中醫(yī)外科 男性不育癥

男性不育癥第十三章

第七節(jié)一概念30-1育齡夫婦同居一年以上，未采用任何避孕措施，女方正常，由于男子生殖器官的解剖和生理機(jī)能異常(包括精子質(zhì)量異常)等因素，而致女方不能受孕，或雖能受孕但不能懷胎、分娩者，稱為男性不育癥。不育的概念就是疾病診斷，是診斷的第一步；后面談到的“診斷”為病因和病情診斷。2一概念不育癥比人們想象中更為常見，工業(yè)化國家育齡夫婦不育癥的發(fā)病率已從20世紀(jì)60年代的7～8％上升到近年來的15～20％；我國不育癥的發(fā)病率約為10～12%。1/8(12.5%)夫婦在第一胎時(shí)遇到生育問題，1/6(16.7%)夫婦在第二胎時(shí)遇到生育問題。因?yàn)椴挥Y不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是由一種或多種疾病與因素作用于眾多環(huán)節(jié)后所導(dǎo)致的一種病癥。必須盡量查清病因，盡量有針對性地解決。30-23一概念不育的原因涉及到男女雙方，大約1/4是由于男女雙方的病因。這樣的關(guān)聯(lián)可能是同時(shí)發(fā)生的，也可能是因果關(guān)系(如由性傳播疾病引發(fā)的夫婦雙方病理學(xué)改變)(WHO)。因此，強(qiáng)調(diào)需要對夫婦雙方進(jìn)行仔細(xì)檢測，優(yōu)化女性的生育條件(如使用促性腺激素支持性治療)可以提高妊娠的可能性(WHO)。

30-347057例男性不育患者病因統(tǒng)計(jì)性功能障礙1.7％泌尿生殖道感染6.6％先天性畸形2.1％獲得性疾病2.6％精索靜脈曲張12.3％內(nèi)分泌紊亂0.6％免疫性因素3.1％其他異常3.0％特發(fā)性精液異常(OAT綜合征)75.1％或不明原因二病因30-45

912945例男性不育癥患者主要病因及比率*病因比率(%)特發(fā)性不育癥30.0(40.4)精索靜脈曲張14.8性腺功能低下10.1(11.7)睪丸腫瘤1.2睪丸下降不全8.4勃起功能障礙或射精障礙2.4精子自身抗體3.9全身和系統(tǒng)性疾病2.2梗阻2.2惡性疾病所致精子冷凍儲藏(泌尿生殖感染)

其他異常7.8(8.0)5.030%~40%男性不育患者找不到相關(guān)不育因素，稱特發(fā)性男性不育癥*30-56三診斷30-6男性不育癥的診斷內(nèi)容應(yīng)包括疾病診斷：原發(fā)性不育癥繼發(fā)性不育癥病理診斷：輕、中、重、極度少弱畸精子癥病理學(xué)檢查(穿刺活檢或顯微取精)病因診斷：如精索靜脈曲張性不育癥附屬性腺感染性不育癥

原發(fā)性生精功能障礙等7(一)疾病診斷原發(fā)性男性不育是指男性從未使女性受孕。

繼發(fā)性男性不育

是指曾使女性伴侶妊娠，與這個(gè)女性是否為他的目前配偶無關(guān)，也與最終的妊娠結(jié)局無關(guān)。

1130-78(二)病理診斷─────────────────────────────────────少精子癥弱精子癥畸形精子癥

(精子濃度×106/ml)(前向運(yùn)動(dòng)精子%)(精子正常形態(tài)率%)─────────────────────────────────────輕度≥10＜20(15)≥30(20)＜50(32)≥10(3)＜15(4)中度≥5＜10≥10＜30(20)≥5(2)＜10(3)嚴(yán)重≥1＜5≥1＜10≥1＜5(2)極度＜1＜1(死精子癥)＜1─────────────────────────────────────

()內(nèi)為五版標(biāo)準(zhǔn)精子活力參考下限

－－前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)的比例為32%；精子總活力(PR前向運(yùn)動(dòng)精子+NP非前向運(yùn)動(dòng)精子)為40%。

1230-89(三)病因診斷

病史1.疾病因素全身性疾病

腎衰肝硬化肝功不全鐮形細(xì)胞病糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病(不射精逆行射精)

最近6個(gè)月超過38.5℃的發(fā)熱瘧疾比感冒更具影響力外科手術(shù)史

尿道狹窄

尿道上裂尿道下裂

嬰兒尿道瓣膜;前列腺

膀胱頸

交感N切除;睪丸血管\輸精管道醫(yī)源性損傷(鞘膜積液腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)等)輸精管結(jié)扎術(shù)生殖道感染

性傳播疾病

前列腺精囊附睪的炎癥及結(jié)核睪丸損傷精索靜脈曲張

卵子瘟其他睪丸炎

睪丸外傷或扭轉(zhuǎn)睪丸癌何杰金氏病(淋巴瘤)

非何杰金氏病(淋巴肉瘤)及白血病及其相關(guān)治療如腫瘤化療免疫性因素30-9101.疾病因素內(nèi)分泌異常

丘腦疾病卡爾曼綜合征選擇性LH缺乏癥選擇性FSH缺乏癥先天性低促性腺激素綜合征垂體疾病垂體功能不足(垂體腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、肉芽腫性病變等)高泌乳素血癥內(nèi)源性或外源性激素異常雌激素增多(過度肥胖\肝功能不全\分泌雌激素腫瘤如腎上腺皮質(zhì)腫瘤、睪丸支持細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤)雄激素過多(口服激素\先天性腎上腺增生\腎上腺腫瘤\睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤)糖皮質(zhì)激素過多(庫欣綜合征\口服激素)-抑制LH分泌甲亢或甲減-改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值30-10(三)病因診斷

病史111.疾病因素先天性疾病

睪丸先天性異常隱睪染色體或基因異常(如克氏綜合征XX男性綜合征XYY綜合征男性Turner綜合征45,X0/46XY

Y染色體微缺失-AZFaAZFbAZFc缺失等)雄激素功能障礙(雄激素不敏感綜合征等)無睪丸癥唯支持細(xì)胞綜合征輸精管道先天性梗阻囊性纖維化(胰腺纖維囊性病)幾乎全伴雙輸精管缺如楊氏綜合征(三聯(lián)征-慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和梗阻性無精子癥-腺體分泌濃縮物質(zhì)阻塞附睪管)特發(fā)性附睪梗阻(1/3CF基因突變可能與囊性纖維化有關(guān))

成人多囊腎疾病(體內(nèi)臟器多發(fā)性囊腫,當(dāng)附睪或精囊腺有梗阻性囊腫時(shí)可導(dǎo)致不育)30-11(三)病因診斷

病史12

2.理化因素

環(huán)境和/或職業(yè)因素?zé)岘h(huán)境(緊身衣/長時(shí)駕駛騎車/桑拿浴/熱水盆/超過38.5℃的發(fā)熱)各種射線(放射線/電磁輻射-電腦電視/微波爐/手機(jī))有毒化學(xué)品(農(nóng)藥/除銹劑/殺蟲劑/除草劑/二硫化碳/化肥/食品添加劑/食品著色劑/洗衣粉/洗滌靈/化妝品)有害金屬(鉛鎘錳汞砷)食物/藥物過度肥胖棉籽油腫瘤化療藥激素類雄激素拮抗劑環(huán)孢類西咪替丁安體舒通尼立達(dá)唑(抗阿米巴)

秋水仙堿(治療痛風(fēng)等)

雷公藤抗生素如呋喃坦丁呋喃妥英慶大霉素美滿霉素柳氮磺胺吡啶

藥物成癮毒品酗酒吸煙30-12(三)病因診斷

病史133.性交與射精功能每月平均性交次數(shù)不足(<

3次/月)或過頻

性交時(shí)使用潤滑劑勃起不足陽痿(無法插入)

射精不足早泄(插入之前一觸即泄)

不射精逆行射精4.精神心理因素懷孕前強(qiáng)烈焦慮受孕后強(qiáng)烈焦慮30-13(三)病因診斷

病史141．全身體格檢查體型脂肪肌肉身高體重血壓軀干肢體比例男性二性征有無男性乳房發(fā)育2.生殖器檢查(1)陰莖尿道口(2)睪丸附睪位置大小形狀質(zhì)地彈性缺如

硬結(jié)腫塊壓痛與陰囊有無粘連有無膿腫或瘺管有無鞘膜積液或疝(3)精索有無靜脈曲張腫瘤(4)輸精管有無增粗觸痛結(jié)節(jié)缺如30-14(三)病因診斷

體格檢查15測量睪丸的大小,對男子生育能力的估計(jì)具有重要意義,可用睪丸容積測定器檢測,正常范圍是12～30ml。小于11ml睪丸功能不佳質(zhì)軟的睪丸通常伴有精子發(fā)生下降軟小的睪丸常提示予后不良30-15

睪丸測量器(三)病因診斷

體格檢查163.前列腺及精囊檢查(1)直腸指診注意前列腺的大小形態(tài)質(zhì)地彈性活動(dòng)度中央溝情況表面是否光滑有無結(jié)節(jié)或壓痛等精囊是否可觸及有無壓痛腫硬結(jié)節(jié)或腫塊(2)前列腺按摩

取液收集在載玻片上加蓋玻片后立即鏡檢如作培養(yǎng)應(yīng)于按摩前用生理鹽水棉球拭凈尿道口用無菌試管收集30-16(三)病因診斷

體格檢查17WHO人類精液分析實(shí)驗(yàn)室技術(shù)手冊(第五版)參數(shù)參考低值精液體積（ml）1.5（1.4-1.7）四版為2.0或更多(2-7)

精子總數(shù)（106/次）39（33-46）四版為≥40/一次射精精子密度（106/ml）15（12-16）四版為≥20

總活力（PR+NP非運(yùn)動(dòng)活躍型，%）40（38-42）前向運(yùn)動(dòng)（PR運(yùn)動(dòng)活躍型，%）32（31-34）四版為50%或更多具有前向運(yùn)動(dòng)

(a/b級)或25%或更多具有快速前向運(yùn)動(dòng)(a級)

存活率（存活的精子，%）染色法

58（55-63）四版為60或更多存活

精子形態(tài)（正常形態(tài)，%）染色法

4（3.0-4.0）四版為15或更多系正常形態(tài)其他公認(rèn)參考值注:PR前向運(yùn)動(dòng)精子+NP非前向運(yùn)動(dòng)精子pH≥7.2過氧化物酶陽性白細(xì)胞（106/ml）＜1.0MAR試驗(yàn)（混合凝集試驗(yàn)，%）＜50免疫珠試驗(yàn)（被包裹的活動(dòng)精子，%）＜50精漿鋅（μmol/次）≥2.4精漿果糖（μmol/次）≥13精漿中性葡萄糖苷酶（μmol/次）≥2030-17(三)病因診斷

精液檢查18尿液檢查射精后尿離心檢測內(nèi)分泌檢查性激素檢測甲狀腺素超聲檢查陰囊超聲經(jīng)直腸超聲支原體、衣原體檢測遺傳學(xué)檢查染色體分析(核型分析Y染色體)精子功能測定精子-宮頸黏液試驗(yàn)精液細(xì)胞學(xué)診斷性睪丸/附睪取精術(shù)病理學(xué)檢查

30-18(三)病因診斷

特殊檢查19

病史/體檢性功能和/或射精功能────

異常/障礙────性交和/或射精功能障礙足夠↓正常精液抗體檢測──陽性抗體包被精子≥50％───────免疫性因素<50%↓陰性┌─────正常───不明原因性不育精子參數(shù)5個(gè)──正常──精漿檢查6個(gè)──異常───單純精漿異?！惓Ｖ虏∫蜃萤ぉび?清楚──醫(yī)源性因素───────────醫(yī)源性病因│全身性疾病和/或環(huán)境因素──全身性因素│無先天性異常因素────────先天性因素│致獲得性睪丸因素───────繼發(fā)睪丸損傷│病精索靜脈曲張────────

精索靜脈曲張│因附屬性腺感染判斷標(biāo)準(zhǔn)──附屬性腺感染↓素T低+FSH不升高和/或PRL升高─內(nèi)分泌因素精子───存在/有─────①密度異常────特發(fā)性少精子癥或│意義-區(qū)分隱匿和無精避免創(chuàng)傷性的手術(shù)取精←特發(fā)性隱匿精子癥↓未發(fā)現(xiàn)②活力異常──────

特發(fā)性弱精子癥無精子癥③形態(tài)異常────特發(fā)性畸形精子癥病因診斷流程表30-192030-19病史體檢精液檢查┌──────────┴───────────┐睪丸大小正常睪丸變小┌──────┴──────┐┌─────┴──────┐PH酸性/精液量少PH/精液量正常FSH升高或正常FSH、LH低┌──┴──┐││↓輸精管輸精管α-糖苷酶染色體檢查IHH缺乏存在┌───┴───┐AZF↓│下降正常│CAVD

直腸B超│

│┌───┴───┐先天性│

│

│

染色體異常│輸精管││診斷性┌────┴────┐精囊缺如射精管│睪丸活檢AZFab(-)AZFc(-)AZF(+)梗阻改變│││↓↓│診斷性

EDO

梗阻性無精癥│睪丸活檢射精管梗阻

附睪或以下┌───┴────┐│↓││

梗阻性無精癥↓↓

附睪或以上非梗阻性無精子癥

無精子癥診斷流程21明代岳甫嘉的《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》是一部記述男女不育不孕的醫(yī)學(xué)專著。該書上卷“男科”為論治男性不育的專篇。認(rèn)為“生子專責(zé)在腎”，腎藏功能失調(diào)是不育的基本因素；而七情、六淫、痰滯等病因可通過導(dǎo)致腎藏功能失調(diào)而發(fā)病。因此論治時(shí)重視審因求本，先治他經(jīng)之疾，除去病源，繼之以補(bǔ)腎。反對不審因辨證而妄用補(bǔ)腎之劑。腎為先天之本，靠后天脾胃運(yùn)化精微不斷充養(yǎng)。因此在調(diào)補(bǔ)肝腎陰陽時(shí)，宜兼養(yǎng)脾胃。30-20四中醫(yī)病因病機(jī)22中醫(yī)對男性生殖生理的認(rèn)識

┌───────腎陽(天癸)

──┐↓↓↑∣脾胃(氣血)←─→腎陰(腎精)

──┤

(后天之精)

(先天之精)

∣∣↓∣←──肝(氣血)↓∣

精室(精漿)↓

腎子(精子)───→陰陽合(精卵)

精竅↓

受孕生子30-2123中醫(yī)對不育癥的病因病機(jī)認(rèn)識

脾胃虛弱腎陽不足↓↓↑

氣血不足──→腎精虧損∣∣←─肝郁(氣郁)

痰瘀(濁精)↓濕熱(熱毒)

精室(精漿)↓

腎子(精子)─────→無子

精竅30-2224五中醫(yī)辯證施治

1.腎陽虛衰證：腰酸腿軟疲乏無力小便清顏色長量多-夜間尿量多(占全天尿量的比例>33%)

性欲減退陽痿早泄精液稀少成活率低活動(dòng)力弱或射精無力舌淡苔薄脈沉細(xì)或尺弱

溫補(bǔ)腎陽益腎填精羊睪丸湯(驗(yàn)方)合五子衍宗丸菟絲子五味子仙靈脾仙茅肉蓯蓉熟地山萸肉巴戟天覆盆子車前子

＋黃芪制首烏

黃精龜板

當(dāng)歸

陳皮

制首烏川楝子補(bǔ)骨脂青黛柴胡半夏蒲黃

-肝毒性30-2325五中醫(yī)辯證施治

2.腎陰不足證：頭暈耳鳴瘦弱乏力手足心熱遺精滑泄精液量少精子數(shù)少或精液粘稠不化舌紅少苔脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)

滋補(bǔ)腎陰益精養(yǎng)血左歸丸合五子衍宗丸生地山萸肉山藥懷牛膝龜板膠鹿角膠菟絲子五味子覆盆子車前子

＋黃精制首烏肉桂女貞子旱蓮草仙靈脾30-2426五中醫(yī)辯證施治

3.肝郁氣滯證：精神抑郁胸悶不舒噯氣泛酸不思飲食性欲低下陽痿不舉精液稀少活動(dòng)力弱或不能射精舌暗苔薄脈弦細(xì)

疏肝解郁溫腎益精柴胡疏肝散合五子衍宗丸柴胡川芎

芍藥枳殼香附陳皮(柴胡疏肝芍川芎，枳殼陳皮草香附)

菟絲子五味子覆盆子

車前子

＋仙