新生兒壞死性腸炎

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎1編輯ppt新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)臨床上以腹脹、嘔吐、便血為主要表現(xiàn)；腹部X線平片以動力性腸梗阻，腸壁囊樣積氣，門靜脈積氣為特征；病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端的壞死為特點。本病在近20年來有增加趨勢，主要是NICU的建立，早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒存活率增高，故本病發(fā)生率也隨之增加。在極低出生體重兒中，死于NEC的患兒占早產(chǎn)兒死亡總數(shù)的10%。2編輯ppt極低出生體重兒的NEC發(fā)病率荷蘭6%(4%疑診、2%確診)美國27%(17%疑診、10%確診)加拿大10%(確診)澳大利亞13%(17%疑診、10%確診)據(jù)報道，住院病人中新生兒NEC總發(fā)病率為4%〔1~6%〕3編輯ppt危險因素早產(chǎn)圍產(chǎn)期窒息感染RDS臍動靜脈插管術(shù)低溫休克缺氧先天心〔如PDA等〕紅細(xì)胞增多癥貧血快速換血先天性胃腸道畸形喂養(yǎng)過多、增加過快鼻—空腸喂養(yǎng)高滲配方乳高滲性藥物NEC流行期間的住院4編輯ppt【病因與發(fā)病機(jī)制】

目前對NEC的病因與發(fā)病機(jī)制還未完全明了，認(rèn)為NEC是未成熟腸道受細(xì)菌及其他多種因素單一或共同作用引起的粘膜病理改變。早產(chǎn)免疫因素新生兒特別是早產(chǎn)兒腸內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量少，分泌型IgA也少，故免疫功能低下，病原體及其毒素易進(jìn)入腸道內(nèi)，發(fā)生感染。5編輯ppt腸上皮屏障不成熟不成熟的腸道對高分子物質(zhì)有較高的通透性，因此新生兒腸道對細(xì)菌等病原體也易通透，促進(jìn)細(xì)菌附著于腸上皮。當(dāng)腸粘膜屏障受破壞時，腸內(nèi)細(xì)菌可穿過腸壁進(jìn)入血液或腸系膜淋巴結(jié)，引起敗血癥。腸腔發(fā)育不成熟分泌的胃酸較少，小腸外表微絨毛少，各種消化酶分泌少，酶的活性低，對各種毒素的水解能力下降，故腸道易受損害。胃腸蠕動能力差，食物易滯留，使細(xì)菌易滋長，造成食物發(fā)酵、腸脹氣。6編輯ppt喂養(yǎng)過度大多數(shù)發(fā)生于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。加奶過快，如配方奶增加的速度>40~60ml/kg.D，總量>150ml/kg.D，那么NEC發(fā)生率增加。奶液配制過濃，滲透壓過高，足月兒>460mosm/L、早產(chǎn)兒>400mosm/L可損傷腸粘膜致壞死。高滲藥物溶液〔消炎痛、維生素E、茶堿等〕進(jìn)入胃腸道可能損傷腸粘膜。7編輯ppt感染目前不少學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染是產(chǎn)生NEC的主要原因。與本病有關(guān)的有克雷白氏桿菌、埃希氏大腸桿菌、綠膿桿菌和一些其他腸道致病力不高的細(xì)菌，還有病毒與真菌〔見表〕。細(xì)菌病毒真菌埃希氏大腸桿菌輪狀病毒曲霉菌克雷白氏桿菌冠狀病毒毛霉菌綠膿桿菌陰溝桿菌沙門氏菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌梭狀芽孢桿菌8編輯ppt新生兒出生后，腸內(nèi)很快出現(xiàn)細(xì)菌，如因某些原因發(fā)生腸內(nèi)菌群失調(diào)，過度繁殖的某種腸道菌群較易侵入腸粘膜引起炎癥。炎癥介質(zhì)可激活血小板活化因子〔PAF〕、腫瘤壞死因子〔TNF〕和其他細(xì)胞因子，與前列腺素等參與誘發(fā)NEC的共同通道導(dǎo)致腸道損傷。內(nèi)毒素也參與NEC發(fā)病機(jī)理的共同通道。內(nèi)毒素激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF及PAF，二者協(xié)同誘發(fā)腸道損傷。PAF可激活白細(xì)胞三烯〔LT〕釋放，引起局部動脈收縮致缺血?？死装资蠗U菌等細(xì)菌在糖類存在下迅速繁殖，發(fā)酵產(chǎn)生氫氣，腸壁出現(xiàn)囊樣積氣。局部持不同意見學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染雖然是發(fā)生NEC的必要條件，但它不是NEC原發(fā)的原因，而是腸壁在窒息后受到缺血缺氧損傷的繼發(fā)感染。9編輯ppt缺氧缺血一向認(rèn)為圍產(chǎn)期窒息，腸壁缺血缺氧是發(fā)病的重要原因。因為新生兒窒息時，為了保證重要的生命器官心腦等供血，減少腸道血管血流，致使腸壁缺血缺氧，腸粘膜受損害，最終導(dǎo)致NEC。有人持不同意見，他們認(rèn)為腸壁缺血缺氧可能是其他因素引起的繼發(fā)改變。例如細(xì)菌與內(nèi)毒素侵入腸粘膜引起炎癥，損傷了腸粘膜毛細(xì)血管及其內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生NO減少，不能維持血管正常張力而收縮，導(dǎo)致腸壁粘膜缺血性損傷，產(chǎn)生NEC。10編輯ppt血管內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞L-精氨酸

NOSL-瓜氨酸

NADP+O2NO可溶性鳥苷環(huán)化酶GTPcGMP蛋白激酶蛋白磷酸化Ca++血管舒張NO擴(kuò)張血管平滑肌的機(jī)制11編輯ppt再灌注損傷新生兒窒息、呼吸衰竭、休克、低血壓、低體溫、臍血管插管、快速交換輸血、紅細(xì)胞增多癥、先天心〔如PDA〕等都可引起血循環(huán)的不穩(wěn)定性，使機(jī)體或某一器官缺血缺氧，恢復(fù)后可產(chǎn)生血流的再灌注，而加重組織的損傷。12編輯ppt新進(jìn)展最近國外研究NEC的發(fā)病機(jī)制中，發(fā)現(xiàn)血小板活化因子〔PAF〕在NEC的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。PAF的生物學(xué)特征：PAF是一種具有廣泛生物活性的內(nèi)源性磷脂介質(zhì)，其合成受磷脂酸A2調(diào)節(jié)。PAF在PAF-乙酰水解酶〔PAF-AH〕作用下，乙?；鉃榱u基，完全失去活性。13編輯pptPAF的生物效應(yīng)：促進(jìn)血小板、中性粒細(xì)胞聚集；釋放氧自由基，TNF-α，白介素、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物；促使血管擴(kuò)張和通透性增加；參予血栓形成、低血壓、肺動脈高壓，胃腸粘膜損害等疾病的炎癥反響過程。14編輯pptPAF受體〔PAF-R〕是一種G蛋白偶聯(lián)受體，PAF與細(xì)胞膜外表PAF-R結(jié)合后，通過磷脂酰肌醇降解途徑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，引起PAF的生物效應(yīng)。動物實驗說明：注射大劑量PAF，大鼠的空腸、回腸可迅速發(fā)生腸壞死，而PCR檢測發(fā)現(xiàn)回腸PAF-R基因轉(zhuǎn)錄最高，而空腸為回腸的56%。15編輯pptPAF引起腸壞死的作用機(jī)制粘附分子活性氧白三烯、兒茶酚胺、補體和磷酯酶A2〔PLA2〕TNF-α表達(dá)與NF-kB轉(zhuǎn)錄16編輯ppt粘附分子在PAF作用下，可產(chǎn)生以多形核白細(xì)胞〔PMN〕活化、PMN與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附為特征的急性炎癥反響，而粘附分子白細(xì)胞β2整合素在炎癥反響中促使兩者的牢固的粘附與聚集，這說明粘附分子在腸損傷中的重要作用?；钚匝鮌AF可通過蛋白水解作用促使XD向XO轉(zhuǎn)化，XO利用分子氧，高活性超氧化物，在腸損傷發(fā)揮作用。17編輯ppt白三烯、兒茶酚胺、補體和磷酯酶A2〔PLA2〕PAF是一種血管舒張劑，但大劑量PAF卻誘導(dǎo)產(chǎn)生白三烯和去甲腎上腺素，而導(dǎo)致血管收縮，引起腸損傷。PAF激活補體系統(tǒng)，使C5參與NEC的形成。PLA2參與多種炎癥反響，并調(diào)節(jié)PAF合成。TNF-α表達(dá)與NF-kB轉(zhuǎn)錄在PAF和TNF-α介導(dǎo)下，LPS〔脂多糖〕發(fā)揮作用，可激活NF-kB轉(zhuǎn)錄，上調(diào)多種促炎因子，產(chǎn)生急性炎癥反響。18編輯ppt小結(jié)早產(chǎn)、缺氧、腸道喂養(yǎng)，細(xì)菌感染均能引起體內(nèi)PAF水平增高，PAF通過激活其他炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，在NEC連鎖反響中起重要作用。因此，開發(fā)和應(yīng)用選擇性強、效價高、副作用小的PAF拮抗劑，可成為臨床預(yù)防和治療NEC的最有效途徑。19編輯ppt【病理】

病理變化主要部位在回腸未端與升結(jié)腸近端，腸腔充氣，腸粘膜呈斑片狀或大片狀壞死，腸壁可有不同程度積氣，可見粘膜水腫、出血、潰瘍。鏡下粘膜呈凝固性壞死、粘膜下層有彌漫性出血或壞死，嚴(yán)重者整個腸壁壞死，可伴有腸穿孔和腹膜炎。20編輯ppt【臨床表現(xiàn)

】本病多見于早產(chǎn)兒，男多于女，生后2～3周內(nèi)發(fā)病，以2～10天為頂峰，也有24小時內(nèi)發(fā)病或生后2個月才發(fā)病。輕癥只表現(xiàn)為腹脹及胃潴留，重者伴有中毒性腸麻痹。腹脹常為首發(fā)病癥，先有胃潴留然后出現(xiàn)腹脹如鼓，腹壁發(fā)亮，伴有腹膜炎時，腹壁發(fā)紅發(fā)亮，腸鳴音減少或消失。嘔吐嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁。腹瀉、血便開始時為水樣便，1～2天后可排血便，可呈鮮血、果醬樣或便中帶血絲。輕癥僅有隱血陽性。腹瀉次數(shù)不一，一天多達(dá)10屢次不等。全身病癥體溫可有低熱或不升、拒食、反響差，常出現(xiàn)呼吸暫停，心動過緩，嚴(yán)重時可出現(xiàn)紫紺、黃疸、皮膚出現(xiàn)瘀斑、酸中毒及休克。并發(fā)癥嚴(yán)重時可并發(fā)敗血癥、腸穿孔、腹膜炎。21編輯ppt22編輯ppt【X線檢查

】腸管呈中度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可能有多個細(xì)小液平面；腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣，表現(xiàn)為局部密集的小泡沫透亮區(qū)，稱為腸壁囊樣積氣；門靜脈積氣影，自肝門脈處呈向上的樹枝樣透亮影，可于4小時內(nèi)消失；氣腹那么表示腸穿孔；腹腔積液表示腹膜炎。23編輯ppt24編輯ppt25編輯ppt26編輯ppt27編輯ppt28編輯ppt【NEC的分期】

Bell等根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線將NEC分Ⅲ期〔具體見表〕。分期全身癥狀消化道癥狀X線表現(xiàn)Ⅰ疑診期ⅠA體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動過緩、萎糜胃潴留、輕度脹氣、嘔吐、大便隱血陽性正常或腸擴(kuò)張，輕度腸梗阻ⅠB同上同上，便中有鮮血同上Ⅱ確診期ⅡA同上

同上，加腸鳴音消失，伴或不伴腹部輕度壓痛腸擴(kuò)張、腸梗阻、腸積氣NEC的Bell分期標(biāo)準(zhǔn)29編輯ppt分期全身癥狀消化道癥狀X線表現(xiàn)ⅡB同上，加輕度代謝性酸中毒和血小板減少同上，加腸鳴音消失，腹部中度壓痛，伴或不伴腹部蜂窩織炎或右下腹包塊同上ⅡA，加門脈積氣、伴或不伴腹水Ⅲ進(jìn)展期ⅢA病情嚴(yán)重腸完整同ⅡB，加低血壓、心動過緩、嚴(yán)重呼吸暫停伴呼吸性和代謝性中毒，DIC和中性粒細(xì)胞減少同上，加彌漫性腹膜炎體征，腹部重度壓痛和腹脹同ⅡB，加明顯的腹水ⅢB病情嚴(yán)重腸穿孔同ⅢA同ⅢA同ⅡB，加氣腹30編輯pptIA期－可疑NEC全身病癥：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道病癥：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血〔＋〕放射線的病癥：正?；蚰c擴(kuò)張，輕度腸梗阻治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天.

31編輯pptIB期－臨床NEC全身病癥：同IA期腸道病癥：直腸中排出鮮血放射前病癥：同IA期治療：同IA期

32編輯pptⅡA期－確診NEC〔輕度〕全身病癥：同IA期腸道病癥：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-放射學(xué)病癥：腸擴(kuò)張，腸梗阻，腸積氣征治療：NPO，在24~48小時內(nèi)如果檢查是正常的，抗生素使用7~10天

33編輯pptⅡB期－確診NEC〔中度〕全身病癥：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥腸道病癥：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學(xué)病癥：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水治療：NPO，抗生素使用14天，碳酸氫鹽糾正的中毒34編輯pptⅢA期－進(jìn)展期NEC

全身病癥：同ⅡB期，加上低血壓，心率慢，嚴(yán)重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少癥腸道病癥：同ⅡB期，加上腹膜炎的病癥，明顯的觸痛，及腹脹放射學(xué)病癥：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn)治療：同ⅡB期，加上200ml/kg液體，正性肌力的藥物應(yīng)用，機(jī)械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。35編輯pptⅢB期－進(jìn)展期NEC

全身病癥：同ⅢA期腸道病癥：同ⅢA期放射學(xué)病癥：同ⅡB期，加上氣腹治療：同上，加上外科干預(yù)36編輯ppt我們新生兒外科臨床對NEC進(jìn)行了分期治療，即將新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎分為I、Ⅱ、Ⅲ期給予相應(yīng)的診斷與治療：I期為早期NEC，臨床NEC,早期NEC的發(fā)現(xiàn)和及時治療對于預(yù)后至關(guān)重要。此期臨床特點有：1．臨床表現(xiàn)：有窒息或缺氧史，體溫不穩(wěn)，呼吸不規(guī)那么，心動過緩，拒乳，嘔吐物含膽汁或血性液，輕度腹脹，大便潛血陽性。2．腹部x線為非特異性改變，胃腸道動力性充氣擴(kuò)張伴淺小散在液平，選擇性腸管積氣，結(jié)腸氣少或無氣。37編輯ppt此期為內(nèi)科保守治療的最正確時期，治療方面：(1)絕對禁食，時間不少于5天，腹脹較重者應(yīng)給予持續(xù)胃腸減壓，使病變腸管充分休息，直至腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰。(2)全靜脈營養(yǎng)支持。(3)少量輸新鮮血漿，有助于提高抵抗力，局部病情較重的患兒可以考慮。(4)選擇有效抗生素。(5)使用多巴胺改善腸道微循環(huán)，用量按5—10ug·kg/min38編輯pptⅡ期為中期NEC，活動nec,此期NEC多能得到臨床確診：在I期根底上，腹脹進(jìn)一步加重，大便潛血持續(xù)陽性或肉眼可見的胃腸道出血，x線可見腸管擴(kuò)張明顯，腸間隙增寬，腸壁積氣或門靜脈積氣。對于Ⅱ期NEC應(yīng)嚴(yán)密觀察，假設(shè)少量腸壁積氣，無固定僵硬腸袢，一般情況較好，可內(nèi)科保守治療，每6-12小時攝腹部立臥位片39編輯ppt有以下情況者考慮為Ⅲ期NEC，即晚期NEC，危重NEC,應(yīng)積極選擇手術(shù)：(1)經(jīng)內(nèi)科保守l2—24小時無效，病情進(jìn)一步惡化，酸中毒不能糾正，出現(xiàn)中毒性休克，甚至DIC者。(2)動態(tài)觀察腹部x線示腸梗阻或出現(xiàn)固定僵硬腸袢，固定僵硬腸袢是腸管壞死，失去活力的表現(xiàn)。(3)廣泛腸壁積氣或門脈積氣是病情危重或預(yù)后不良的征兆。(4)有腹部壓疼、腹壁紅腫、腸鳴音消失等腹膜炎表現(xiàn)者。(5)大量消化道出血。(6)氣腹。(7)腹腔穿刺液呈棕褐色或有腸內(nèi)容物，提示有腸壞死或穿孔。40編輯ppt【實驗檢查】血常規(guī)白細(xì)胞增高，核左移，血小板減少。大便常規(guī)與培養(yǎng)鏡下可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞與白細(xì)胞，隱血試驗陽性，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率約30-40%，以埃希氏大腸桿菌、克雷白氏桿菌、綠膿桿菌多見。血培養(yǎng)大多為革蘭氏陰性桿菌，與大便培養(yǎng)結(jié)果大致相同。血生化嚴(yán)重時可有代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂，敗血癥時可有CRP持續(xù)升高。腹腔液培養(yǎng)腹腔穿刺或手術(shù)時取腹腔液作培養(yǎng)，陽性率高。41編輯ppt腹部B超檢查：有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞；有時還可見腹水及炎性團(tuán)塊。紅細(xì)胞膜外表的隱性抗原〔TFC〕陽性，有助于早期診斷。有報道，NEC最早病癥出現(xiàn)前的8~28小時內(nèi)呼吸中的氫氣〔H2〕含量顯著升高。42編輯ppt【診斷與鑒別診斷】凡新生兒特別是早產(chǎn)兒，圍產(chǎn)期有明顯缺氧史或其他誘因應(yīng)密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹腹瀉時應(yīng)立即做腹部平片并行大便隱血試驗，這對早期診斷有幫助，必要時可做腹部平片動態(tài)觀察，這是確診NEC最重要的方法。43編輯ppt臨床上應(yīng)與以下疾病相鑒別：中毒性腸麻痹；機(jī)械性小腸梗阻；先天性巨結(jié)腸；腸扭轉(zhuǎn)；自發(fā)性胃穿孔；胎糞性腹膜炎；新生兒出血癥。可根據(jù)NEC臨床典型病癥與體征，放射影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。44編輯ppt【預(yù)防】提倡母乳喂養(yǎng)：新鮮母乳有多種免疫因子，而且母乳中的PAF-AH活性較高，是預(yù)防NEC的最好乳品。對早產(chǎn)兒特別是低出生體重兒，應(yīng)采用謹(jǐn)慎的每次少量增加進(jìn)乳量的喂養(yǎng)方法。對易患NEC的新生兒每日增加的奶量不能超過40~60ml/kg，每日總奶量不能超過150ml/kg。NEC流行期保持環(huán)境的清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離措施，防止交叉感染。

45編輯ppt藥物腎上腺皮質(zhì)激素：對產(chǎn)前母親應(yīng)用皮質(zhì)激素有預(yù)防NEC作用，有報道對母親產(chǎn)前未接受皮質(zhì)激素治療的早產(chǎn)兒在產(chǎn)后進(jìn)行激素治療〔地塞米松2mg/kg.D，IV〕可明顯降低NEC的發(fā)病率及死亡率。免疫球蛋白：口服免疫球蛋白制品(IgA與IgG)可降低NEC發(fā)病率。但靜脈用丙球無預(yù)防作用。口服抗菌素：盡管有口服氨基糖甙類抗生素預(yù)防NEC的報道，但對其療效有爭議，大多主張不用，以免產(chǎn)生耐藥菌株，反而有害。有報道新生兒在開始喂養(yǎng)前48小時預(yù)防性口服萬古霉素可降低NEC發(fā)病率。46編輯ppt【治療】

禁食對可疑的NEC的患兒應(yīng)開始禁食，禁食時間應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況而確定。輕癥5～10天，重癥需要禁食2周或更長，同時立即插胃管，進(jìn)行胃腸減壓。待腹脹消失后可開始試喂，以新鮮母乳為宜，或1：1配方奶，從少量〔3～5ml/次〕開始，逐漸加量。喂奶前先抽胃內(nèi)容物，如有積乳，可停喂1次，或減少原來喂奶量。在喂養(yǎng)過程中，如有腹脹，嘔吐等病癥復(fù)發(fā)，需再禁食。至病癥消失后再從頭開始喂奶，有時需要反復(fù)屢次。47編輯ppt靜脈補充液體與營養(yǎng)禁食期間液體與營養(yǎng)物質(zhì)需從靜脈補充，液體量約為100~150ml/kg.D，病初熱卡為50kcal/kg.D，逐漸增至60~80kcal/kg.D。營養(yǎng)物質(zhì)包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，電解質(zhì)與微量元素等?？股乜筛鶕?jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，針對腸道桿菌可應(yīng)用廣譜的β－內(nèi)酰胺類抗生素如哌拉西林他唑巴坦。如培養(yǎng)為耐藥金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌