第二章第節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理第二章第節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

呼吸衰竭患者的護(hù)理1.掌握呼吸衰竭的分類2.熟悉病因3.了解呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制4.具有關(guān)愛、細(xì)心照顧病人的職業(yè)素質(zhì)教學(xué)目標(biāo)1．下列何種血?dú)夥治鲎兓瘜儆贗型呼吸衰竭：A.PaO285mmHgPaCO255mmHgBPaO250mmHgPaCO240mmHgCPa0275mmHg,PaCO230mmHgD.PaO265mmHgPaCO240mmHgEPaO255mmHgPaCO250mmHg知識點(diǎn)檢測81．最常見的引起呼吸衰竭的原發(fā)病是A.肺炎B.慢性阻塞性肺疾病C.肺結(jié)核D.自發(fā)性氣胸E.支氣管肺癌知識點(diǎn)檢測193.彌散障礙氣體交換是通過彌散實現(xiàn)

氧的彌散能力僅為二氧化碳的1/20，故彌散障礙主要影響氧的交換而產(chǎn)生缺氧。影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等

氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時間彌散速度∞氣體分壓·

溶解度·

肺泡呼吸面積彌散膜厚度（三）缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響1、對中樞神經(jīng)的影響：腦細(xì)胞對缺氧最敏感，4-5分鐘，不可逆損害；

高碳酸血癥對中樞是先興奮后抑制；輕度缺O(jiān)2和CO2潴留導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦血流增加。重度腦缺O(jiān)2----腦水腫，顱內(nèi)壓增高，組織缺氧（三）缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響2、對循環(huán)的影響：缺O(jiān)2和CO2潴留均可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。（三）缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響3、對呼吸的影響：對伴有CO2潴留的病人進(jìn)行氧療時，不應(yīng)給予高濃度的氧，以免解除了缺氧對呼吸的刺激作用而造成呼吸抑制。（三）缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響4、對體液平衡的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。急性呼衰CO2潴留可使pH迅速下降，慢性呼衰因CO2潴留發(fā)展緩慢腎減少HCO-3鹽排出Cl-減少產(chǎn)生低氯血癥。5、對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響1.掌握呼衰病人健康宣教、護(hù)理措施；慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)、給氧方式2.熟悉急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床表現(xiàn)；呼衰治療原則、輔助檢查3.了解呼衰病人的護(hù)理目標(biāo)及評價4.具有關(guān)愛、細(xì)心照顧病人的職業(yè)素質(zhì)教學(xué)目標(biāo)

護(hù)理評估詢問：？有無存在感染、高濃度吸氧、手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉等誘因。？有無肺組織、肺血管、胸廓及胸膜、神經(jīng)肌肉病變。？診療經(jīng)過、療效。？有無基礎(chǔ)疾病。健康史呼吸道感染原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)表現(xiàn)其他呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)癥狀發(fā)紺臨床表現(xiàn)31

護(hù)理評估（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。慢性呼衰——較輕時表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，可出現(xiàn)三凹征。嚴(yán)重時發(fā)展成淺快呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。1.癥狀32（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)，SaO2<90%。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。但伴有嚴(yán)重貧血者發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn)舌頭是觀察肺性紫紺的最佳部位331.癥狀口唇及指甲發(fā)紺34（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┑藭r切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病。

35肺性腦病表現(xiàn)為抑制癥狀：

神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象

36精神神經(jīng)癥狀371．患者男性，53歲。慢性咳嗽、咳痰病史20多年，近3日來咳嗽咳痰加重，伴呼吸困難、發(fā)紺、發(fā)熱、表情淡漠、嗜睡。血?dú)夥治鯬aO245mmHg,PaCO270mmHg．最確切的診斷是

A．心力衰竭B．呼吸衰竭

C．肺性腦病D．代謝性酸中毒

E．DIC知識點(diǎn)檢測38（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留引起：

1）使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗

2）血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大

3）多數(shù)患者有心率加快

4）因腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動性頭痛晚期：嚴(yán)重缺氧酸中毒時，引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏391.癥狀

外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征40球結(jié)膜充血水腫413、并發(fā)癥嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克等。42上消化道出血43心理-社會狀況病人長期受原發(fā)疾病的折磨，發(fā)生呼吸衰竭后常表現(xiàn)出對預(yù)后感到絕望；當(dāng)病情惡化，用力呼吸仍不能滿足機(jī)體對氧的需要時，會感到死亡的威脅而產(chǎn)生恐懼；在建立人工氣道、使用呼吸機(jī)時，因影響與他人進(jìn)行情感交流，可出現(xiàn)情緒低落、煩躁不安；而在撤離呼吸機(jī)時，又可出現(xiàn)緊張、焦慮和依賴心理。

血?dú)夥治?/p>

確診呼吸衰竭和酸堿失衡PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PH＜7.35為失代償性酸中毒PH＞7.45為失代償性堿中毒

電解質(zhì)測定

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查45動脈采血進(jìn)行動脈血?dú)夥治?6

其他肺功能測定有助于判斷原發(fā)病的種類和氣道阻塞的嚴(yán)重程度。胸部影象檢查有助于分析引起呼吸衰竭的原因。痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等輔助檢查47治療原則及主要措施

1.保持呼吸道通暢：糾正缺氧和二氧化碳潴留最重要措施。2.緩解支氣管痙攣：支氣管擴(kuò)張劑，茶堿類、β2R（+）。3.氧療：Ⅱ型低濃度低流量；Ⅰ型高濃度4.控制感染：抗生素5.呼吸中樞興奮劑：尼可剎米（可拉明）、阿米三嗪

禁用麻醉劑、慎用鎮(zhèn)靜劑，防止呼吸抑制。48呼吸興奮劑注意事項：1.適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭病人2.以呼吸道通暢為前提49二、急性呼吸窘迫綜合征ARDS（一）概念：是指各種肺內(nèi)、外因素（心源性除外）導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭，往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙。（二）病因：1.肺內(nèi)因素：如吸入毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物等，氧中毒、肺挫傷、放射性挫傷、重癥肺炎等。2.肺外因素：如嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。（二）臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后2-3d發(fā)生。

1.最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺。不能用通常的吸氧療法改善。

2.早期可無異常體征，中期可聞及細(xì)濕啰音，后期可聞及明顯濕啰音及管狀呼吸音。（三）實驗室檢查（1）動脈血?dú)夥治龅湫透淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH值升高。診斷的必要條件氧合指數(shù)：PaO2/FiO2≤200（2）X線胸片：早期可無異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾寥诤铣纱笃瑺畹慕欔幱?。ARDS—X線表現(xiàn)（四）治療氧療：迅速糾正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。給予高濃度（＞50％）、高流量（4～6L/min）吸氧。呼吸機(jī)輔助呼吸：呼氣末正壓通氣（PEEP）練一練1．急性呼吸窘迫綜合征病人的給氧方法是A．間歇給氧B．高濃度給氧C．呼氣末正壓給氧D．吸氣末正壓給氧E．持續(xù)低流量給氧C與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無效

與腦組織缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)急性意識障礙

氣體交換障礙

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。上消化道出血、有心衰竭、心律失常潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷/問題356一般護(hù)理保持呼吸道通暢用藥護(hù)理

合理氧療機(jī)械通氣護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥

心理護(hù)理

護(hù)理措施557健康指導(dǎo)一般護(hù)理1．體位與環(huán)境

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。58呼吸衰竭多采用半坐位592．飲食護(hù)理

給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。602.用藥護(hù)理

（1）呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。病人若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動、煩躁不安等現(xiàn)象，表示過量，應(yīng)減慢滴速或停用。

（2）對煩躁不安、夜間失眠病人，Ⅱ型呼吸衰竭病人：慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制

61

糾正呼吸衰竭最基本最重要的措施。清除分泌物等氣管內(nèi)插管是重建呼吸通道最可靠的方法。三、保持呼吸道通暢62四、合理氧療

（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。63鼻塞法鼻導(dǎo)管64（2）氧療的方法：吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。面罩吸氧65（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜30%）持續(xù)吸氧。因為此時呼吸中樞對C02的反應(yīng)性差，病人呼吸主要依靠缺氧刺激頸動脈體和主動脈體外周化學(xué)感受器維持，如果氧糾正過快，解除對外周化學(xué)感受器的刺激，抑制自主呼吸而加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病6667（4）療效觀察：

若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。68吸氧及停止的護(hù)理記錄69呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣70五、機(jī)械通氣的護(hù)理觀看3D動畫演示呼吸衰竭氣管插管六、預(yù)防并發(fā)癥1、體液失衡：呼酸；呼酸合并代酸/代堿；2、上消化道出血：防治結(jié)合；第四章3、預(yù)防感染：呼吸系統(tǒng)；泌尿系統(tǒng)，等健康指導(dǎo)

1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項。

2．日常生活及預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉；戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食；冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。722．呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑

A．吸氧后仍有呼吸困難

B．吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象

C．吸氧后心率增快、血壓下降明顯

D．吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時

E．導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因為COPD知識點(diǎn)檢測733．患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應(yīng)用輔助呼吸和呼吸興奮劑過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅，肌肉顫動等現(xiàn)象?？紤]為

A．肺部腦病先兆B．呼吸興奮劑過量

C．痰液堵塞D．通氣量不足

E．呼吸性堿中毒知識點(diǎn)檢測744．患者男性，53歲。慢性咳嗽、咳痰病史20多年，近3日來咳嗽咳痰加重，伴呼吸困難、發(fā)紺、發(fā)熱、表情淡漠、嗜睡。血?dú)夥治鯬aO245mmHg,PaCO270mmHg．最確切的診斷是

A．心力衰竭B．呼吸衰竭

C．肺性腦病D．代謝性酸中毒

E．DIC知識點(diǎn)檢測75

王先生，65歲，因慢性支氣管炎、肺部感染、呼吸衰竭入院。護(hù)理體檢：氣促，不能平臥，痰粘呈黃色，不易咳出。測血?dú)夥治鲅醴謮?.3kPa，血二氧化碳分壓10.8kPa。

1）給其氧療時，氧濃度和氧流量應(yīng)為：

A.29%，2L／minB.33%，3L／min

C.37%，