代謝綜合征診療規(guī)范2023版

代謝綜合征診療規(guī)范2023版代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是指肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病的危險因素在一個個體中同時存在的臨床癥候群。早在20世紀60年代至70年代，學者們已經(jīng)開始關注這組危險因素積聚的現(xiàn)象，直至1988年Reaven根據(jù)病理生理學研究結果認為，胰島素抵抗（insulinresistance，IR）是此臨床征群的發(fā)病基礎。之后，國內外對胰島素抵抗、代謝異常、心血管疾病的內在聯(lián)系與機制，從基礎到臨床做了大量的研究工作。1998年，世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組將其正式命名為代謝綜合征。由于MS既能增加心腦血管疾病與2型糖尿?。═2DM）的發(fā)病危險，同時也是心、腦血管疾病死亡率上升的重要原因，因此引起世界各國的關注。【病因與發(fā)病機制】代謝綜合征的確切病因尚未完全闡明。目前認為，腹型肥胖和胰島素抵抗是導致代謝綜合征發(fā)生的重要因素。遺傳易感性、體力活動缺乏、衰老以及體內促炎癥狀態(tài)、激素水平的變化也可能是致病因素，但這些因素的重要性在不同人種存在著一定的差異。不良的飲食（高飽和脂肪酸與膽固醇）能增加代謝綜合征患者發(fā)生心血管疾病的危險。（―）胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素抵抗是指機體的胰島素靶組織（肝臟、骨骼肌以及脂肪組織）對胰島素的敏感性下降，導致胰島素介導的葡萄糖利用減少。葡萄糖不能有效進入靶細胞導致其循環(huán)濃度升高，從而刺激胰島B細胞產生更多的胰島素。代償性高胰島素血癥可使血糖維持在正常水平。隨著胰島P細胞功能的衰竭，其生成的胰島素不足以代償高血糖時即表現(xiàn)為臨床糖尿病。（一）腹型肥胖肥胖-胰島素抵抗，可引起高血壓、高膽固醇、低HDL-c以及高血糖，是心血管疾病的獨立危險因素。體重指數(shù)（BMI）增加的同時，多種重要的疾病（包括2型糖尿病、冠心病、惡性腫瘤）的發(fā)病風險相應上升。然而肥胖并非胰島素抵抗的必要條件。很多存在胰島素抵抗的個體，其體重指數(shù)并不超標，但是存在著體脂分布異常，即腹部和內臟脂肪堆積。以腰圍直觀反映出的腹部脂肪堆積與代謝綜合征關系較BMI更加密切。（三） 低水平的炎癥狀態(tài)持續(xù)存在可使代謝紊亂加速惡化。肥胖本身就是一種炎癥狀態(tài)。肥胖時，以內臟脂肪為主的細胞釋放過多的炎癥介質以自分泌、旁分泌以及內分泌的方式作用于局部以及遠端組織，通過受體后信號通路的激活，使細胞內胰島素信號傳導受阻，發(fā)生胰島素抵抗。（四） 遺傳易感性代謝綜合征具有一定的家族遺傳和種族差異。作為多基因復雜病，代謝綜合征各組分的表現(xiàn)在不同人群存在一定的差異。遺傳易感性的大小導致不同個體對某些致病性環(huán)境因素的敏感性有所不同?！九R床特征】MS的臨床特征如表19-5-0-1所示。表19-5-0-1MS的臨床特征與心血管病有關的組成成分肥胖，尤其是內臟型肥胖胰島素抵抗，可伴代償性高胰島素血癥高血糖，包括糖尿病及糖調節(jié)受損血脂紊亂（高TG血癥、低HDL-c血癥）高血壓高尿酸血癥血管內皮功能缺陷、低度炎癥狀態(tài)及凝溶異常（微量白蛋白尿、CRP及PAI-1增高等）可伴MS的疾病非酒精性脂肪肝病，部分可發(fā)展至非酒精性脂肪肝炎和纖維化多囊卵巢綜合征痛風遺傳性或獲得性脂肪萎縮癥【工作定義與診斷標準】盡管各種定義內容有所不同，但其組分都包括腹型肥胖、糖代謝異常、致動脈粥樣硬化性血脂異常以及高血壓，并強調了發(fā)生心血管疾病的危險性。世界衛(wèi)生組織（WHO）最早提出的定義是患者具有胰島素抵抗同時存在著兩項以上的危險因素，包括肥胖、高血壓、高TG、低HDL-c以及微量白蛋白尿。但該定義強調了胰島素抵抗這一基本病理生理機制，需要應用高胰島素正糖鉗夾試驗評價，故不適用于常規(guī)臨床應用。1999年，歐洲胰島素抵抗工作組（EGIR）對WHO的定義提岀修改意見。他們采用了“胰島素抵抗綜合征”的命名，同樣將胰島素抵抗作為診斷的必要條件，但是以血漿胰島素水平高于75百分位點作為診斷切點。在具備胰島素抵抗的同時存在著兩項以上的危險因素，包括腹型肥胖、髙血壓、高TG、低HDL-c以及高血糖，可以定義為代謝綜合征。2001年，美國膽固醇教育計劃成人治療指南DI（NCEPATPm）制定了更為實用的臨床診斷標準。診斷要求3~5個危險因素同時存在，包括腹型肥胖、高TG、低HDL-c、高血壓、高血糖（IFG或T2DM）。這一定義雖然以腰圍作為判斷腹型肥胖的指標，但沒有將其列為診斷的必要條件。2005年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在ATP皿定義基礎上，提出了用于臨床工作的全球性定義，強調了臨床應用以及全球定義的統(tǒng)一性，以便在不同研究之間增加其可比性?？紤]到腹型肥胖與胰島素抵抗關系密切，IDF將腹型肥胖作為診斷的必要條件和篩查代謝綜合征的簡便工具。在腰圍為必須條件的基礎上，再有兩項以上的ATPHI定義中提出的危險因素即可診斷。IDF以腰圍作為腹型肥胖的診斷指標，并首次考慮到了不同人種之間的差異，提出在不同人群中應該采用不同的腰圍切點。我國于2004年由中華醫(yī)學會糖尿病學分會根據(jù)當時的流行病學資料分析，首次提出了中國人代謝綜合征的診斷標準（簡稱2004年CDS建議）。該建議將超重和/或肥胖的診斷選用了BMI>25kg/m2來代表中心性肥胖。2007年，《中國成人血脂異常防治指南》制定聯(lián)合委員會（JCDCG）對代謝綜合征的各組分的量化指標中進行進一步修訂。事實上，相較于白種人，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨于向腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖。即使在正常體重（BMI<25kg/m2）人群中，亦有14%的人表現(xiàn)為腹內脂肪的嚴重堆積。國內大樣本人群研究資料表明，采用磁共振成像技術精確評價腹內脂肪積聚，確定中國人腹內脂肪面積大于80cm?可作為腹型肥胖的精確標準；同期的腰圍參數(shù)對比分析與預測糖尿病的隨訪研究均提示將簡易體脂參數(shù)（男性腰圍M90cm和女性腰圍M85cm）作為中國人腹型肥胖的診斷切點較為合理，且與日韓等東亞人群研究結果相似。根據(jù)目前我國人群代謝綜合征的流行病學資料分析結果，2017年版中國2型糖尿病防治指南繼續(xù)沿用我國代謝綜合征診斷標準：①腹型肥胖（即中心型肥胖），腰圍男性M90cm，女性M85cm；②高血糖，空腹血糖M6.ImmoJ/L或糖負荷后2h血糖27.8mmol/L和/或已確診為糖尿病并治療者；③高血壓，血壓M130/85罰￡和/或已確認為高血壓并治療者；④空腹TGM1.70mmol/L；⑤空腹HDL-C<1.04mmol/L，以上具備三項或更多項即可診斷?！痉乐巍看x綜合征是心血管疾病以及2型糖尿病的高危人群。一旦診斷必須積極干預治療。首先需要對患者進行全面的心血管疾病危險度（包括吸煙情況）評估，然后給予多方面的干預，目的在于降低臨床心血管事件發(fā)生的風險。干預的主要目標是三大主要危險因素：血脂異常、高血壓、高血糖。對于非糖尿病的代謝綜合征患者，預防2型糖尿病也是一個重要目標；而對于患有糖尿病的代謝綜合征患者，為降低更高的心血管事件風險，則需要強化的干預治療。防治目標：①?重在一年內減輕7%~10%，爭取達到正常BMI和腰圍；②血壓，糖尿病患者<130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg；③LDL-c<2.6mmol/L、甘油三酯<1.7mniol/L、HDL-c>1.4mmol/L（男）或>1.3mmol/L（女）；④空腹血糖<6.lmmol/L、糖負荷后2小時血糖<7.8mmol/L及HbAlc<7.0%o（一）風險評估中年人患有代謝綜合征」0年內發(fā)生心血管事件的絕對風險是增加的。年輕患者盡管10年內發(fā)生心血管疾病的絕對風險并不高，但遠期風險是增高的。特別是還可能發(fā)生2型糖尿病，則進一步加大了心血管疾病的危險性。因此，診斷代謝綜合征有利于評估心血管疾病的遠期風險。為降低遠期風險，有必要對代謝綜合征患者進行長期隨訪。代謝綜合征各組分中，空腹血糖異常（IFG.FBG5.6~6.9mmol/L）是糖尿病的強預測因子。對于空腹血糖^5.6mmol/L者，建議口服葡萄糖耐量檢查（OGIT），盡早發(fā)現(xiàn)IGT以及臨床糖尿病患者，以便早期干預，延緩糖尿病以及相關并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。（二） 一級干預-改變生活方式首先建立健康的生活方式，包括：①適當限制熱量的攝入、減重（第一年使體重下降5%~10%）；②適當增加體力活動，推薦每日M30min的中等強度運動，避免久坐的生活方式；③改變飲食結構，減少富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇、單糖、鈉鹽食物的攝入。增加富含纖維素飲食。（三） 二級干預-藥物治療對于心血管疾病高危患者，如果生活方式干預效果不理想，則需要藥物治療。由于代謝綜合征的發(fā)病機制不明，目前尚無有效針對病因的藥物。但是針對代謝綜合征各個組分的治療對于預防心血管疾病以及2型糖尿病還是切實有效的。針對動脈粥樣硬化性血脂異常的治療，策略參見本篇第九章“血脂異常癥”相關內容?？刂聘哐獕悍翘悄虿?、非慢性腎病的患者，血壓宜控制在<140/90mmHg。對于有糖尿病或慢性腎病的患者，血壓需控制在<130/80mmHgo對于生活方式干預不能有效控制血壓的患者，應給予藥物治療。有學者推薦ACEI類藥物作為代謝綜合征患者（特別是合并糖尿病者）一線抗高血壓藥物。ACEI以及ARB類藥物有預防糖尿病的作用。一項大規(guī)模臨床研究顯示，盡管利尿劑降低了心血管事件的風險，但利尿劑卻可促使IFG或IGT患者發(fā)生糖尿病，故推薦小劑量利尿劑治療?？刂聘哐窃斠姳酒谒恼隆疤悄虿　毕嚓P內容。血栓前狀態(tài)的治療代謝綜合征患者常常處于血栓前狀態(tài)，表現(xiàn)為循環(huán)中纖維蛋白原、PAI-1以及多種凝血因子水平增高。目前唯一有效的預防措施是小劑量阿司匹林或其他抗血小板藥物。推薦在中度風險的代謝綜合征患者應用阿司匹林預防心血管事件的發(fā)生。促炎癥反應狀態(tài)的糾正目前尚無特異性的治療藥物。但是，多種藥物（例如：他汀類、煙酸類、貝特類、ACEI以及TZDs）均可以降低CRP蛋白的水平，提示其心血管的保護作用可能與抗炎癥反應有關。推薦閱讀ALBERTIKG，ECKELRH，GRUNDYSM，etal.Harmonizingthemetabolicsyndrome：ajointinterimstatementoftheInternationalDiabetesFederationTaskForceonEpidemiologyandPrevention；NationalHeart，Lung，andBloodInstitute；AmericanHeartAssociation；WorldHeartFederation；InternationalAtherosclerosisSociety；andInternationalAssociationfortheStudyofObesity[J].Circulation，2009，120(16)：1640-1645.GRUNDYSM.Metabolicsyndromeupdate[J].TrendsCardiovascMed，2016，26(4)：364-373.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志，2018，10(1)：4-67.GRUNDYSM，STONENJ，BAILEYAL，etal.2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/