式手術(shù)。如果一期完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)式的適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)格，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。本組術(shù)后復(fù)發(fā)再次進(jìn)行乳突手術(shù)的病例全部為一期完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。對(duì)乙狀竇極度前移乳突腔消失，無(wú)法保留外耳道壁的病例，我們考慮選擇開(kāi)放式乳突手術(shù)。乳突病變切除，一期進(jìn)行聽(tīng)力重建術(shù)后聽(tīng)力改善的效果較分期聽(tīng)力重建的效果差，由于在本組的病例中幾乎全部的患者不希望分期進(jìn)行聽(tīng)力重建手術(shù)，因此全部選一期乳突病變切除加聽(tīng)力重建。鈴木氏進(jìn)行慢性中耳炎手術(shù)時(shí)，大多數(shù)選擇了外耳道后壁重建式術(shù)式。鈴木氏的手術(shù)方法是：耳后切口，分三層切開(kāi)，于切口的上下份各制帶蒂的顳肌筋膜瓣（上）、顳骨膜瓣（下），乳突輪廓化時(shí)為了清理病變，部分磨除上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁，清理病變后，取乳突后上方顳骨皮質(zhì)封閉開(kāi)放的上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁，兩側(cè)用轉(zhuǎn)移帶蒂膜瓣（下為顳骨膜瓣，上為顳肌筋膜瓣）覆蓋填塞于耳道壁骨片的表面，一期進(jìn)行鼓膜修復(fù)，待半年后進(jìn)行聽(tīng)力重建。我們?cè)捎免從臼贤舛篮蟊谥亟ㄊ叫g(shù)式，由于術(shù)后封閉的骨片移位、組織和筋膜長(zhǎng)入鼓竇腔，堵塞了乳突的引流通道，術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的發(fā)生率較高，隨后我們放棄了該術(shù)式。但是鈴木氏近萬(wàn)例外耳道后壁重建式術(shù)式經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，手術(shù)復(fù)發(fā)率并不高，低于5%。我們的體會(huì)是：同一種術(shù)式，不同的術(shù)者和經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中使用不同的材料，達(dá)到的手術(shù)效果可以是不同的。因此，術(shù)式選擇的原則不是絕對(duì)的。3.2外耳道