BP煉油廠重大事故調(diào)查報(bào)告

第129頁(yè)共129頁(yè)重大事故調(diào)查報(bào)告異構(gòu)化裝置爆炸最終報(bào)告美國(guó)得克薩斯州得克薩斯城事故發(fā)生日期：2005年3月23日?qǐng)?bào)告日期：2005年12月9日由事故調(diào)查組組長(zhǎng)J.Mogford批準(zhǔn)簽發(fā)重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)執(zhí)行概要2005年3月23日，英國(guó)石油公司〔BP〕位于北美地區(qū)的美國(guó)得州得克薩斯城煉油廠異構(gòu)化〔ISOM〕裝置發(fā)生火災(zāi)和爆炸，此次事故共造成15人死亡、170多人受傷。為了讓大家能很快汲取此次事故教訓(xùn)，并加速整改措施的實(shí)施，我們于5月17日發(fā)布了一份中期報(bào)告。該報(bào)告確定了此次事故的關(guān)鍵因素。為早日公布上述報(bào)告，中期報(bào)告中并未分析導(dǎo)致此次事故的以下根本原因。最終報(bào)告旨在深入了解此次事故的原因，并提出補(bǔ)充的整改措施，以防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，并提高現(xiàn)場(chǎng)的平安績(jī)效。事故調(diào)查組認(rèn)為，如中期報(bào)告所述，此次事故有四個(gè)關(guān)鍵因素，假設(shè)沒(méi)有這四個(gè)關(guān)鍵因素，這次事故也就不會(huì)發(fā)生、或者說(shuō)事故所造成的影響也就不會(huì)象現(xiàn)在那樣嚴(yán)重。失去控制殘液分餾塔開(kāi)車(chē)程序和知識(shí)與技巧的應(yīng)用工作管理和臨時(shí)移動(dòng)辦公室的建筑選址排放煙囪的設(shè)計(jì)和施工 造成事故的原因是由于比空氣重的烴類(lèi)蒸汽與著火源〔可能是運(yùn)轉(zhuǎn)的車(chē)輛引擎〕接觸后發(fā)生燃燒而引起的。由于塔內(nèi)物料裝填過(guò)滿以及過(guò)度加熱而造成殘液分餾塔過(guò)壓保護(hù)系統(tǒng)啟動(dòng)后，由液相生成的烴類(lèi)開(kāi)始從F－20排放煙囪中溢流出來(lái)。 由于未能建立塔內(nèi)液體外流、且未能及時(shí)采取有效的緊急行動(dòng)，最后導(dǎo)致爆炸前的失控。這些事實(shí)都說(shuō)明操作未能遵循許多既定方針和程序。另外，裝置指定的班長(zhǎng)當(dāng)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，未能監(jiān)督按既定程序進(jìn)行操作，而這已經(jīng)是日常運(yùn)行中的一項(xiàng)慣例。另外，許多人聚集在臨時(shí)移動(dòng)辦公室內(nèi)和其周?chē)旨觿×耸鹿实膰?yán)重性，上述臨時(shí)建筑的位置又離換班地點(diǎn)太近。那些受傷人員本應(yīng)受到警告并離開(kāi)上述危險(xiǎn)區(qū)，但是意識(shí)到上述事件的人員并未向他們發(fā)出警告?，F(xiàn)在還不清楚為何那些意識(shí)到工藝波動(dòng)的人員未能發(fā)出警告信號(hào)。要是切斷了用于輕烴類(lèi)煙囪的排放并安裝了本安型儀表〔如果有〕，本可以降低此次事故的可能性。調(diào)查組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何跡象說(shuō)明有人有意或成心采取行動(dòng)或作出決定而將他人置于危險(xiǎn)境地。盡管現(xiàn)場(chǎng)管理組織實(shí)施了各種整改方案，例如1000天方案等，并在整個(gè)現(xiàn)場(chǎng)范圍內(nèi)完成了重大事故風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔MAR〕工作，除此之外，還在以前的事故發(fā)生后開(kāi)始在培訓(xùn)、審查以及企業(yè)文化方面引入了許多改進(jìn)措施，但是事故調(diào)查組仍然發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有許多方面還未按照各項(xiàng)程序、方針和預(yù)期行為實(shí)施各項(xiàng)工作。調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)許多方面的慣例亟待改進(jìn)〔雖然不是此次事故的關(guān)鍵因素〕，并就此提出了一些建議。調(diào)查中我們采用了BP的根本原因法，CCPS〔化工工藝平安中心〕指南對(duì)該法做了補(bǔ)充。期間我們做了文件記錄作為證明，從面談中我們收集了相關(guān)證據(jù)，獨(dú)立證據(jù)都是至少?gòu)膬蓚€(gè)當(dāng)事人處獲得的。如未經(jīng)確認(rèn)，我們就會(huì)在報(bào)告中加以注明。主要原因確定如下:多年以來(lái)，由于對(duì)變革的抵觸、缺乏誠(chéng)信和動(dòng)力、沒(méi)有開(kāi)展目標(biāo)，工作環(huán)境已日趨惡化。再者，對(duì)監(jiān)控和管理行為模糊不清的期望意味著不能不折不扣的按照規(guī)定行事，缺乏嚴(yán)厲、個(gè)別人在提供建議或提出整改措施時(shí)感覺(jué)沒(méi)有發(fā)言權(quán)。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)未能建立工藝平安、操作績(jī)效和減少系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)為上的原那么，并且在管理上未能始終如一強(qiáng)制貫徹執(zhí)行。由于復(fù)雜的組織機(jī)構(gòu)發(fā)生諸多變化而導(dǎo)致了缺乏明確的職責(zé)和有效溝通，二者共同導(dǎo)致了工人們對(duì)自己崗位和職責(zé)模糊不清。由于對(duì)危險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工藝平安理解不透徹，結(jié)果導(dǎo)致了人們竟然理所當(dāng)然地接受了那些比同等裝置風(fēng)險(xiǎn)程度高許多的風(fēng)險(xiǎn)。上述后果的一種表現(xiàn)就是臨時(shí)移動(dòng)辦公室竟然布置在離排放煙囪150英尺遠(yuǎn)的范圍內(nèi)，而該煙囪的作用是把比空氣重的烴類(lèi)排放到大氣中，而對(duì)此已建立的行業(yè)慣例竟未表示任何疑問(wèn)。在豎向溝通和績(jī)效管理程序較差的情況下，工廠內(nèi)既沒(méi)有足夠的早期問(wèn)題報(bào)警機(jī)制，也沒(méi)有獨(dú)立的了解標(biāo)準(zhǔn)過(guò)時(shí)的方法。事故期間所表現(xiàn)出來(lái)的上述行為和行動(dòng)的主要原因很復(fù)雜，所以調(diào)查組在此方面花了很長(zhǎng)時(shí)間。很顯然，上述原因的形成由來(lái)已久，所以需要協(xié)力和盡職盡責(zé)的行動(dòng)方能調(diào)查清楚。中期報(bào)告就以下各方面提出了建議措施；人員和程序工作管理和移動(dòng)辦公室的建筑選址設(shè)計(jì)和工程施工本報(bào)告通過(guò)一些補(bǔ)充的建議對(duì)上述三方面做了增補(bǔ)，并就管理層和主要體制方面提出了一些新的建議。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)目錄TOC\o"1-3"\h\z執(zhí)行概要 2主體局部1.簡(jiǎn)述 142．事故背景 153．事故表達(dá) 183.1造成事故發(fā)生的事件順序 183.2事故 214．證據(jù) 234.1現(xiàn)場(chǎng)檢查 234.2目擊證人 234.3樣品 244.4設(shè)備測(cè)試 244.5文件檢查 265.證據(jù)分析 28證據(jù)分析簡(jiǎn)介 285.2失控－可能的情形 285.2.1(a)蒸汽壓力/液體夾帶 295.2.1(b)蒸汽生成 295.2.1(c)氮?dú)?295.2.1(d)不適宜的進(jìn)料 305.2.2污水系統(tǒng) 305.2.3情形結(jié)論 30工藝模擬 305.3.1殘液分餾塔中的液體存量 305.3.2往殘液分餾塔中裝料 325.3.3.殘液分餾塔的進(jìn)料成分 355.3.4進(jìn)入分餾塔的熱輸入 355.3.5分餾塔進(jìn)料預(yù)熱和進(jìn)料蒸發(fā) 385.3.6排放到排污罐中的烴類(lèi)數(shù)量 395.3.7排放到下水道中的烴類(lèi)數(shù)量 395.3.8排放到空氣中的烴類(lèi)數(shù)量 40重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)5.3.9動(dòng)態(tài)模擬 405.3.10技術(shù)分析的結(jié)論 415.4排放模擬 415.4.1排污罐的蒸汽擴(kuò)散 415.5爆炸模擬 42下水道 455.7樣品分析 455.8操作 465.8.1控制表盤(pán)指示 465.8.2介入 505.8.3殘液分餾塔塔釜液顯示液位和實(shí)際液位 505.8.4液位測(cè)量的密度誤差 505.8.5殘液分餾塔壓力控制 525.8.6結(jié)論 535.8.7排污罐的高液位報(bào)警 545.8.8衛(wèi)星控制室 545.8.9外操 545.8.10超時(shí)工作 555.8.11結(jié)論 555.9危害分析 555.9.1Hazop和重審 555.9.2重大事故風(fēng)險(xiǎn)〔MAR〕 585.9.3行動(dòng)追蹤 585.9.4結(jié)論 595.10操作程序 595.10.1開(kāi)車(chē)程序 595.10.2開(kāi)車(chē)程序的使用 615.10.3開(kāi)車(chē)程序各個(gè)步驟簽字 615.10.4正常開(kāi)車(chē) 615.10.5偏離開(kāi)車(chē)程序 635.10.6以前歷次開(kāi)車(chē)中與開(kāi)車(chē)程序不符的種種情況 655.10.7開(kāi)車(chē)前審查 665.10.8故障排除和介入 66重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)5.10.9平安作業(yè)規(guī)程 665.10.10交接班 675.10.11操作波動(dòng)/問(wèn)題報(bào)告 675.10.12結(jié)論 675.11培訓(xùn)〔知識(shí)和技能〕 685.11.1培訓(xùn)方案 685.11.2培訓(xùn)記錄 705.11.3ISOM操作工 705.11.4ISOM班長(zhǎng)〔包括代班長(zhǎng)〕 715.11.5實(shí)戰(zhàn)演習(xí) 725.11.6缺乏模擬器 725.11.7故障排除培訓(xùn) 725.11.8應(yīng)急培訓(xùn) 73工藝平安知識(shí)和技能 735.11.10培訓(xùn)方案審核 735.11.11MOC培訓(xùn) 745.11.12結(jié)論 745.12建筑選址 745.12.1規(guī)定 745.12.2行業(yè)指南 745.12.3Amoco工作規(guī)程書(shū) 755.12.4得克薩斯城的相關(guān)程序 755.12.5移動(dòng)辦公室 755.12.6檢修用的MOC〔變更管理〕程序 785.12.7移動(dòng)辦公室的位置 785.12.8建筑選址法比較 795.12.9結(jié)論 825.13裝置設(shè)計(jì)、工程和操作性 825.13.1殘液分餾塔 825.13.2排污罐 855.13.3控制室 885.13.4危險(xiǎn)區(qū)域等級(jí) 885.13.5結(jié)論 89重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)5.14設(shè)備測(cè)試 895.14.1現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 895.14.2車(chē)間測(cè)試 925.15維修/機(jī)械完整性 945.15.1維修方案 945.15.2殘液分餾塔 945.15.3排污罐〔F－20〕 975.15.4平安關(guān)鍵設(shè)備 985.15.5內(nèi)部檢查 985.15.6結(jié)論 985.16應(yīng)急響應(yīng) 995.16.1應(yīng)急響應(yīng)方案 995.16.2疏散警報(bào) 99結(jié)論 1005.17以前歷次事故回憶 1005.17.1殘液分餾塔和排污罐 1005.17.2歷次開(kāi)車(chē)回憶 1015.17.3外部事故 1025.17.4結(jié)論 1035.18審查方案 1035.18.1PSM審查 1035.18.2gHSEr審查 104其它審查 1045.18.4糾正行動(dòng) 1055.18.5結(jié)論 1055.19風(fēng)險(xiǎn) 1055.19.1風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 1055.19.2風(fēng)險(xiǎn)接受 1065.19.3結(jié)論 1065.20溝通 1065.20.1操作 1065.20.2工藝平安 1075.20.3結(jié)論 107重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)5.21業(yè)務(wù)方案 1075.22測(cè)量和監(jiān)控 1085.23組織機(jī)構(gòu) 108操作 1085.23.2ISOM裝置 1095.23.3工程 1105.23.4平安委員會(huì) 1105.23.5結(jié)論 1135.24領(lǐng)導(dǎo) 1135.24.1結(jié)論 1146.因果分析 1156.1關(guān)鍵因素 1196.2關(guān)鍵因素的原因分析 1206.3潛在文化問(wèn)題 120業(yè)務(wù)背景 1206.3.2“平安〞第一 1216.3.3組織架構(gòu)的復(fù)雜性及能力 1226.3.4無(wú)能力看到風(fēng)險(xiǎn)的存在 1226.3.5缺少早期警告 1237.糾正行動(dòng)建議 1247.1人員 1247.1.1管理層 1247.1.2監(jiān)督 1247.1.3工作場(chǎng)所的環(huán)境 1247.1.4個(gè)人業(yè)績(jī) 1257.1.5資源 1257.1.6溝通 1257.1.7操作工 1257.1.8培訓(xùn) 1257.1.9組織架構(gòu) 1267.2程序 1277.3作業(yè)控制及移動(dòng)辦公室的現(xiàn)場(chǎng)布置 1277.3.1移動(dòng)辦公室 127重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)7.3.2平安臨界設(shè)備(SCE) 1277.3.3建筑選址 1277.3.4危險(xiǎn)區(qū)域等級(jí)(HAC) 1277.3.5PHAs/MOCs/Hazops 1287.4設(shè)計(jì)方案和施工 1287.4.1責(zé)任 1287.4.2ISOM的設(shè)計(jì)和施工 128報(bào)警系統(tǒng) 1287.5潛在系統(tǒng) 1287.6事故調(diào)查及報(bào)告 129重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)圖TOC\h\z\c"圖"圖2－1:殘液分餾塔 16圖2－2:事故后的排污罐和ISOM〔異構(gòu)化〕裝置 17TOC\h\z\c"圖5－"圖5－1:圖殘液分餾塔的估計(jì)液位高度和時(shí)間 31圖5－2:殘液分餾塔塔溫度隨著液位上升而增高 32圖5－3:隨著分餾塔壓力升高進(jìn)料流速開(kāi)始下降 33圖5－4:殘液分餾塔塔標(biāo)高 34圖5－5:泡點(diǎn)壓力和溫度 35圖5－6:事故期間再沸器燃料氣流速 36圖5－7:進(jìn)料/出料熱交換 37圖5－8:殘液分餾塔塔進(jìn)料預(yù)熱 38圖5－9:DCS屏幕顯示殘液分餾塔液位為50％時(shí)未報(bào)警 47圖5－10:DCS屏上顯示在液位為75％時(shí)殘液分餾塔液位報(bào)警 48圖5－11:所示塔底液位隨著溫度上升而下降 52圖5－12:LT－5100塔液位傳感器測(cè)試 93重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)表TOC\h\z\c"表"表3－1:AU2/ISOM/NDU裝置全體操作人員 18TOC\h\z\c"表5－"表5－1:進(jìn)入殘液分餾塔的熱輸入 36表5－2:通過(guò)減壓閥所排放的烴類(lèi)數(shù)量 39表5－3:流入污水系統(tǒng)的最大液體流量 40表5－4:不同情形下從排放煙囪頂部出來(lái)的流量 41表5－5:密集對(duì)爆炸過(guò)壓的影響 44表5－6:殘液進(jìn)料密度和溫度 51表5－7:學(xué)習(xí)和開(kāi)展部培訓(xùn)預(yù)算 69TOC\h\z\c"表6-"表6-1:因果分析 115重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)附件授權(quán)調(diào)查范圍殘液分餾塔流程圖殘液分餾塔排污系統(tǒng)流程圖異構(gòu)化裝置總圖DP流量的零誤差導(dǎo)致事故的事件時(shí)序殘液分餾塔系統(tǒng)壓力和液位殘液分餾塔系統(tǒng)壓力和溫度損壞情況緊急相應(yīng)時(shí)間表工藝樣品的分析結(jié)果－BSI檢驗(yàn)報(bào)告文件記錄額外證據(jù)時(shí)間表情形分析與評(píng)估－BakerRisk風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告工藝模擬－PSE報(bào)告i.導(dǎo)致2005年3月得克薩斯BP煉油廠平安事故的事件模擬分析殘液分餾塔卸壓機(jī)構(gòu)大小評(píng)估－Packer工程報(bào)告蒸汽云擴(kuò)散的計(jì)算流體動(dòng)態(tài)模擬及與觀察的物理證據(jù)之間的相互關(guān)系爆炸模擬－BakerRisk風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告污水系統(tǒng)控制盤(pán)指示－UOP報(bào)告殘液分餾塔塔底液位指示殘液分餾塔控制儀表報(bào)警概要開(kāi)車(chē)歷史殘液分餾塔的指示液位和真實(shí)液位與ISOM事故相關(guān)的MOCs匯總操作工培訓(xùn)方案培訓(xùn)記錄PHA檢查清單、容器/換熱器MAWP重新定級(jí)重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)ISOM儀表問(wèn)題的維修工作通知單程序SAP工作通知單以前發(fā)生的PSM審查組織機(jī)構(gòu)圖表因果分析術(shù)語(yǔ)表參考文件煉油廠和化工廠區(qū)占用的移動(dòng)式建筑物的設(shè)計(jì)和位置實(shí)踐指南簽署頁(yè)重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)1.簡(jiǎn)述2005年3月23日星期三，英國(guó)石油公司〔BP〕位于北美地區(qū)的美國(guó)得克薩斯州得克薩斯城的煉油廠在異構(gòu)化裝置開(kāi)車(chē)期間，由于臨時(shí)停車(chē)而發(fā)生火災(zāi)和爆炸，此次事故共造成15人死亡、170多人受傷?，F(xiàn)場(chǎng)被保護(hù)起來(lái)，第二天成立了一個(gè)死亡事故調(diào)查小組來(lái)調(diào)查事故情況、確定事故根原、提出相關(guān)建議以防止二次發(fā)生類(lèi)似事故、并指出應(yīng)汲取的教訓(xùn)。本次調(diào)查的詳細(xì)授權(quán)調(diào)查范圍參見(jiàn)附件1。得克薩斯城現(xiàn)場(chǎng)事故管理組〔IMT〕發(fā)出應(yīng)急響應(yīng)后，立即展開(kāi)了事故取證工作。之后BP〔英國(guó)石油公司〕與承包商〔雅可伯斯工程公司〔JEMerit的母公司〕、GE和Fluor－Daniel〕員工成立了一個(gè)聯(lián)合事故調(diào)查組，并于2005年3月26日星期六正式從得克薩斯城現(xiàn)場(chǎng)事故管理組〔IMT〕手中接受調(diào)查取證職責(zé)。應(yīng)BP〔英國(guó)石油公司〕北美地區(qū)公司的要求，BP集團(tuán)公司派出了一名集團(tuán)公司執(zhí)行長(zhǎng)官領(lǐng)導(dǎo)該調(diào)查組，并派遣了三名煉油業(yè)務(wù)部以外的人員參加了該小組。此外，該小組成員還有得克薩斯城六名雇員，包括三名協(xié)會(huì)工作人員、三名付薪雇員，共同組成了該調(diào)查組。在BP得克薩斯城事故現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)了為期五周的初步調(diào)查。內(nèi)容包括事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、與目擊證人面談、收集相關(guān)文件和記錄等。此間進(jìn)行了拍照以協(xié)助調(diào)查工作。從工藝控制系統(tǒng)我們拿到了硬驅(qū)動(dòng)。此外，還收集了樣品以進(jìn)行化學(xué)分析、并付定金聘請(qǐng)了第三方專(zhuān)業(yè)公司以確證爆炸碎片和影響，并對(duì)爆炸性質(zhì)和爆炸程度進(jìn)行模擬。在2005年5月17日發(fā)布了中期報(bào)告。該中期報(bào)告陳述了導(dǎo)致此次事故的事件分析、指出了該事故的臨時(shí)性關(guān)鍵因素、并提出了一些早期建議，以防止完成根本原因分析前發(fā)生事故重演。雖然我們認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)證據(jù)和分析都不全面，但是我們認(rèn)為發(fā)布中期報(bào)告還是有用的，它能確保組織機(jī)構(gòu)和相關(guān)行業(yè)就汲取事故教訓(xùn)和防止事故重演方面早日受益。自從中期報(bào)告公布以來(lái)，BP事故調(diào)查組一直在繼續(xù)收集、研究和分析其它補(bǔ)充證據(jù)。調(diào)查組已經(jīng)完成了工藝物料樣品的分析和工藝以及爆炸模擬工作。另外，還完成了工藝儀表和設(shè)備的檢測(cè)工作〔例如液位指示器和減壓閥〕，并對(duì)殘液分餾塔做了外部檢查。我們收集的所有證據(jù)都與美國(guó)化學(xué)平安委員會(huì)〔CSB〕和職業(yè)平安和健康管理局〔OSHA〕做了共享。本最終報(bào)告陳述了導(dǎo)致此次事故的事件分析、指出了造成該事故的一些體制原因或根本原因、并提出了一些整改措施的建議，以防止將來(lái)類(lèi)似事故重演。中期報(bào)告的變化中期報(bào)揭發(fā)布以來(lái)，通過(guò)進(jìn)一步的調(diào)查研究我們已經(jīng)確認(rèn)了調(diào)查小組在中期報(bào)告中所陳述關(guān)鍵因素的看法。分析進(jìn)一步的詳細(xì)信息時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)其中一處錯(cuò)誤。在異構(gòu)化裝置附近有許多移動(dòng)辦公室，以方便對(duì)臨近的超加氫裂化裝置進(jìn)行檢修。在超加氫裂化裝置南側(cè)的F道路北面有九個(gè)移動(dòng)辦公室。在催化劑倉(cāng)庫(kù)北邊異構(gòu)化裝置西部另外還有八間移動(dòng)辦公室。其中一個(gè)移動(dòng)辦公室寬度是其它辦公室兩倍，屬于J.E.Merit公司。其它七個(gè)為存儲(chǔ)間和木質(zhì)建筑。2005年2月15日九個(gè)移動(dòng)辦公室建筑選址的變更管理〔MOC〕獲批執(zhí)行〔即允許使用〕，對(duì)此，事故調(diào)查小組誤以為是事故中所涉及的移動(dòng)辦公室。在進(jìn)一步檢查的根底上，BP調(diào)查小組現(xiàn)在明白了變更管理〔MOC〕適用于F道路北側(cè)的九個(gè)移動(dòng)辦公室，而非中期報(bào)告中所述的位于異構(gòu)化裝置西部的移動(dòng)辦公室。除了J.E.Merit公司的移動(dòng)辦公室外，位于異構(gòu)化裝置西部的移動(dòng)辦公室就其建筑選址問(wèn)題并沒(méi)有按照現(xiàn)場(chǎng)程序而發(fā)起變更管理〔MOC〕。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)2．事故背景得克薩斯城的煉油廠是BP公司的最大和最復(fù)雜的煉油廠，其額定能力為460000桶/每天〔bpd〕，每天生產(chǎn)汽油產(chǎn)量達(dá)1100萬(wàn)加侖。此外，它還生產(chǎn)噴氣式發(fā)動(dòng)機(jī)燃料、柴油燃料和化學(xué)原料。煉油廠有30個(gè)工藝裝置，占地1200英畝，擁有1800名BP正式員工。在1999年被BP公司和Amoco公司兼并前，它由Amoco公司經(jīng)營(yíng)管理，兼并前主要使用的是Amoco公司的平安事故發(fā)生在異構(gòu)化裝置，并涉及到殘液分餾塔、排污罐和排放煙囪。異構(gòu)化裝置把低辛烷混合原料轉(zhuǎn)化成高辛烷成分以制備成無(wú)鉛的普通汽油。該裝置由四局部組成，Ultrafiner〔超加氫精制〕脫硫器、Penex〔戊烷和己烷〕反響器，蒸汽回收/液體循環(huán)和殘液分餾塔，該分餾塔接收來(lái)自芳烴回收裝置〔ARU〕的非芳烴物料，然后將其分餾成輕組分和重組分。事故中受傷或死亡人員大都集中在臨時(shí)移動(dòng)辦公室中或其周?chē)?，該移?dòng)辦公室的作用是支持超加氫裂化裝置裝置附近的檢修作業(yè)。殘液分餾塔殘液分餾塔〔分餾塔〕是在1976年作為重組分超重整分餾塔〔HUF〕而交付使用的，作為1號(hào)超重整器的一局部，主要用于回收超重整裝置所產(chǎn)物料中的二甲苯。1985年，超重整裝置改為石腦油異構(gòu)化裝置，以便向政府倡導(dǎo)的鉛淘汰方案提供所需的辛烷，而HUF分餾塔那么改造為目前的用途。1987年，再次對(duì)異構(gòu)化裝置做了改進(jìn)，為提高輕重殘液的別離能力，對(duì)分餾塔做了微小的改造。改造后的分餾塔是一個(gè)單一的分餾塔，164英尺高、由70個(gè)蒸餾塔盤(pán)〔從上往下數(shù)，每2英尺為一個(gè)間隔〕、進(jìn)料緩沖罐、加熱爐再沸器、翅扇式塔頂冷凝器、以及回流罐組成。其容積大約為3700桶，可以加工來(lái)自ARU〔芳烴回收裝置〕的45000桶/天的殘液。進(jìn)入該裝置的總殘液的40％都在塔頂作為C5/C6輕組分殘液而回收，并作為異構(gòu)化裝置的原料。剩余的重組分殘液被用作烯烴裂解的原料，用以制備普通的無(wú)鉛汽油。分餾塔可以與ISOM〔異構(gòu)化裝置〕結(jié)合使用，也可在異構(gòu)化裝置停車(chē)時(shí)單獨(dú)運(yùn)行而建立存量。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)圖2－SEQ圖\*ARABIC1:殘液分餾塔排污系統(tǒng) 排污系統(tǒng)的作用是接收、冷卻和排放高溫?zé)N類(lèi)蒸汽以及ISOM裝置工藝波動(dòng)或停車(chē)時(shí)其減壓、排氣和抽空系統(tǒng)送來(lái)的少量剩余液體。排污系統(tǒng)由減壓管道總管〔兩條來(lái)自ISOM裝置的其它工段，加上另外一條來(lái)自分餾塔〕、排污罐和煙囪〔F-20〕以及抽空泵組成。蒸汽從煙囪頂部擴(kuò)散出去，液體流出排污罐穿過(guò)管道進(jìn)入煉油廠的封閉式污水系統(tǒng)。F-20于二十世紀(jì)五十年代投入使用，已經(jīng)歷了屢次改造。排污罐為立式罐，直徑10英尺，帶一個(gè)113英尺高的煙囪，容積大約為390bbls。 分餾塔和排污系統(tǒng)的簡(jiǎn)略工藝流程圖〔PFDs〕參見(jiàn)附件2和3。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)排污罐和煙囪排污罐和煙囪圖2－SEQ圖\*ARABIC2:事故后的排污罐和ISOM〔異構(gòu)化〕裝置臨時(shí)辦公室 在得克薩斯城煉油廠和其它煉油廠，移動(dòng)辦公室主要用作臨時(shí)辦公室，例如供參與工程作業(yè)和檢修的承包商作業(yè)人員使用。這種情況下，要求他們?cè)贗SOM〔異構(gòu)化〕裝置以北馬路對(duì)面的超加氫裂化裝置裝置進(jìn)行檢修作業(yè)。在得克薩斯城，按照程序，要求他們建筑選址時(shí)要符合變更管理〔MOC〕控制程序。如果移動(dòng)辦公室位于工藝裝置350英尺以內(nèi)的距離，對(duì)此有一條特殊的要求，即需要建筑選址分析。最近的一個(gè)移動(dòng)辦公室是J.E.Merit公司的一間雙倍寬的辦公室，位于F-20根底150英尺范圍內(nèi)，那里就是爆炸發(fā)生時(shí)死亡人數(shù)最多的地方。 還有幾間事故相關(guān)的移動(dòng)辦公室位于兩個(gè)運(yùn)行裝置之間，即ISOM〔異構(gòu)化〕裝置和石腦油脫硫裝置〔NDU〕。一個(gè)不經(jīng)常使用的建筑也在該區(qū)，是用來(lái)存放催化劑的。ISOM裝置以及周?chē)鷧^(qū)域的總圖參見(jiàn)附件4。 1995年7月，當(dāng)煉油廠完成被占用建筑物的綜合研究，而且2002年重審期間又完成一次時(shí)，關(guān)于移動(dòng)辦公室的布置位置沒(méi)人提出什么擔(dān)憂。以前，移動(dòng)辦公室有好幾次都安放在相同的區(qū)域。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)3．事故表達(dá)3.1造成事故發(fā)生的事件順序 2004年9月1日，J.E.Merit公司的一間雙倍寬移動(dòng)辦公室安扎在ISOM裝置的西側(cè)。該移動(dòng)辦公室布置位置的MOC獲批繼續(xù)進(jìn)行〔即實(shí)施MOC程序以獲得最終批準(zhǔn)〕，10月6日進(jìn)行了危險(xiǎn)審查。事故發(fā)生前該移動(dòng)辦公室還未批準(zhǔn)作業(yè)人員占用，但是從2004年10月下旬到11月上旬就已經(jīng)開(kāi)始使用了。隨后，又有幾間移動(dòng)辦公室布置在ISOM裝置西側(cè)，以供超加氫裂化裝置檢修使用，這些移動(dòng)辦公室包括Fluor公司、Contec〔2005年1月10日〕公司、Timec公司〔2月4日〕和Hahn&Clay公司〔2月14日〕。上述移動(dòng)辦公室都沒(méi)有啟動(dòng)MOC 2005年2月21日，由于方案性臨時(shí)停車(chē)〔ISOM裝置的另一局部和芳烴回收裝置檢修〕，分餾塔停止運(yùn)轉(zhuǎn)。從2月26日到28日，分餾塔進(jìn)行了蒸汽吹掃以去除烴類(lèi)。停車(chē)期間進(jìn)行了少量維修作業(yè)，除了F-20去污水系統(tǒng)的管線因腐蝕未作修理外，所有方案工作都于開(kāi)車(chē)前完成。3月14日進(jìn)行冷凝液低點(diǎn)放凈，做好重新開(kāi)車(chē)的準(zhǔn)備工作。用22.5psig的氮?dú)饧訅哼M(jìn)行氣密性試驗(yàn)后，分餾塔于3月21號(hào)被降壓。 在2005年2月21至2005年3月23日臨時(shí)停車(chē)期間，ISOM、NDU以及AU2裝置的值班人力平時(shí)的雙倍。3月22/23日的人員組成如下: 表3－SEQ表\*ARABIC1:AU2/ISOM/NDU裝置全體操作人員班次崗位職責(zé)資質(zhì)本報(bào)告中稱(chēng)作夜班值班班長(zhǎng)值班班長(zhǎng)夜班值班班長(zhǎng)夜班內(nèi)操–AU2/ISOM/NDU裝置內(nèi)操夜班內(nèi)操夜班由于停車(chē)值班而享受漲薪水的操作工內(nèi)操操作工A夜班2外操工藝技術(shù)員無(wú)夜班4外操外操無(wú)白班值班班長(zhǎng)值班班長(zhǎng)白班值班班長(zhǎng)白班內(nèi)操–AU2/ISOM/NDU裝置內(nèi)操白班內(nèi)操白班由于停車(chē)值班而享受加薪的操作工內(nèi)操操作工B白班外操-ISOM外操操作工C白班外操-ISOM氫氣裝置的外操操作工D白班實(shí)習(xí)生外操-ISOM無(wú)操作工E白班實(shí)習(xí)生外操-ISOM無(wú)操作工F白班3名外操–AU2/NDU外操不適用說(shuō)明:操作工資質(zhì)在第節(jié)中有詳細(xì)討論。操作工A和B當(dāng)時(shí)正享受加薪，但是不清楚臨時(shí)停車(chē)期間分配他們承擔(dān)此項(xiàng)臨時(shí)任務(wù)的原因以及他們確實(shí)切職責(zé)。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)3月22日，得克薩斯城煉油廠生產(chǎn)方案部要求值班班長(zhǎng)啟動(dòng)殘液分餾塔。當(dāng)通知儀表和電氣技術(shù)員裝置馬上開(kāi)車(chē)時(shí)，他們正在檢查分餾塔上的儀表。從面談中看出好似他們開(kāi)車(chē)前還沒(méi)完成所有檢查工作。3月22日，3psig〔磅平方英寸〕排氣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)閥〔H-5002〕動(dòng)了一下，雖然從目擊證人的陳述中還不清楚該閥是否能正常工作。日志中沒(méi)有任何需要修理的記錄或派工單。3月22/23日夜班，夜班值班班長(zhǎng)告訴操作工A開(kāi)始啟動(dòng)分餾塔。操作工A從交班的內(nèi)操手中接管加料控制〔建立液位〕并選擇從衛(wèi)星控制室給塔加料。他把冷的進(jìn)料送入分餾塔，以建立進(jìn)料罐〔F-1101〕和塔(E-1101)的液位、并給再沸器〔B-1101〕的循環(huán)回路進(jìn)料。開(kāi)車(chē)前，未按照程序檢查塔的儀表。02:13分時(shí)，他開(kāi)始以15000桶每天的速度向塔中參加原料。到02:38分分餾塔底部液位傳感器〔LT-5100〕開(kāi)始顯示逐漸上升的液位。02:44分，他翻開(kāi)了再沸器流量調(diào)節(jié)閥〔FCV-5005〕，以此建立再沸器循環(huán)并向再沸器回路參加液體，結(jié)果到02:55分所示液位掉回到3％〔3％相當(dāng)于切線上大約英尺高度的液位〕。從那以后，分餾塔底部液位又逐漸開(kāi)始上升，直到03:05分液位到達(dá)72％時(shí)〔相當(dāng)于切線以上大約5.5英尺高度〕，液位指示器的高液位報(bào)警〔LT-5100〕啟動(dòng)，因?yàn)樗蛔M了。操作工A成認(rèn)聽(tīng)到了報(bào)警，并在03:08分，讓ARU班長(zhǎng)減少進(jìn)料后，他開(kāi)始將分餾塔進(jìn)料速度降到大約10000桶/小時(shí)。報(bào)警一直持續(xù)到事故發(fā)生后才得到確認(rèn)，那已經(jīng)是11小時(shí)后了。分餾塔裝料期間，設(shè)定值為78％的冗余硬連線高液位報(bào)警〔LAH－5102〕未運(yùn)行。所示分餾塔塔底液位繼續(xù)上升，03:16分到達(dá)了100％，03:20分ARU進(jìn)料改為去儲(chǔ)罐。操作工A關(guān)閉了分餾塔和再沸器循環(huán)的進(jìn)料，把開(kāi)車(chē)的其余工作留給白班去做。與NDU/AU2班長(zhǎng)交接班后〔非白班值班班長(zhǎng)〕，操作工A在04:59別離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)。雖然操作工A從衛(wèi)星控制室給分餾塔已經(jīng)裝料，但是他在白班內(nèi)操到來(lái)之前就離開(kāi)了。夜班內(nèi)操與白班內(nèi)操確實(shí)做了交接班，但是開(kāi)車(chē)程序卻還在衛(wèi)星控制室。交接班時(shí)，塔的壓力為4psig，塔底液位顯示為100％〔相當(dāng)于164英尺高的塔切線以上的高度〕。關(guān)于有故障的硬連線高液位報(bào)警〔LAH－5102〕，夜班既沒(méi)有口頭向前來(lái)接班的白班人員報(bào)告，也沒(méi)有記錄在值班日志上。所以沒(méi)有發(fā)出修理該報(bào)警的派工單。3月23日06:00左右，白班操作工到達(dá)后，開(kāi)始正常的例行工作并檢查了裝置連接情況。07:13分白班值班班長(zhǎng)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。既未進(jìn)行作業(yè)前的平安審查，也未詳細(xì)按照操作手冊(cè)進(jìn)行程序預(yù)演。09:21分外操簡(jiǎn)單地翻開(kāi)了塔頂減壓閥附近的8英寸鏈?zhǔn)脚艢忾y，該閥將分餾塔塔中殘留氮?dú)馀懦鋈ゲ褖毫?psig降到標(biāo)稱(chēng)大氣壓。到10:08分，上述壓力又逐漸返回至0.5psig，這可能是由于別離器塔底低溫?zé)N類(lèi)的蒸汽壓力造成的?；亓鞴蕖睩-1102〕上的天然氣接口壓力設(shè)定為標(biāo)稱(chēng)5psig，但是沒(méi)有用管道連接，所以不可能是壓力源。09:41分白班內(nèi)操開(kāi)始了再沸器循環(huán)，09:52分以20000bpd〔桶/天〕的流速恢復(fù)了分餾塔進(jìn)料。在翻開(kāi)重殘液外流調(diào)節(jié)閥〔LCV－5100〕以確認(rèn)是否已經(jīng)與儲(chǔ)罐相連后，白班內(nèi)操手動(dòng)關(guān)閉了該調(diào)節(jié)閥?！查_(kāi)車(chē)程序要求50％設(shè)定值、自動(dòng)模式，參見(jiàn)5.10節(jié)〕。流量計(jì)顯示重殘液流量為3000到4700桶/天。這被認(rèn)為是流量計(jì)的零誤差，因?yàn)檎{(diào)節(jié)閥已經(jīng)關(guān)閉，而且重殘液和進(jìn)料之間沒(méi)有熱交換。在開(kāi)車(chē)開(kāi)始階段，重殘液外流是唯一一條維持/控制分餾塔液位的途徑，因?yàn)橐岩后w加熱到足夠高的溫度使其開(kāi)始產(chǎn)生塔頂產(chǎn)品需要花費(fèi)時(shí)間〔一般大約需要三到四小時(shí)〕。大約10:00點(diǎn)，建立重殘液外流前，點(diǎn)燃了再沸器火焰加熱器〔B-1101〕中的兩個(gè)主燃燒器，而該順序與開(kāi)車(chē)程序相反。之后不久，ISOM裝置的白班值班班長(zhǎng)因個(gè)人家務(wù)事離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)，離開(kāi)之前并未確保各個(gè)步驟都符合開(kāi)車(chē)程序要求。后來(lái)他陳述他已經(jīng)將指揮權(quán)交給NDU/AU2的值班班長(zhǎng)，但是無(wú)法確認(rèn)該說(shuō)法。11:17分點(diǎn)燃了加熱器中另外兩個(gè)主燃燒器，分餾塔塔釜液溫度繼續(xù)以大約每小時(shí)75?F的速度上升，而開(kāi)車(chē)程序規(guī)定的是每小時(shí)50?F。最終點(diǎn)燃的主燃燒器數(shù)量不得而知，因?yàn)榭刂葡到y(tǒng)中沒(méi)有記錄，而且接受面談的各個(gè)操作工眾口不一，各自描述的是四、五或六個(gè)。這期間自始至終，分餾塔繼續(xù)以大約20000桶/每天的速度進(jìn)料，而重殘液外流仍未翻開(kāi)。雖然分餾塔有持續(xù)進(jìn)料輸入，但是卻沒(méi)有液體輸出。在主控室，還發(fā)生過(guò)一件有可能造成分心的事件，當(dāng)時(shí)有人在11:00到11:13分以及11:15到11:50分從控制盤(pán)分機(jī)上給Galveston打了幾次外線。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)早晨晚些時(shí)候，由于擔(dān)憂回流罐〔F-1102〕持續(xù)沒(méi)有液位顯示，所以外操檢查了一下回流罐液位計(jì)底部的小孔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有蒸汽冒出。直到13:20分前，回流罐液位變送器〔LT-5006〕都一直顯示為0％。由于沒(méi)有重殘液外流〔并且它本應(yīng)提供應(yīng)進(jìn)料的合成熱量也增加了〕，加之低溫液體持續(xù)進(jìn)入分餾塔，所以生產(chǎn)塔頂輕殘液的時(shí)間要比正常開(kāi)車(chē)長(zhǎng)許多。代主管和NDU/AU2裝置的值班班長(zhǎng)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去打飯并于12:03分返回。代主管陳述3月23日他把75％的工作時(shí)間都花在了協(xié)助ARU檢修上。11:47分操作工B和實(shí)習(xí)生操作工E離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去給現(xiàn)場(chǎng)同事打飯，于12:05分返回。到12:20分，分餾塔塔底已經(jīng)到達(dá)了開(kāi)車(chē)程序所規(guī)定的目標(biāo)溫度275?F，而分餾塔進(jìn)料溫度仍然只有120?F?！舱５倪M(jìn)料溫度是205?F〕。此時(shí)進(jìn)料/塔釜液換熱器〔C-1104A/B〕中的重殘液外流和進(jìn)料之間還未出現(xiàn)換熱，由此可以確認(rèn)缺乏去儲(chǔ)罐的重殘液外流。11:00前進(jìn)料溫度從不到100?F〔即在量程以下〕緩慢上升到120?F，這是由于再沸器火焰加熱器〔B－1101〕的對(duì)流局部在加熱而且進(jìn)料/塔釜液交換器沒(méi)有熱量造成的。缺乏進(jìn)料預(yù)熱也延遲了分餾塔到12:40分，分餾塔壓力在塔頂冷凝器入口已經(jīng)穩(wěn)定上升到33psig〔正常操作壓力大約是20psig〕，約在塔頂以下150英尺處。實(shí)習(xí)生操作工E在衛(wèi)星大樓控制盤(pán)屏幕顯示器上注意到了高壓，并提請(qǐng)其它操作工注意。此時(shí)，為降低已經(jīng)上升的壓力，操作工C和E第二次翻開(kāi)了8英寸鏈?zhǔn)脚艢忾y。操作工E報(bào)告說(shuō)看到了“像是蒸汽〞一樣的蒸發(fā)氣體從煙囪頂部冒了出來(lái)，但是操作工C告訴他不用擔(dān)憂，那沒(méi)什么不尋常的。大約10到15分鐘后，鏈?zhǔn)介y關(guān)閉，到12:55分壓力降到22.6psig。到此時(shí)〔12:40分〕，分餾塔塔底溫度已經(jīng)到達(dá)了302?F〔正常操作溫度大約是275?F〕。該溫度下，雖然上面有低溫液柱壓力，但是模擬還是預(yù)測(cè)到了分餾塔塔底有蒸發(fā)現(xiàn)象。在沒(méi)有外流的情況下，分餾塔的進(jìn)料繼續(xù)以20000bpd〔桶/每天〕的速度進(jìn)行，塔中計(jì)算液位超過(guò)了130英尺。從大約12:45到13:00，在ISOM/NDU/AU2裝置的控制室圍著ISOM裝置的控制盤(pán)召開(kāi)了一次平安會(huì)議，參加人員有現(xiàn)場(chǎng)主管、各值班班長(zhǎng)和其它20名操作和維修人員。與會(huì)人員沒(méi)有一個(gè)警覺(jué)到或意識(shí)到分餾塔開(kāi)車(chē)控制會(huì)有什么困難。在衛(wèi)星控制盤(pán)上審查完裝置狀況后，操作工B打給白班內(nèi)操，告訴他塔中需放出重殘液。12:41分，白班內(nèi)操翻開(kāi)了重殘液外流調(diào)節(jié)閥〔LCV－5100〕。但是一直到大約13:00，重殘液流量才顯示出流量，這點(diǎn)又通過(guò)高溫的塔釜液和相對(duì)冷的塔進(jìn)料之間所發(fā)生的熱交換延遲得到進(jìn)一步確認(rèn)?，F(xiàn)在不清楚為何當(dāng)時(shí)該流量延遲了，但是有可能是因?yàn)橹貧堃和饬鞴芫€上的一條斷流閥當(dāng)時(shí)是關(guān)閉的。到13:03分，重殘液流量首次與20000桶/每天的進(jìn)料速度相匹配，到13:09分，穩(wěn)定在31000桶/每天〔該流量時(shí)，任何零誤差都可以忽略，參見(jiàn)附件5〕。分餾塔進(jìn)料繼續(xù)以20000桶/每天的流量進(jìn)行，塔的計(jì)算液位最高到達(dá)了137英尺〔采用簡(jiǎn)化計(jì)算，忽略了塔底液體蒸發(fā)的影響，所以分餾塔的實(shí)際液位要比該液位高〕。如前解釋?zhuān)貧堃和饬魑锪吓c進(jìn)入塔內(nèi)的進(jìn)料在進(jìn)料/塔釜液換熱器〔C-1104A/B〕中換熱。13:01分，進(jìn)料預(yù)熱溫度為126?F，到13:10分升到260?F。這一溫度異常迅速上升導(dǎo)致進(jìn)料在塔的入口迅速開(kāi)始蒸發(fā)，造成了分餾塔中的成分迅速上升到進(jìn)料塔盤(pán)以上。13:00點(diǎn)，塔中33＃塔盤(pán)處的溫度〔在進(jìn)料31＃塔盤(pán)幾英尺下方〕開(kāi)始迅速上升，說(shuō)明熱的進(jìn)料正開(kāi)始影響分餾塔13:02分，廠外白班值班班長(zhǎng)從煉油廠外打給ISOM衛(wèi)星控制室，與操作工B通話，操作工B說(shuō)當(dāng)時(shí)正忙，一會(huì)給他打回去。13:09分，操作工B打給在家中的白班值班班長(zhǎng)，班長(zhǎng)一聽(tīng)說(shuō)壓力趨勢(shì)，立即建議翻開(kāi)回流罐減壓閥附近的1.5英寸排氣閥放出氮?dú)狻Ｓ谑窃撆艢忾y被翻開(kāi)，到13:13分塔頂冷凝器入口壓力已經(jīng)從22.6psig降到20.5psig。這段時(shí)期，塔入口進(jìn)料速度一直保持在20000桶/每小時(shí)。還有一件有可能造成分心的事件發(fā)生了，從12:52到12:53分，從控制盤(pán)分機(jī)打出了一個(gè)，是打到印第安納州的Evansville，從13:10分到13:12分，從相同的號(hào)碼又收到一個(gè)。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)殘液分餾塔液位 如前所述，22－23號(hào)的夜班已經(jīng)在分餾塔中參加了進(jìn)料，并把塔的塔底液位設(shè)置在〔液位變送器量程內(nèi)的〕100％，DCS設(shè)定為高液位報(bào)警模式。而白班的內(nèi)操在9:52建議將進(jìn)料設(shè)定為20000bpd〔桶/天〕。直到12:41才翻開(kāi)重組分殘液外流調(diào)節(jié)閥〔LCV－5100〕，在大約13:00時(shí)才有重殘液外流的記錄。上述操作期間，在液體離開(kāi)分餾塔前，液位變送器〔設(shè)計(jì)是按照液氣界面操作的〕已經(jīng)完全浸入水中，并且在DCS屏幕上有信號(hào)顯示出緩慢下行至80％。自始至終DCS的高液位報(bào)警一直保持在報(bào)警模式，而開(kāi)車(chē)程序規(guī)定塔液位控制應(yīng)當(dāng)設(shè)定在50％〔為自動(dòng)模式〕，但是當(dāng)時(shí)卻是手動(dòng)模式。從9:52開(kāi)始，到13:00時(shí)，大約有2500桶的液體已被參加到塔中。到13:09殘液外流流量為31000bpd，超過(guò)了進(jìn)料速度，但是在這么短的時(shí)間內(nèi)這個(gè)流量大概只會(huì)把塔中容量降低很小一局部。13:09以前，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算說(shuō)明外流量和進(jìn)料量之間的差本應(yīng)該可以把塔中液位每分鐘減少大約4英寸，但是由于進(jìn)料和塔底液體汽化不斷增加的影響，所以塔中液位可能未降下去。 由于在分餾塔塔液位較高〔100％〕情況下開(kāi)車(chē)〔高于程序中規(guī)定的液位〕，并且在控制范圍以外操作，因此造成了另外以20000bpd〔即2500桶〕的流量增加了三小時(shí)的進(jìn)料量，但卻沒(méi)有任何外流。大約12:45時(shí)塔內(nèi)液位到達(dá)了第13個(gè)塔盤(pán)的位置〔有137英尺高，而正常操作液位范圍為6－7英尺〕。在上述液位下，塔內(nèi)70個(gè)塔盤(pán)有57個(gè)都淹沒(méi)在液體中，在第31塔盤(pán)處的進(jìn)料入口已經(jīng)浸入殘液中。在上述情況下，分餾塔就不能作為常規(guī)的蒸餾塔來(lái)正常運(yùn)行。另外，分餾塔塔釜液的高溫又造成塔底烴類(lèi)蒸發(fā)，從而把分餾塔液位抬高到了第13塔盤(pán)以上，但是低于塔頂管線。塔上部溫度低的冷液體又把這些烴類(lèi)蒸汽急冷，從而阻止了其在塔頂?shù)恼麴s。 塔內(nèi)幾個(gè)塔盤(pán)的溫度顯示確認(rèn)了高溫情況。11:30分時(shí)分餾塔進(jìn)料和塔盤(pán)33的溫度分布一致，這說(shuō)明液位已經(jīng)到達(dá)了第33塔盤(pán)。在12:00點(diǎn)，溫度分布說(shuō)明液位已經(jīng)到達(dá)第27塔盤(pán)。 到13:10分，進(jìn)料預(yù)加熱很快上升到260?F，造成已到達(dá)進(jìn)料塔盤(pán)31處的進(jìn)料開(kāi)始蒸發(fā)。這種情況可能已經(jīng)將液位抬高到甚至高于進(jìn)料塔盤(pán)以上，以至于液位很快到達(dá)了分餾塔頂部，并流入24英寸的塔頂管線。 事故的詳細(xì)時(shí)間線參見(jiàn)附件6，而描寫(xiě)關(guān)鍵工藝參數(shù)的曲線圖那么請(qǐng)參見(jiàn)附件7和8。3.2事故 在J.E.Merit的臨時(shí)移動(dòng)辦公室召集了一次超加氫裂化裝置檢修會(huì)議，大約13 到13:00點(diǎn)，重殘液開(kāi)始從分餾塔中外流。13:13分，去塔頂冷凝器的入口壓力為20.5psig(磅/平方英寸〕，但是開(kāi)始迅速上升。該壓力迅速上升可能是由于進(jìn)料的預(yù)熱溫度上升而造成的，而預(yù)熱溫度那么是由于與重殘液外流液進(jìn)行熱交換而產(chǎn)生的，該溫度將塔入口處的進(jìn)料蒸發(fā)，并與塔底蒸發(fā)一起將已經(jīng)過(guò)高的液位抬高至塔頂并進(jìn)入塔頂管線。液體進(jìn)入了位于塔頂以下150英尺處的壓力變送器和減壓閥上方24英寸塔頂管線。隨著液柱壓力在塔頂管線積聚，塔頂冷凝器的顯示壓力開(kāi)始迅速上升。 此時(shí)，操作工B打給白班的內(nèi)操，請(qǐng)他降低再沸器加熱器的溫度，因?yàn)榉逐s塔底部溫度已經(jīng)到達(dá)了304?F的高溫。13:14分內(nèi)操將燃料氣調(diào)節(jié)閥〔FCV－5008，與T5025串聯(lián)〕從18％調(diào)到了15％，以降低再沸器加熱器出口溫度。 還有一件有可能造成分心的事件發(fā)生了，13:10分到13:16分期間，ISOM/NDU/AU2控制室的值班班長(zhǎng)分機(jī)接到了一個(gè)外線打入的，是一個(gè)當(dāng)?shù)氐臒o(wú)線號(hào)碼打來(lái)的。此外，在13:15分從控制盤(pán)的分機(jī)給PXI控制盤(pán)分機(jī)打出了一個(gè)，通話持續(xù)了12秒。 到13:15分，去塔頂冷凝器入口壓力到達(dá)了63psig(磅/平方英寸〕的峰值，操作工C和E確認(rèn)已經(jīng)翻開(kāi)塔頂?shù)臏p壓閥〔設(shè)定值為40、41和42psig〕并通過(guò)一個(gè)14英寸的總管直接排入排污罐和煙囪〔F-20〕。13:15分時(shí)塔盤(pán)27和33處〔位于進(jìn)料塔盤(pán)31的兩側(cè)〕溫度開(kāi)始迅速上升。塔盤(pán)13處的溫度以及塔頂溫度相當(dāng)?shù)?，還不到115?F重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)，但隨著進(jìn)料塔盤(pán)處的液體蒸發(fā)、高溫液體流往塔頂，它們的溫度開(kāi)始迅速上升。 此時(shí)，去加熱器的燃料氣燃燒已經(jīng)停止，操作工C和E切斷了主燃燒器，并在13:19分在主控盤(pán)和衛(wèi)星控制盤(pán)上都切斷了燃料氣控制閥。13:16分時(shí)回流罐的低低液位報(bào)警〔LALL－5010〕去除，第一次顯示出了容器中的液位，然后外操D和F在13:17分啟動(dòng)了回流泵〔J－1102A〕。所顯示出的流量超過(guò)了35700bpd，超出了刻度范圍。在13:19分時(shí)回流泵的低液位報(bào)警〔LAL－5004〕去除，說(shuō)明容器液位已滿〔回流罐通常在溢流狀態(tài)下工作〕。DCS系統(tǒng)顯示第二個(gè)回流泵〔J－1102〕也于13:19分啟動(dòng)，雖然在事故發(fā)生后面談過(guò)程中沒(méi)有一個(gè)外操能回憶起曾經(jīng)啟動(dòng)了該泵。 大約就在此時(shí)，至少有兩個(gè)目擊者在對(duì)講機(jī)中說(shuō)他們看到煙囪頂部約20英尺處有液體“象噴泉一樣〞涌出，流到地上并在排污罐和煙囪〔F－20〕根底附近形成了池塘。從地上的液體池塘看到有蒸汽蒸發(fā)出來(lái)。在13:20分，F(xiàn)-20的高液位報(bào)警〔LAH－5020〕首次發(fā)出報(bào)警。 收到對(duì)講機(jī)信息警報(bào)并聽(tīng)到至少一名目擊者大喊后，ISOM〔異構(gòu)化裝置區(qū)〕的一些人員立即在蒸汽燃燒前撤離了附近現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)時(shí)未聽(tīng)到撤離警報(bào)。至少一名目擊者看到一輛輕型載重汽車(chē)正好停在排污罐和煙囪北面，引擎還在轉(zhuǎn)著而且冒著白煙。但是現(xiàn)在還不知道這當(dāng)時(shí)是否是著火點(diǎn)。雖然后來(lái)的模擬試驗(yàn)顯示只有一次爆炸，但有幾個(gè)目擊者說(shuō)在大約13:20分聽(tīng)到了兩次或兩次以上的爆炸，第一次輕微爆炸后緊接著是一聲巨響，比第一次更劇烈。爆炸嚴(yán)重?fù)p壞了J.E.Merit公司、Fluor公司和其它幾家位于ISOM（異構(gòu)化裝置區(qū)）西側(cè)的移動(dòng)辦公室.Merit公司的移動(dòng)辦公室、3個(gè)在Fluor公司的移動(dòng)辦公室、另外一個(gè)在附近〕，另有170人受傷。確切受傷人數(shù)難以查明，因?yàn)橛行┏邪毯同F(xiàn)場(chǎng)民眾直接尋求醫(yī)療救治，而未參與現(xiàn)場(chǎng)急救。爆炸造成ISOM〔異構(gòu)化裝置〕損壞、引發(fā)了一些二次烴類(lèi)排放和火災(zāi)。附件 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急響應(yīng)組立即發(fā)出響應(yīng)，展開(kāi)了搜尋和援救行動(dòng)。到13:45分開(kāi)始請(qǐng)求并發(fā)動(dòng)互助力量和救生飛機(jī)展開(kāi)救助。殘液分餾塔的進(jìn)料還未切斷，在14:45分電源被炸壞時(shí)停止了進(jìn)料。兩小時(shí)后火勢(shì)得到了控制，傷員已得到救治或送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在16:44分時(shí)讓救護(hù)車(chē)和救生飛機(jī)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。大約23:00時(shí)找到了埋在殘骸下的最后一具尸體。 事故應(yīng)急響應(yīng)期間的詳細(xì)時(shí)間線參見(jiàn)附件10。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)4．證據(jù) 應(yīng)急響應(yīng)后，現(xiàn)場(chǎng)事故管理組立即展開(kāi)了證據(jù)收集工作。事故發(fā)生幾分鐘后進(jìn)行了拍照取證工作，并貫穿于整個(gè)應(yīng)急響應(yīng)過(guò)程。應(yīng)急響應(yīng)后，立即把含有工藝控制資料的硬驅(qū)動(dòng)斷電并于3月24日拿到硬驅(qū)動(dòng)。3月24日夜調(diào)查組拿到了內(nèi)操的日志本和值班班長(zhǎng)的日志。直到4月2日方得到ISOM〔異構(gòu)化裝置〕還在使用的開(kāi)車(chē)程序的硬拷貝。BP事故調(diào)查組將所有收集到的證據(jù)與職業(yè)平安和健康管理局〔OSHA〕以及美國(guó)化學(xué)平安委員會(huì)〔CSB〕進(jìn)行了共享。4.1現(xiàn)場(chǎng)檢查 進(jìn)入ISOM〔異構(gòu)化裝置〕受到OSHA〔職業(yè)平安和健康管理局〕的管理，并進(jìn)一步受到法院發(fā)布的禁止令的限制。2005年4月1日，調(diào)查組一名成員得到OSHA〔職業(yè)平安和健康管理局〕的批準(zhǔn)進(jìn)入ISOM裝置。但是，未批準(zhǔn)進(jìn)入ISOM與石腦油脫硫裝置〔NDU〕之間的區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)是那些移動(dòng)辦公室的所在地。主要觀察結(jié)果如下:給塔〔E－1101〕供應(yīng)原料的三條管線中間的那條上的閥門(mén)看起來(lái)好似是位于開(kāi)啟位置。頂部進(jìn)料管的閥門(mén)后來(lái)得到確認(rèn)，其開(kāi)度為四分之一，而底部管線上的閥門(mén)為關(guān)閉狀態(tài)。3－psig(磅/平方英寸〕排氣管在調(diào)節(jié)閥下游為阻斷狀態(tài)去F-20的8英寸鏈?zhǔn)脚艢忾y位置為關(guān)。ISOM〔異構(gòu)化裝置〕的爆炸損壞主要位于裝置西側(cè)去F-20的回流罐1?-英寸排氣管線上的斷流閥為關(guān)閉狀態(tài)。2005年4月6日，調(diào)查組的其余成員獲得許可進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。主要觀察結(jié)果如下:ISOM〔異構(gòu)化裝置〕的詳細(xì)火災(zāi)和爆炸損壞情況F-20附近的火災(zāi)損壞情況，包括鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)和混凝土基座的層裂情況從分餾塔去F-20的14英寸放泄管線上的閥門(mén)以及6英寸F-20出口管線為開(kāi)啟狀態(tài)衛(wèi)星控制室的損壞情況催化劑倉(cāng)庫(kù)的損壞情況確認(rèn)了早期觀察到的結(jié)果:3psig(磅/平方英寸〕排氣管在調(diào)節(jié)閥下游為阻斷狀態(tài)確認(rèn)了早期觀察結(jié)果:8英寸鏈?zhǔn)脚艢忾y位置為關(guān)。確認(rèn)了有關(guān)分餾塔進(jìn)料管線上閥門(mén)位置的早期觀察結(jié)果ISOM〔異構(gòu)化裝置〕和NDU〔石腦油脫硫裝置〕之間的移動(dòng)辦公室損壞情況從F-20到排水系統(tǒng)的液體排放管線的腐蝕情況隨后，調(diào)查組成員又屢次進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了工藝容器和管線的取樣情況，以及工藝儀表和控制設(shè)備的檢測(cè)情況，同樣還調(diào)查了工藝排水系統(tǒng)的損壞情況。此外，還出資聘請(qǐng)了幾家第三方專(zhuān)業(yè)公司以確證和分類(lèi)爆炸碎片和影響，并對(duì)爆炸性質(zhì)和爆炸程度進(jìn)行模擬，并允許上述專(zhuān)業(yè)公司深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證。4.2目擊證人 2005年3月24日，在現(xiàn)場(chǎng)事故管理組〔IMT〕組織下開(kāi)展了首次目擊證人面談。中期調(diào)查證據(jù)收集階段的面談工作于2005年4月28日結(jié)束。在2005年8、9、11月又另外進(jìn)行了面談。后期的屢次重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)面談主要是為了解決首次證詞中所出現(xiàn)的言詞不一致的情況。 調(diào)查中，調(diào)查組共對(duì)73人進(jìn)行了106次面談〔68位BP員工，5位承包商〕，收到了27份證人書(shū)面證詞。大局部面談過(guò)程中都有法庭記錄員在場(chǎng)。4.3樣品 4月12日和19日在管理機(jī)構(gòu)人員到場(chǎng)的情況下，從各個(gè)不同的工藝物料中取樣，并送到一家獨(dú)立的經(jīng)認(rèn)證的試驗(yàn)室－BSIInspectorate〔英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所屬英斯貝克集團(tuán)〕進(jìn)行分析化驗(yàn)。環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)公司〔ESI〕代表BP調(diào)查小組對(duì)上述分析進(jìn)行了質(zhì)量保證監(jiān)督。樣品分為兩組，一組由BSIInspectorate〔英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所屬英斯貝克集團(tuán)〕進(jìn)行分析，另外一組由BP分析。以下是所采集的樣品:從進(jìn)料泵〔J-1101〕入口采集了殘液分餾塔烴類(lèi)液體進(jìn)料從重殘液產(chǎn)品冷卻器〔C-1106〕的出口采集了殘液分餾塔烴類(lèi)液體塔釜液從回流泵〔J-1102〕入口采集了殘液分餾塔烴類(lèi)回流液從輕殘液產(chǎn)品冷卻器出口采集了殘液分餾塔塔頂產(chǎn)品〔C-1107〕從抽空泵〔J-14A〕從進(jìn)料緩沖罐〔F-1101〕處采集了殘液分餾塔烴類(lèi)液體進(jìn)料從流量閥〔FV-5007〕出口采集了殘液分餾塔烴類(lèi)回流液從流量調(diào)節(jié)閥的管線上〔FCV-5106〕采集了殘液分餾塔塔頂產(chǎn)品從分液罐〔F-452〕泵〔J-454A〕采集了殘液分餾塔 詳細(xì)分析結(jié)果參見(jiàn)附件11。 在ISOM〔異構(gòu)化裝置〕周?chē)脦滋庍M(jìn)行了取樣以檢查是否含有水。但是該檢查無(wú)效，因?yàn)樵谙率鑫恢迷谝环N透明液體出現(xiàn)的情況下我們得到了前后矛盾的報(bào)告，這些透明液體有可能是水或烴類(lèi)產(chǎn)品。在第一個(gè)取樣瓶中有60％回流調(diào)節(jié)閥〔F-5007〕透明液體回流泵〔J-1102〕起初有2－3杯透明液體我們發(fā)現(xiàn)殘液分餾塔〔E-1101〕的透明液體是從抽空管線上的一個(gè)?-英寸的放泄塞滴出來(lái)的。4.4設(shè)備測(cè)試 對(duì)儀表工程和工藝控制設(shè)備的測(cè)試是在現(xiàn)場(chǎng)就地或有人監(jiān)督情況下拆卸下來(lái)送回車(chē)間進(jìn)行的。所有測(cè)試工作都是按照所編寫(xiě)的備忘錄進(jìn)行的，而該備忘錄是按照設(shè)備制造商的維修步驟而編寫(xiě)并經(jīng)過(guò)所有調(diào)查相關(guān)方的同意〔包括BP、CSB、OSHA和原告的專(zhuān)家〕。 在現(xiàn)場(chǎng)按照原狀就地對(duì)設(shè)備進(jìn)行了測(cè)試，以評(píng)價(jià)其功能，有時(shí)還要測(cè)試儀表的信號(hào)輸出情況。儀表測(cè)試包括以下內(nèi)容:調(diào)節(jié)閥液位變送器液位開(kāi)關(guān)流量變送器 檢測(cè)期間ISOM〔異構(gòu)化裝置〕沒(méi)有DCS和公用工程，所以每個(gè)設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試時(shí)，如果需要，那么用手持計(jì)量器和瓶裝壓縮空氣進(jìn)行測(cè)試。我們聘請(qǐng)了第三方儀表公司－IndustrialI&E重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)提供專(zhuān)家支持，以處理各種儀表連接、測(cè)量?jī)x表輸出并提供調(diào)節(jié)閥輸入信號(hào)。在2005年6月21日到7月18日期間，相關(guān)各方都觀察并記錄了測(cè)試結(jié)果。 拆卸下來(lái)的供測(cè)試的設(shè)備工程被送往獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)工程機(jī)構(gòu)進(jìn)行測(cè)試。減壓閥 以下減壓閥〔RVs〕被拆卸下來(lái)送至一家專(zhuān)業(yè)的第三方測(cè)試機(jī)構(gòu)，Groquip公司，以便進(jìn)行測(cè)試和內(nèi)部檢查:殘液分餾塔塔頂管線〔RV－1001A/B/C〕回流罐〔RV－1002G〕輕殘液產(chǎn)品外流管線〔RV－1199G〕調(diào)節(jié)閥以下各個(gè)調(diào)節(jié)閥那么由IndustrialI&E〔英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所屬英斯貝克集團(tuán)〕就地進(jìn)行測(cè)試:殘液分餾塔塔〔LCV－5100〕輕殘液跨接至重殘液〔PCV－5012〕殘液分餾塔塔的進(jìn)料〔FCV－5000〕ARU殘液進(jìn)料〔FCV－5003〕總殘液進(jìn)料〔LCV－5006〕殘液分餾塔回流罐到3psig(磅/平方英寸〕排氣系統(tǒng)〔PCV－5002〕去殘液分餾塔的回流液流量〔FCV－5007〕回流罐〔PCV－1002〕去再沸器爐的重殘液〔FCV－5005〕 以下調(diào)節(jié)閥由一專(zhuān)業(yè)第三方公司－StressEngineeringServices拆卸后進(jìn)行了車(chē)間測(cè)試和檢查.送往塔〔FCV－5000〕的殘液進(jìn)料去3＃系統(tǒng)的回流罐排氣〔PCV－5002〕殘液塔重殘液外流〔LCV－5100〕儀表 首先確定了一些關(guān)鍵儀表，然后由IndustrialI&E〔英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所屬英斯貝克集團(tuán)〕就地測(cè)試，以驗(yàn)證PI/DCS記錄的準(zhǔn)確性。液位傳感器 ○進(jìn)料緩沖罐〔LT－5007〕 ○殘液分餾塔塔〔LT－5100〕 ○回流罐〔LT－5008〕流量傳感器 ○燃料氣〔FT－5008〕 ○去再沸器的重殘液〔FT－5005〕重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè) ○重殘液外流〔FT－5015〕 ○輕殘液外流〔FT－5106〕 ○來(lái)自ARU的進(jìn)料〔FT－5001〕 ○ARU殘液〔北進(jìn)料〕〔FT－5003〕 ○來(lái)自進(jìn)料罐的殘液分餾塔流量〔FT－5000〕 ○去殘液分餾塔的回流液流量〔FT－5007〕壓力傳感器 ○殘液分餾塔〔在塔頂冷凝器入口〕〔PT－5002〕報(bào)警器 ○殘液分餾塔塔液位開(kāi)關(guān)〔LAH－5102，LAL－5104〕 ○殘液分餾塔塔液位指示器報(bào)警器〔LT－5100〕 ○進(jìn)料緩沖罐的液位開(kāi)關(guān)〔LAH－5006〕 ○回流罐的液位開(kāi)關(guān)〔LAL－5004，LALL－5010〕 ○排污罐的液位開(kāi)關(guān)〔LAH－5020〕 此外，還拆卸了以下液位變送器和開(kāi)關(guān)，并由第三方專(zhuān)業(yè)公司－StressEngineeringServices進(jìn)行了車(chē)間測(cè)試和檢查。殘液分餾塔塔(LT-5100)殘液分餾塔塔液位開(kāi)關(guān)(LSH-5102,LSL-5104)排污罐高液位開(kāi)關(guān)〔LSH－5020〕容器 將殘液分餾塔塔〔E－1101〕塔內(nèi)所存物料和氣體去除干凈后，對(duì)塔內(nèi)進(jìn)行了檢查。4.5文件檢查 此外，調(diào)查組檢查了各種文件、程序、記錄和設(shè)計(jì)圖紙，包括以下各項(xiàng):操作日志〔值班班長(zhǎng)日志、內(nèi)操日志〕過(guò)去五年來(lái)的PI記錄和事故發(fā)生前15天的DCS記錄開(kāi)車(chē)程序〔2005年3月23日的開(kāi)車(chē)〕移動(dòng)辦公室建筑選址變更管理〔MOC〕/設(shè)施布置平面圖證人證詞和法院文本培訓(xùn)記錄維修記錄MOC(變更管理)記錄危險(xiǎn)分析記錄HSE方針和程序重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)職工學(xué)習(xí)其它一般的現(xiàn)場(chǎng)文件 事故發(fā)生后，調(diào)查組認(rèn)為事故期間使用的開(kāi)車(chē)程序硬拷貝在嚴(yán)重?fù)p壞的衛(wèi)星控制室中。事故發(fā)生十天后，即4月2日，ISOM〔異構(gòu)化裝置〕發(fā)生事故當(dāng)天值班的白班值班班長(zhǎng)將上述程序遞交給了檢查組。實(shí)習(xí)操作工E已在上述程序上簽字，但是該實(shí)習(xí)操作工在所有作業(yè)期間并不在場(chǎng)，他是在白班值班班長(zhǎng)的指示下簽字的。 所檢查的文件清單參見(jiàn)附件12。附件13中我們將補(bǔ)充的證據(jù)按照時(shí)間順序編制成了表格。 在審查PI和HoneywellDCS記錄以及操作日志本的根底上，我們將導(dǎo)致事故發(fā)生的事件按照時(shí)間先后順序編制了一個(gè)表格〔見(jiàn)附件6〕。對(duì)夜班和白班的值班操作工以及班長(zhǎng)的面談都附有說(shuō)明。 另外，在審查了應(yīng)急響應(yīng)組〔ERT〕日志的根底上，我們編寫(xiě)了單獨(dú)的應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間先后事件表?！惨?jiàn)附件10〕。與第一位響應(yīng)者面談后我們對(duì)此做了補(bǔ)充，該響應(yīng)者給我們提供了有關(guān)事故地點(diǎn)的信息和二次火災(zāi)的情況。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)5.證據(jù)分析5.1 證據(jù)分析簡(jiǎn)介 為了調(diào)查2005年3月23日發(fā)生的一系列事件，BP調(diào)查組研究了所有收集到的數(shù)據(jù)并授權(quán)開(kāi)展了許多專(zhuān)業(yè)研究工作。此間，調(diào)查組還得到了專(zhuān)業(yè)參謀的大力支持。 分析主要包括以下領(lǐng)域:詳細(xì)檢查DCS儀表數(shù)據(jù)對(duì)工藝、烴類(lèi)排放和爆炸進(jìn)行模擬把開(kāi)車(chē)程序與規(guī)定的操作程序以及以前的裝置記錄做比照 該節(jié)描述了證據(jù)分析，從中期報(bào)告中的一些暫定情形開(kāi)始分析，然后是詳細(xì)的工藝模擬、爆炸模擬以及工藝平安管理體系的要素。 BP調(diào)查組把重點(diǎn)放在了所收集的實(shí)物證據(jù)和文字證據(jù)上，此外認(rèn)真考慮了使用證人的證詞。根據(jù)調(diào)查指南〔文件編號(hào)4，CCPS指導(dǎo)思想〕，不能完全依賴于個(gè)人的口頭證詞，除非能夠通過(guò)其它方式確證該證據(jù)的正確性，例如可以通過(guò)其它目擊者的證詞或?qū)嵨镒C據(jù)。為了解決首次口頭證詞的不一致性，調(diào)查組還進(jìn)行了跟蹤回訪和/或者是尋找其它補(bǔ)充證據(jù)。在早期目擊者面談可能要比后期的證詞可信度更高的情況下，我們就更看重前者。目擊證人可能已經(jīng)與其它人談?wù)摿嗽撌鹿驶蛘呤菍?duì)事件描述做了更改，這會(huì)影響他們的感受和以后的回憶。 以下先后順序代表了對(duì)所收集證據(jù)的重視程度:DCS/PI數(shù)據(jù)紙質(zhì)/電子文件多個(gè)證人的陳述〔如果一致〕目視檢查〔可能會(huì)受到應(yīng)急響應(yīng)的干擾〕工藝樣品分析〔可能會(huì)由于取樣延遲而發(fā)生變化〕工藝設(shè)備測(cè)試〔可能會(huì)由于事故而損壞或變化〕單個(gè)未經(jīng)證實(shí)的目擊證人陳述5.2失控－可能的情形 爆炸是由于排污罐和煙囪中排放烴類(lèi)蒸汽引發(fā)著火而造成的。當(dāng)由于壓力快速上升〔在13:13分超過(guò)了設(shè)定壓力〕而翻開(kāi)殘液分餾塔塔頂減壓閥〔RV－1001A/B/C〕時(shí)，這些烴類(lèi)被排放出來(lái)。發(fā)布中期報(bào)告時(shí)，我們假設(shè)了以下四條出現(xiàn)過(guò)壓的可能原因:與塔中高液位相關(guān)的過(guò)量熱能導(dǎo)致了烴類(lèi)蒸汽壓力高溫下由于有水所以產(chǎn)生了蒸汽氣密試驗(yàn)時(shí)留下了非冷凝物〔氮?dú)狻逞b置進(jìn)料方式不當(dāng)或者進(jìn)料中有“異物〞上述各條原因多項(xiàng)選擇項(xiàng)還有另外一種可能是：烴類(lèi)蒸汽是通過(guò)污水系統(tǒng)擴(kuò)散開(kāi)的，并成為第一著火源，而這種可能性在中期報(bào)告期間不能被排除。F-20有一個(gè)排放口和污水系統(tǒng)連通在一起，所以液體烴類(lèi)很可能經(jīng)過(guò)油水別離重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)器然后進(jìn)入旱季集水坑，再進(jìn)入移動(dòng)辦公室附近的雨水排污管?？紤]了其它情形的可能性后，調(diào)查組分析了上述每個(gè)可能的能量源，以確認(rèn)或排除每種情形。對(duì)此我們委托了一家第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)可能的情形進(jìn)行評(píng)估〔見(jiàn)附件14〕。下面我們就詳細(xì)的分析展開(kāi)討論:(a)蒸汽壓力/液體夾帶 隨著調(diào)查組對(duì)事故情況了解的深入，這種情形發(fā)生了改變。原來(lái)假設(shè)殘液分餾塔中出現(xiàn)高壓可能是由于塔中物料高溫而產(chǎn)生的蒸汽壓力所造成的。壓力開(kāi)始快速上升前，塔底溫度穩(wěn)定在302?F〔比開(kāi)車(chē)程序中規(guī)定的溫度高27?F〕。分餾塔中的高液位和溫度只有126?F，相對(duì)冷的進(jìn)料可能使塔底的高溫被上面溫度較低的烴類(lèi)所掩蓋。 隨著調(diào)查組對(duì)事故情形的深入了解，這種情形變?yōu)檎羝麎毫退敼芫€中出現(xiàn)液柱壓力共同造成的。〔請(qǐng)注意壓力變送器位于塔頂冷凝器入口，在塔頂下方150英尺處〕。對(duì)分餾塔進(jìn)行動(dòng)態(tài)工藝模擬，結(jié)果說(shuō)明較晚開(kāi)始重殘液外流加劇了事故的發(fā)生。塔釜液和送入塔內(nèi)的進(jìn)料之間所進(jìn)行的快速熱交換造成了浸在液體中的分餾塔塔進(jìn)料入口周?chē)a(chǎn)生了蒸汽。當(dāng)翻開(kāi)8英寸排氣閥來(lái)降低分餾塔壓力時(shí)，再沸器加熱爐出口以及塔底的高溫引發(fā)了巨大的蒸發(fā)。進(jìn)料蒸汽和塔底蒸汽混合在一起最后導(dǎo)致了液體夾帶進(jìn)入塔頂管線。烴類(lèi)蒸汽壓力與夾帶進(jìn)入塔頂管網(wǎng)系統(tǒng)的液體靜壓共同導(dǎo)致了塔頂冷凝器入口和減壓閥出現(xiàn)高壓〔參見(jiàn)5.3節(jié)和附件15〕。(b)蒸汽生成 殘液分餾塔開(kāi)車(chē)期間有水出現(xiàn)可能造成了蒸汽釋放，隨著溫度上升，最終造成壓力快速上升。2005年2月對(duì)分餾塔進(jìn)行了吹掃，以把裝置中的氣體去除出去，雖然在裝置重新開(kāi)車(chē)前在許多低點(diǎn)都把水進(jìn)行了放凈，但是我們還是假設(shè)裝置中可能存有一些冷凝水。本來(lái)期望起初流入儲(chǔ)罐的重殘液會(huì)帶走水分，但是當(dāng)時(shí)，直到大約13:00點(diǎn)才建立了重殘液外流進(jìn)入儲(chǔ)罐。 從分餾塔低點(diǎn)我們收集了進(jìn)入殘液分餾塔的進(jìn)料樣品，樣品顯示有痕量環(huán)丁砜，說(shuō)明ARU進(jìn)料中存在附件11〕。在提取代表性的工藝物料樣品前，從一個(gè)或兩個(gè)取樣點(diǎn)處有透明液體排出，但是不明確這種透明液體是水還是烴類(lèi)。 殘液分餾塔塔底的結(jié)構(gòu)顯示:當(dāng)再沸器循環(huán)投用時(shí)，水是不可能積聚在塔底的。與內(nèi)件設(shè)計(jì)圖紙相反，在殘液分餾塔底部有一個(gè)防渦器，而非立管。所出現(xiàn)的水是不會(huì)積聚在塔內(nèi)的，所以也不會(huì)在塔釜液循環(huán)中乳化，因而一旦重殘液外流流量建立后，就可以逐漸把水排出去。 有限的水量可以積聚在塔里的密封盤(pán)上，尤其是在上部進(jìn)料塔盤(pán)上，在那里會(huì)出現(xiàn)從雙通道塔盤(pán)到單通道塔盤(pán)的過(guò)渡。但是容量太小，缺乏以造成重大的影響。 精餾塔塔盤(pán)內(nèi)件沒(méi)有損壞說(shuō)明事故是逐漸發(fā)生的。如果有大量的水分出現(xiàn)，可能會(huì)突然轉(zhuǎn)化為蒸汽，從而有可能已造成塔盤(pán)變形，尤其在塔盤(pán)與塔壁相鄰或密封處。(c)氮?dú)?以前曾經(jīng)對(duì)殘液分餾塔用氮?dú)膺M(jìn)行過(guò)加壓試驗(yàn)以測(cè)試其氣密性，壓力約為22.5psig(磅/平方英寸〕。所以減壓后殘液分餾塔內(nèi)可能存有一些殘留氮?dú)?，并由于分餾塔的高液位而有可能已經(jīng)在塔頂回流系統(tǒng)中濃縮。由于提高了溫度來(lái)蒸餾塔頂蒸汽，所以假定氮?dú)獾某霈F(xiàn)可能會(huì)阻止蒸汽進(jìn)入塔頂冷凝器〔C－1101〕的低溫外表區(qū)，并防止冷凝從而提供回流。沒(méi)有冷凝能力，塔的壓力將會(huì)上升。出現(xiàn)任何氮?dú)舛紩?huì)產(chǎn)生分壓力，從而增加了塔的總壓力。 此外，還有一個(gè)天然氣接管與回流罐相通，名義上設(shè)定值為5psig(磅/平方英寸〕。此接管當(dāng)時(shí)沒(méi)有連接起來(lái)，并且在事故后發(fā)現(xiàn)被隔離起來(lái)了。如果在開(kāi)車(chē)期間是翻開(kāi)著的，在09:21分當(dāng)殘液分餾塔壓力從4psig(磅/平方英寸〕降到0時(shí)，那么當(dāng)壓力在隨后一個(gè)小時(shí)內(nèi)緩慢上升時(shí)，天然氣就有可能已被引入并影響到冷凝能力。 對(duì)分餾塔附件15〕。因?yàn)槿狈亓鞫宜敭a(chǎn)品不會(huì)被看作是問(wèn)題，所以排除了氮?dú)夂吞烊粴庖蛩?。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)(d)不適宜的進(jìn)料 我們假設(shè)殘液分餾塔所出現(xiàn)的高壓可能是由于往裝置中參加了非常輕的烴類(lèi)原料、或者是進(jìn)料受到異物的污染。對(duì)進(jìn)料物料取樣，結(jié)果說(shuō)明殘液分餾塔附件11)。污水系統(tǒng) 許多跡象說(shuō)明事故期間烴類(lèi)液體被排入煉油廠的污水系統(tǒng)。在13:14分當(dāng)塔頂減壓閥翻開(kāi)后，在ISOM〔異構(gòu)化裝置〕西側(cè)的分水箱和旱季集水坑中發(fā)生了屢次烴類(lèi)高液位報(bào)警。通過(guò)污水系統(tǒng)和腐蝕的管道連接將烴類(lèi)分布于附近區(qū)域，我們假定這種做法有可能造成了移動(dòng)辦公室附近出現(xiàn)易燃蒸汽。 由于BP調(diào)查組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)受到限制，所以無(wú)法從污水系統(tǒng)中取樣、或者在其擾動(dòng)前記錄事故后的狀況。 物料平衡和動(dòng)態(tài)模擬證實(shí)確實(shí)有大量物料進(jìn)入下水道，所以有可能造成了二次火災(zāi)。情形結(jié)論 我們聘請(qǐng)了第三方專(zhuān)家對(duì)工藝和爆炸進(jìn)行模擬。結(jié)合工藝樣品分析結(jié)果和容器內(nèi)部檢查情況，通過(guò)這些模擬試驗(yàn)我們可以確定確實(shí)發(fā)生了哪些情形。 調(diào)查組已經(jīng)確定“蒸汽壓力/液體夾帶〞情形〔(a)〕是最有可能造成事故的情形，可能通過(guò)有限數(shù)量的氮?dú)夂退觿×松鲜銮樾巍?.3 工藝模擬 通過(guò)使用殘液分餾塔動(dòng)態(tài)模型和流經(jīng)殘液分餾塔減壓閥的流量〔由PackerEngineering公司計(jì)算〔見(jiàn)附件16〕〕，對(duì)造成事故的DCS/PI工藝數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析〔由工藝系統(tǒng)公司實(shí)施〔參見(jiàn)附件15〕〕。雖然PackerEngineering公司也估計(jì)出了進(jìn)入排污管的烴類(lèi)流量和煙囪的排放量，但是動(dòng)態(tài)模擬僅限于殘液分餾塔塔。上述工作中有以下發(fā)現(xiàn):殘液分餾塔中的液體存量 在DCS數(shù)據(jù)根底上，通過(guò)把分餾塔流量計(jì)在開(kāi)車(chē)期間放入和拿出分餾塔塔，我們進(jìn)行了物料平衡，結(jié)果顯示容器實(shí)質(zhì)上填充過(guò)滿。夜班期間，剛開(kāi)始塔就填充過(guò)滿，超過(guò)了塔底液位范圍的100％。09:52分當(dāng)重新二次開(kāi)車(chē)時(shí)，進(jìn)料速度提到大約20MBPD，并以該速度保持了幾乎四個(gè)小時(shí)。直到13:00塔釜液才有輸出〔可能是由于斷流閥關(guān)閉的緣故〕。總結(jié)塔內(nèi)液體積聚情況〔參見(jiàn)圖5－1下方〕說(shuō)明計(jì)算液位最高到達(dá)了塔盤(pán)13。這樣就造成塔內(nèi)沒(méi)有任何蒸發(fā)和膨脹的裕量，因?yàn)樗?nèi)物料在塔底發(fā)生局部蒸發(fā)。上述情況在下節(jié)的動(dòng)態(tài)模擬中會(huì)詳細(xì)討論。清空分餾塔后估算出的液位得到了確認(rèn)。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)時(shí)間〔2005年3月23日〕容器高度〔從切線來(lái)的FT〕時(shí)間〔2005年3月23日〕容器高度〔從切線來(lái)的FT〕塔盤(pán)33溫度指示器位置進(jìn)料位置〔塔盤(pán)31〕置塔盤(pán)13溫度指示器位置塔盤(pán)27溫度指示器位置置E–1101估計(jì)液位高度和時(shí)間〔小時(shí)〕說(shuō)明:不包括進(jìn)料以及分餾塔塔底蒸發(fā)所造成的影響。圖5－SEQ圖5－\*ARABIC1圖殘液分餾塔的估計(jì)液位高度和時(shí)間 塔內(nèi)有溫度指示器〔TIs〕，正好位于塔盤(pán)13、27、33、48以及塔盤(pán)59下方〔在降液管上〕，內(nèi)操能看見(jiàn)指示器上的讀數(shù)，且在DCS上有記錄。這些溫度指示器進(jìn)一步確認(rèn)了開(kāi)車(chē)期間，從9:52分到13:13壓力迅速上升之間塔內(nèi)液體嚴(yán)重滿溢。進(jìn)入塔內(nèi)〔T－5005〕的進(jìn)料溫度逐漸從10:00點(diǎn)的80?F上升到13:00點(diǎn)的126?F。如果把進(jìn)料溫度〔紅線〕與那些塔內(nèi)溫度指示器相比較，那么會(huì)發(fā)現(xiàn)溫度交叉點(diǎn)〔或岔開(kāi)〕指示一定時(shí)間塔的液位，如圖5－2所示。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)說(shuō)明；系統(tǒng)壓力是在塔頂冷凝器如可測(cè)定的。系統(tǒng)壓力13＃塔盤(pán)溫度27＃塔盤(pán)溫度33＃塔盤(pán)溫度進(jìn)料溫度系統(tǒng)壓力進(jìn)料溫度說(shuō)明；系統(tǒng)壓力是在塔頂冷凝器如可測(cè)定的。系統(tǒng)壓力13＃塔盤(pán)溫度27＃塔盤(pán)溫度33＃塔盤(pán)溫度進(jìn)料溫度系統(tǒng)壓力進(jìn)料溫度溫度壓力C點(diǎn)B點(diǎn)A點(diǎn)圖5－SEQ圖5－\*ARABIC2:殘液分餾塔塔溫度隨著液位上升而增高 進(jìn)料塔盤(pán)位置在31塔盤(pán)〔塔盤(pán)1是最上面的塔盤(pán)〕。 在A點(diǎn)〔大約11:30分左右〕33＃塔盤(pán)的溫度和進(jìn)料溫度開(kāi)始岔開(kāi)。之后，33＃塔盤(pán)的溫度保持恒定，而進(jìn)料入口溫度繼續(xù)上升。這說(shuō)明塔內(nèi)液位已經(jīng)到達(dá)此處并開(kāi)始超高33＃塔盤(pán)。 在B點(diǎn)〔大約12:00左右〕27＃塔盤(pán)的溫度開(kāi)始上升，并接近進(jìn)料溫度。這說(shuō)明塔內(nèi)液位此時(shí)正接近27＃塔盤(pán)。 在C點(diǎn)〔大約12:45分左右〕13＃塔盤(pán)的溫度開(kāi)始上升并接近進(jìn)料溫度。這說(shuō)明此時(shí)液位接近13＃塔盤(pán)。 溫度在上述時(shí)間的交叉點(diǎn)可以通過(guò)塔內(nèi)剩余的容積清楚地預(yù)測(cè)出來(lái)，上述剩余容積說(shuō)明在大約12:45分塔內(nèi)液體積聚到達(dá)了13＃塔盤(pán)。大約13:00點(diǎn)，重的殘液塔釜液流量被翻開(kāi)，因而此時(shí)塔內(nèi)開(kāi)始有流出流量－所以此時(shí)可以期望塔內(nèi)液位開(kāi)始下降。但是，如前所述，這種簡(jiǎn)單的分析使得塔底沒(méi)有蒸發(fā)和膨脹的裕量。而這一點(diǎn)是很重要的因素，在動(dòng)態(tài)模擬報(bào)告中做了詳細(xì)討論。從10:00點(diǎn)到事故期間，從加熱的再沸器處有穩(wěn)定的熱輸入，而這很可能導(dǎo)致了塔底蒸發(fā)。 當(dāng)重殘液外流翻開(kāi)后，在不到十分鐘的時(shí)間內(nèi)進(jìn)料溫度迅速?gòu)?26?F上升到260?F。31＃進(jìn)料塔盤(pán)處不正常的熱量導(dǎo)致了液體迅速開(kāi)始蒸發(fā)，而它又造成了進(jìn)料塔盤(pán)以上的液位開(kāi)始向塔頂上升并進(jìn)入塔頂管線。在進(jìn)料塔盤(pán)壓力下〔包括塔盤(pán)上的液體壓頭〕，在大約255?F時(shí)進(jìn)料可能就已經(jīng)開(kāi)始蒸發(fā)了。往殘液分餾塔中裝料 對(duì)裝料流量計(jì)〔F-5000〕特性分析說(shuō)明裝置的進(jìn)料速度根據(jù)分餾塔靜壓的不同而變化。進(jìn)料泵是一種帶典型流量和壓頭曲線的離心泵。直到13:01分進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥〔FCV－5000〕一直為手動(dòng)模式，由于泵的反壓力上升，所以入口流量下降了。參見(jiàn)圖5－3。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)說(shuō)明：系統(tǒng)壓力是在塔頂冷凝器如可測(cè)量的。0%關(guān)閉100%全開(kāi)系統(tǒng)壓力分流器進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥閥位殘液分流器加料速度分流器進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥系統(tǒng)壓力A點(diǎn)進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥減壓閥的升程分流器加料速度說(shuō)明：系統(tǒng)壓力是在塔頂冷凝器如可測(cè)量的。0%關(guān)閉100%全開(kāi)系統(tǒng)壓力分流器進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥閥位殘液分流器加料速度分流器進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥系統(tǒng)壓力A點(diǎn)進(jìn)料流量調(diào)節(jié)閥減壓閥的升程分流器加料速度系統(tǒng)壓力加料速度圖5－SEQ圖5－\*ARABIC3:隨著分餾塔壓力升高進(jìn)料流速開(kāi)始下降 上述數(shù)據(jù)說(shuō)明進(jìn)料入口速度通常會(huì)對(duì)反壓力作出響應(yīng)。由于塔的壓力開(kāi)始建立〔因?yàn)樗患拥倪^(guò)滿〕，因此進(jìn)料入口速度開(kāi)始逐漸下降。由于塔被手動(dòng)減壓〔A點(diǎn)〕，因此進(jìn)料速度開(kāi)始上升。 在13:01分，進(jìn)料調(diào)節(jié)閥〔FCV－5000〕投自動(dòng)模式，事故期間進(jìn)料緩沖罐的壓力上升，但是，即便把這點(diǎn)考慮進(jìn)去，仍然可以很明顯的看出，進(jìn)料泵仍未出現(xiàn)在減壓閥處所見(jiàn)到的壓力迅速上升現(xiàn)象，原因在于當(dāng)系統(tǒng)壓力事故期間迅速到達(dá)63psig(磅/平方英寸〕的峰值時(shí)，閥的輸出沒(méi)有多大變化。 塔的壓力變送器〔PT－5002〕和減壓閥都位于塔頂冷凝器的翅扇入口，大約在塔頂下150英尺。重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)壓力變送器尺寸單位為英尺壓力變送器尺寸單位為英尺圖5－SEQ圖5－\*ARABIC4:殘液分餾塔塔標(biāo)高 壓力變送器所顯示出的壓力高于塔的壓力〔可從進(jìn)料泵的壓力推斷〕的唯一一種情形是由于塔頂管線有靜壓頭－高達(dá)150英尺的液體。液體密度大約為lbs/cu英尺，因此此壓頭會(huì)形成42.4psig(磅/平方英寸〕的壓力。系統(tǒng)壓力迅速上升前，塔的壓力為21psig(磅/平方英寸〕。如果這兩個(gè)數(shù)字相加〔63.4psig〕，這就根本上與從PI數(shù)據(jù)上〔PT－5002〕 這說(shuō)明塔頂去冷凝器的24英寸蒸汽管線充滿了液體，該液體是由于進(jìn)料蒸發(fā)以及再沸器回液/塔釜液抬高了塔底液位而進(jìn)入塔頂管線的。對(duì)回流罐液體樣品進(jìn)行分析〔見(jiàn)附件11〕確證了原料曾經(jīng)被帶到塔頂。相對(duì)高的靜壓頭與21psig(磅/平方英寸〕的塔的靜態(tài)壓力很容易翻開(kāi)減壓閥〔同樣位于與翅扇類(lèi)似的高度〕。既然峰值壓力是由于高的靜態(tài)液體壓頭造成的，那么減壓閥就100％翻開(kāi)，重大事故調(diào)查報(bào)告第129頁(yè)共129頁(yè)從而把局部冷卻的液體大量排出去?！惨?jiàn)下節(jié)〕.殘液分餾塔的進(jìn)料成分 將裝置的進(jìn)料成分分析結(jié)果〔附件11〕與歷史數(shù)據(jù)比照，結(jié)果說(shuō)明事故當(dāng)日的進(jìn)料成分沒(méi)有什么大的異常。裝置進(jìn)料的相關(guān)泡點(diǎn)壓力預(yù)測(cè)參見(jiàn)以下列圖5－5與歷史數(shù)據(jù)所作的比較。事故時(shí)進(jìn)料的蒸汽壓力歷史進(jìn)料的蒸汽壓力泡點(diǎn)壓力溫度泡點(diǎn)壓力和溫度事故時(shí)進(jìn)料的蒸汽壓力歷史進(jìn)料的蒸汽壓力泡點(diǎn)壓力溫度泡點(diǎn)壓力和溫度圖5－SEQ圖5－\*ARABIC5：泡點(diǎn)壓力和溫度 上述蒸汽壓力計(jì)算確證了歷史進(jìn)料分析和3月23日的分析十分相似。 當(dāng)塔的減壓閥翻開(kāi)時(shí)〔13:14－13:20〕塔頂溫度〔TI－5506〕大約為90?F，后來(lái)升到180?F。大氣壓下泡點(diǎn)溫度大約為170?F，說(shuō)明減壓期的很大一局部時(shí)間所釋放的液體都是局部冷卻的液體〔無(wú)閃蒸〕。當(dāng)泡點(diǎn)壓力超過(guò)大氣壓時(shí)〔說(shuō)明排污系統(tǒng)可能已經(jīng)出現(xiàn)了有限的等焓閃蒸〕，在我們假定減壓閥關(guān)閉時(shí)存在很短的幾秒鐘時(shí)間。進(jìn)入分餾塔的熱輸入 進(jìn)入殘液分餾塔有三種熱輸入源:塔的再沸器〔火焰式〕進(jìn)料出料的預(yù)熱交換器來(lái)自火焰再沸器加熱器對(duì)流盤(pán)管的進(jìn)料預(yù)熱 殘液分餾塔再沸器是一個(gè)